醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容與落實(shí)

1、醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度管理核心制度執(zhí)行醫(yī)療核心制度執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義的現(xiàn)實(shí)意義核核 心心 制制 度度核核 心心 制制 度度：第二類(lèi)：指安全性、有效性確切，涉及一定第二類(lèi)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。 第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的第三類(lèi)：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定或者需要使用

2、稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。2 2、符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。紙張、字體、字號(hào)與格式。3 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。改。新版規(guī)范增加如下內(nèi)容新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: :1.1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄2.2.麻醉同意書(shū)麻醉同意書(shū)3

3、.3.輸血治療知情同意書(shū)輸血治療知情同意書(shū)4.4.病危通知書(shū)病危通知書(shū)新版規(guī)范有如下新規(guī)定：新版規(guī)范有如下新規(guī)定：1.1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范時(shí)、完整、規(guī)范2.2.門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)寫(xiě)3.3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任4.4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用采用2424小時(shí)制記錄小時(shí)制記錄5.5.門(mén)門(mén)( (急急) )診搶救記錄按照住院病歷搶救診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及

4、要求執(zhí)行記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行6.6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)1 1、2 2、3 3、5 5天改為天改為1 1、2 2、3 3天天 7.7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況8.8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況者的相關(guān)情況9.9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名 十五、十五、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項(xiàng)： 1、以病人為中心，充分

5、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán) 2、保護(hù)性醫(yī)療措施 3、保護(hù)患者隱私 4、溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通 6、對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患者 7、重要溝通一定要簽署知情同意書(shū)，并于病程記錄中摘要記錄 8、對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書(shū)，而且要規(guī)范書(shū)寫(xiě)十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度（一）轉(zhuǎn)科：凡因病情需要轉(zhuǎn)科的住院患者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)出科室憑會(huì)診單聯(lián)系好床位，

6、辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后才能轉(zhuǎn)科。1、轉(zhuǎn)入科室對(duì)轉(zhuǎn)科患者優(yōu)先安排好床位，及時(shí)轉(zhuǎn)科；2、如系危重癥患者，甚是轉(zhuǎn)科途中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，并與值班或經(jīng)管醫(yī)師做好床邊交接工作。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)及時(shí)診治或搶救，并按時(shí)完成接班記錄；3、轉(zhuǎn)出科室經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，完成轉(zhuǎn)科記錄；4、轉(zhuǎn)入患者應(yīng)按照轉(zhuǎn)入患者接收，及時(shí)開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停止轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑。（二）轉(zhuǎn)院：1、凡因本院技術(shù)或設(shè)備條件限制不能解決的凝難、危重病例，需轉(zhuǎn)至外院接受治療的患者，在病情允許轉(zhuǎn)送的前提下，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)高年主治醫(yī)師以上職稱(chēng)上級(jí)醫(yī)師和科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明或疾病診斷意見(jiàn)書(shū)，根據(jù)不同情況，到醫(yī)院相應(yīng)的管理部門(mén)辦理審核手續(xù)后方可轉(zhuǎn)院。2、病情危重病人的轉(zhuǎn)院應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科（班外時(shí)間報(bào)總值班）審批并備案；轉(zhuǎn)院必須掌握指征，生命體征不穩(wěn)定的不予轉(zhuǎn)院； 3、轉(zhuǎn)院的費(fèi)用結(jié)算及手續(xù)與出院相同。4、患者轉(zhuǎn)院時(shí)可按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印并帶走部分病歷資料，如住院記錄、輔助檢查、化驗(yàn)單、出院小結(jié)等；5、患者轉(zhuǎn)院時(shí)，如有需要，由轉(zhuǎn)出科室酌情派醫(yī)護(hù)人員隨救護(hù)車(chē)護(hù)送；6、因各種原因主