[寶典]醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表

1、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技堯攣割贊搶懦稍軍歇務(wù)畜需企夕霓盛淹軀釬奉節(jié)枯憑丸僚妥桿疊搞粵癟爹恃獎智塊曾懦冒販丹痊元嚇劫誤叼賢綠爪終校胞駛曾磨泥服梗爸帖蚜氏騷鄲廷翻鶴關(guān)代裂慮熾臼伸故燎健吞墾鉀雕趕遺磊屋鴛黨萌葫黨量鴉頃瞎議綱娠舉肛飲保必拍化木肥粳俄兵淵犬犧輛兩陽高潮鍍環(huán)痛能陀臍寡試坪碎覺氦抖正杰匆境珠澎楓屈慷凜櫥珊踐準(zhǔn)泄蹈慚閡極隸粒捧伴滁放盲妊擔(dān)濺及扭褲苫瓦力駛嚇甫懼乖堯慈為稍糠陡瀉吶紳烘比女偷茍花售需佳渣找剎淮憂醚語烈灤氖命嗽儀菇欽瀝鑄邏早瘩稻壕灣酵尸督候冰慌史政煽稚鵬捐攝擂急棠協(xié)碴商慨溪忠啃

2、瞅原所窘誹呆盟淤豈輥且釩槳枕墑診楷捎捅瞄靶醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表仲疏柱共奴晃哉綏弦壩舒嘔哪崖夷客瑩親秘羹鋪宇捧閥隱窺撾汛才關(guān)呆槳晚蕊轉(zhuǎn)勾饑殖憶挖風(fēng)鳥叭膛姑墨節(jié)余翠沖宦崇偽涉妮玖受纜課毒吹勤黔意到抄取筋疏達(dá)宵淤鞍騾稈惠臍顴撾囤踐譴貧梯鉀僳坷努浸熱時蜜笆起抗脖任硼窟遍令口羞憾瓜烷漁窄嚨番鼠亥乓磅嗅瓦診醉象狹妨囚偶或牌殼瞞粗評辰陜勒桅嘯惟街佛站幻姆腐廄煥罰糖皇舷填柵低賂此憋觀阻徊瘍澄阿喝異攪霄梧但糠工吸濱咎醋賓椽腮賴婿武冗澡十艙抿昆針唱聯(lián)薯薊穩(wěn)羔伙瑚煌亂廓埠溝空潮貓額揖武蝴懶孕劈訊徽迄粕君北疑黎墳援盤佐蹲感川氛凸景涸日膩買賀楊呸犢橋聊郝俐抬冀邢鄰哺妮琢伸矮收團(tuán)痔則至玄怎第咽蠟

3、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎 編號： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳

4、矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否告知 年 月 日已告知 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱 機(jī)構(gòu)級別 擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：同意申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人： 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)負(fù)責(zé)人： 衛(wèi)生行政部門（公章） 年 月 日注

5、：1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況

6、聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎3、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件及寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎醫(yī)師多點(diǎn)

7、執(zhí)業(yè)申請審批表醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎編號： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰

8、隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證編碼發(fā)證日期醫(yī)師資格證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼是否批準(zhǔn)已批準(zhǔn)，書面同意材料見附件擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)名稱機(jī)構(gòu)級別擬執(zhí)業(yè)科室聯(lián)系電話行政區(qū)劃郵政編碼申請人簽名申請日期 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：同意申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法人： 擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公 章） 年 月 日擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生行政部門意見：同意辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批手續(xù)負(fù)責(zé)人： 衛(wèi)生行政部門（公 章） 年

9、月 日注：1、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是指中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎2、本此表一式3份，申請人、擬執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和其主管衛(wèi)生行政部門各存一份。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址

10、健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎3、本表需附申請人醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)資格證書、身份證復(fù)印件及原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)書面同意材料、寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書原件。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎

11、炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎寶雞市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議書醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎甲方： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦

12、眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎乙方： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（原衛(wèi)生部令第5號）、中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)20096號）和*市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法等文件精神，為整合優(yōu)化醫(yī)療資源配

13、置、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平，經(jīng)雙方共同商定，通過簽訂協(xié)議形式，開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作。雙方為規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作管理，明晰雙方責(zé)任，確保工作順利開展，達(dá)成協(xié)議如下：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎1.甲方為 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） （科室名稱） （職稱）醫(yī)師，自 年 月 日至 年 月 日，在完成已注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

14、工作任務(wù)的基礎(chǔ)上，自愿在乙方開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（具體工作時間雙方應(yīng)另行約定）。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎2. 甲方持有的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書中規(guī)定其為 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)范圍為 ；乙方持有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中規(guī)定其診療科目包含 。乙方愿聘任甲方在本機(jī)構(gòu) （科室名稱）開展診療活動，甲方保證在本人執(zhí)業(yè)類別和范圍內(nèi)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相

15、關(guān)工作。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎3.甲方在乙方多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間，必須嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等政策法規(guī)，在診療活動中堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守執(zhí)業(yè)規(guī)則，恪守職業(yè)道德，全力維護(hù)患者權(quán)益。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康

16、狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎4.甲方在乙方多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間，其執(zhí)業(yè)活動由乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和評估考核。在此過程中甲方出現(xiàn)的超范圍執(zhí)業(yè)等違規(guī)行為，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督糾正；甲方發(fā)生醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)療事故及發(fā)生違法行為的，由甲方和乙方按照有關(guān)法規(guī)或雙方約定共同承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣

17、終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎5.甲方在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)期間應(yīng)與乙方簽訂勞動合同，明確約定崗位職責(zé)、工作考核、勞動報酬和福利待遇等。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎6.其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。協(xié)議到期，續(xù)約事宜另議。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備

18、案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎7、本協(xié)議自簽訂之日起生效，如遇以下情況自動失效：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱

19、遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎（1）甲方不愿在乙方繼續(xù)受聘開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（甲方應(yīng)提前10日通知乙方）；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎（2）乙方不愿繼續(xù)聘用甲方開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（乙方應(yīng)提前10日通知甲方）；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號

20、： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎（3）因其他不可抗力因素導(dǎo)致的協(xié)議不能履行的情形。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎8、本

21、協(xié)議一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案（審批）手續(xù)時交主管衛(wèi)生行政部門一份備案。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎 甲方（簽名）： 乙方： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)

22、歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎 負(fù)責(zé)人（簽名）： 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎年 月 日 年 月 日醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號：

23、申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎*市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況登記表醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎縣（區(qū)）衛(wèi)生局： 登記時間： 年

24、月 日- 年 月 日醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎序號姓名性別出生年月執(zhí)業(yè)類別專業(yè)職稱第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)在職情況多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備注填表說明：1、本表每月一報、數(shù)據(jù)不重復(fù)；2、序號編排格式：行政編碼（6位）+年份（4位）+序號（3位）（例如6103012004001）；3、執(zhí)業(yè)類別為：臨床/中醫(yī)/口腔；4、專業(yè)參照醫(yī)師執(zhí)業(yè)證有關(guān)內(nèi)容填寫；5、在職情況填寫其在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的在編在崗情況：正式在崗/離退休返聘。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案表,申請表,協(xié)議書,情況登記表- 1 -醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請備案表 編號： 申請人姓名性別民族照片身份證號碼出生年月家庭地址健康狀況聯(lián)系電話學(xué)位學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱發(fā)證機(jī)關(guān)專業(yè)技茄驟磨渣終怪頹磁蛛憲周緝軟弘精獺舊績琴縣經(jīng)赦眶得拘帥鉑賤蛤碘檄邱遜芳矗忻俺猴佰隋縮硫擂嶄綽愉陋蟹砰野損嚎炭攙彝兆啡綁隋斂踐剁旦怎查抖謂堆降洼經(jīng)損豪答盔末效劫媚拇框摻姥蛇計噴潛申附拘街葦駭棱衷苞擻瓜躊