血液內(nèi)科疾病診療指南(新)

1、n 血液內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)第一節(jié) 缺鐵性貧血（ida） 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、小細(xì)胞低色素性貧血：mcv80fl，mch26pg，mchc0.31g/l2、血清鐵50ug/dl。3、骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞15%。4、血清鐵蛋白14ug/l。5、有明確的缺鐵病因，用鐵劑治療有效。符合上述15條中任2條以上者可診斷?！据o助檢查】1、血象(包括紅細(xì)胞指數(shù))及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2、血清鐵+轉(zhuǎn)鐵蛋白。3、血清鐵蛋白。4、骨髓涂片及鐵染色(必要時)。5、大便潛血、蟲卵。6、胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)。7、婦科檢查(月經(jīng)過多的患者)。8、肝、腎功能?！捐b別診斷】鐵粒幼細(xì)胞性貧血，慢性病性貧血，

2、海洋性貧血等【治療】1、去除或治療病因。2、鐵劑補(bǔ)充治療：元素鐵150200mg/天，靜脈補(bǔ)鐵等。3、療程：血象恢復(fù)正常后，血清蛋白3050ug/l時再停藥?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、治愈：hb恢復(fù)正常，mcv80fl，血清鐵及鐵蛋白，fep均恢復(fù)正常。貧血病因消除。2、有效：hb增高20g/l，其他指標(biāo)部分恢復(fù)。3、無效：四周治療hb較治療前無改變或反下降。第二節(jié) 巨幼細(xì)胞貧血【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、巨幼細(xì)胞貧血(1) 臨床表現(xiàn)：貧血、常伴有消化道癥狀及舌痛，舌色紅、表面光滑(牛肉舌)。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血：大細(xì)胞性貧血(mcv100fl)；中性粒細(xì)胞分葉過多，5葉者5%或6葉者1%;骨髓：紅系呈典型的

3、巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞10%，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型改變，中性粒細(xì)胞分葉過多，血小板生成障礙。2、葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空腸疾患或手術(shù)切除史。實(shí)驗(yàn)室檢查：除上述血象及骨髓象外，血清葉酸3ng/ml(6.81nmol/l)，紅細(xì)胞葉酸100ng/ml(227nmol/l)。3、維生素b12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：同上。素食或回腸疾患或胃手術(shù)切除史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清葉酸3.0ng/ml，紅細(xì)胞葉酸100ng/ml，維生素b12150pg/ml(111 pmol/l)?！据o助檢查】1、血象(包括紅細(xì)胞指數(shù))及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2、中性粒細(xì)胞分葉計(jì)數(shù)

4、。13、骨髓穿刺涂片檢查。4、生化檢查：血清葉酸及維生素b12水平;紅細(xì)胞葉酸水平;血清胃泌素測定可選(疑維生素b12缺乏時)5、胃腸道鋇餐或胃鏡檢查(必要時)?！捐b別診斷】溶血性貧血，紅白血病等相鑒別。【治療】1、去除病因。2、補(bǔ)充治療：原則上是缺什么補(bǔ)充什么。葉酸510mg每天3次口服;維生素b12：100ug每天1次肌肉注射?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、治愈臨床：貧血及消化道癥狀消失，舌質(zhì)恢復(fù)正常。血象及骨髓象恢復(fù)正常。血清葉酸3ng/ml，紅細(xì)胞葉酸100ng/ml，維生素b12150pg/ml。2、好轉(zhuǎn)臨床癥狀明顯改善。血紅蛋白增高30g/l，白細(xì)胞及血小板基本恢復(fù)正常。骨髓象恢復(fù)正常。3、無效

5、：經(jīng)上述補(bǔ)充治療68周后，臨床癥狀、血象及骨髓象無改變。第三節(jié) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(pnh) 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床表現(xiàn)符合pnh2、實(shí)驗(yàn)室檢查：具備溶血性貧血特點(diǎn)；ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血(或尿含鐵血黃素)中二項(xiàng)以上陽性；或同一項(xiàng)檢查二次以上陽性；或一次陽性，即使重復(fù)，仍為陽性，并有陰性對照。 流式細(xì)胞儀檢測：糖化磷酰肌醇(gpi)連接蛋白陰性細(xì)胞(cd59)10%(5%但10%者應(yīng)重復(fù)。3、能除外其他溶血者，同時有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作。凡有溶血性貧血、流式細(xì)胞儀檢測陽性者，可診斷為本病。無條件做流式細(xì)胞儀檢測者，依ham試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血、尿

6、rous試驗(yàn)等結(jié)果診斷如上述?！据o助檢查】1、有關(guān)溶血性貧血的檢查2、ham試驗(yàn)(酸化血清溶液血試驗(yàn))、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)(抗凝血4ml)3、尿潛血或尿rous(尿含鐵血黃素)試驗(yàn)(晨留尿10ml)4、若條件許可，直接檢測體內(nèi)cd59-細(xì)胞數(shù)量(骨髓肝素抗凝0.5ml或外周血 肝素抗凝3ml)【鑒別診斷】自身免疫性溶血性貧血、冷凝集素綜合癥等相鑒別【治療】1、腎上腺皮質(zhì)激素：用以控制和減輕血紅蛋白尿發(fā)作，強(qiáng)地松2030mg/天。2、抗氧化物質(zhì)：維生素e(阿魏酸鈉)3、貧血治療：促進(jìn)骨髓造血藥物(康力龍6-12mg/天)(g-csf 100-300mg/天 皮下注射， epo3000-1

7、0000u/天，皮下注射)適量補(bǔ)充造血原料(如補(bǔ)充鐵劑，劑量宜小)；酌情輸血，輸血本身有時可引起溶血，最好輸入經(jīng)生理鹽水洗滌的紅細(xì)胞。 注意并發(fā)癥處理：感染、血栓、膽石癥、腎功能衰竭；4、持續(xù)嚴(yán)重溶血發(fā)作者可短期試用：強(qiáng)的松40mg/d，瘤可寧2mg/d；或環(huán)磷酰胺200mg/d，或隔日。頻繁輸入洗滌的紅細(xì)胞。2【療效標(biāo)準(zhǔn)】考慮到pnh的個體差異較大，判斷療效只能在患者原有基礎(chǔ)上進(jìn)行；由于病情緩和，病情可有自然變化，因此，觀察期不應(yīng)少于一年，才能進(jìn)行前后比較，建議標(biāo)準(zhǔn)如下：1、近期痊愈：一年無血紅蛋白尿發(fā)作，不需輸血，血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞均恢復(fù)正常；2、近期緩解：一年無血紅蛋白尿，不需輸血，血紅蛋

8、白恢復(fù)正常；3、近期明顯進(jìn)步：病情分級中任何一種進(jìn)步2級，如血紅蛋白升2級，血紅蛋白尿發(fā)作減少2級；4、近期進(jìn)步：病情分級中任何一種進(jìn)步1級，或者其他客觀檢查有進(jìn)步；5、無效：無變化或有惡化。(觀察期達(dá)5年以上可除去近期二字；判斷治療效果時必須排除病情的自然波動)【注意事項(xiàng)】1、注意誘發(fā)血紅蛋白尿或使貧血加重的原因；2、診斷前多次復(fù)查上述診斷性試驗(yàn)；3、多次查網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)(特別是發(fā)作前后的比較)；尿含鐵血黃素及尿潛血(特別是晨第一次尿)；4、注意血清鐵蛋白、葉酸水平；5、有條件可作bfu-e、cfu-e、cfu-gm檢查及染色體檢查；6、注意出血、血栓栓塞、膽結(jié)石等并發(fā)癥；7、注意試驗(yàn)

9、誤差，及設(shè)陰性、陽性對照；8、注意與再生障礙性貧血、mds的鑒別及轉(zhuǎn)化。第四節(jié) 自身免疫溶血性貧血(aiha)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(aiha)(1) 臨床表現(xiàn)：原發(fā)性aiha多為女性，年齡不限；除溶血性貧血外，半數(shù)有脾腫大，1/3有黃疸及肝大。繼發(fā)性aiha常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查： 貧血程度不一，有時很嚴(yán)重，可并發(fā)急性溶血危象。血片上可見較多球形紅細(xì)胞(15%)及數(shù)量不等幼紅細(xì)胞。偶有紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。 骨髓呈增生象，粒紅比例倒置，以幼紅細(xì)胞增生為主。 再障危象時，網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，骨髓象增生低下。 廣譜抗人球蛋白直接試驗(yàn)，主要為c

10、3或igg型。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合溶血性貧血的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn) 直接coombs試驗(yàn)陽性 如廣譜coombs試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)符合，腎上腺皮質(zhì)激素或切脾有效，又能除外其他溶血性貧血，可考慮為coombs試驗(yàn)陰性的自身免疫性溶血性貧血。 需除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)或其他疾病(如cll，lymphoma)引起的繼發(fā)性自身免疫性溶血。 近四月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，直接coombs試驗(yàn)陽性。2、冷凝集素綜合征(1) 臨床表現(xiàn)：以中老年患者為多，寒冷環(huán)境有耳廓、鼻尖、手指發(fā)紺，但一經(jīng)加溫即消失。除貧血和黃疸外其他體征很少。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 慢性輕至中度貧血，周圍血中無紅細(xì)胞畸形及大小不一

11、，可有輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。 冷凝集素試驗(yàn)陽性，4效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000。在30白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。 抗直接人球蛋白試驗(yàn)陽性，幾乎均為c3型。(3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶貧患者冷凝集素陽性，效價(jià)較高結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他試驗(yàn)，可診斷為冷凝集素綜合征。3、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥(1) 臨床表現(xiàn)：多數(shù)受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫可高達(dá)40。c)，全身無力及腰背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時，偶有幾天者。(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 發(fā)作時貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，周圍血紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜鹼性點(diǎn)彩

12、細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn)； 反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時尿潛 3血陽性。 冷熱溶血試驗(yàn)(donath-landsteiner)陽性。 抗人球蛋白試驗(yàn)陽性大多為c3型。(3) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶貧患者冷熱溶血試驗(yàn)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，可診斷為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥?！据o助檢查】1、有關(guān)溶血性貧血的檢查2、外周血涂片，注意球形紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞3、抗人球蛋白試驗(yàn)(coombs直接試驗(yàn))4、用單價(jià)抗體測紅細(xì)胞膜附著的igg、a、m和c35、冷凝集素測定 正常1：646、必要時做冷熱溶血試驗(yàn)(l-d試驗(yàn))，若陽性應(yīng)做梅毒、病毒等有關(guān)檢查7、嗜異性凝集試驗(yàn)8、自身抗體測定【鑒別診斷】陣發(fā)性睡眠性血

13、紅蛋白尿，遺傳性球形紅細(xì)胞癥等相鑒別【治療】1、治療原發(fā)病：aiha繼發(fā)性病例遠(yuǎn)較原發(fā)性病例為多；2、腎上腺皮質(zhì)激素(強(qiáng)地松)：溫抗體型aiha治療首選；3、免疫抑制劑：溫抗體型aiha激素治療不滿意，或需依賴大劑量激素；或不適于切脾治療或切脾治療失敗者；一般多與小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用；4、脾切除：藥物治療效果不滿意，且反復(fù)發(fā)作者。5、輸血：因血清中高滴度的自身抗體，常發(fā)生配血困難及輸血后溶血加重，輸血必需審慎，予壓縮的洗滌紅細(xì)胞輸入為宜；6、其他治療： danazol(達(dá)那唑)：一般在激素治療無效，或在激素減量時聯(lián)合應(yīng)用；作用時間短暫，必要時可重復(fù)使用，其他藥物治療無效時可減用。 大劑量靜脈輸注

14、丙種球蛋白0.4g/kg/d*5d 血漿置換療法：其他各種治療無效，嚴(yán)重威脅生命者可使用； 環(huán)孢素a(cya)在其他藥物治療無效時可試用； 瘤可寧(cb1348)或環(huán)磷酰胺：可試用于冷凝集素綜合征?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血緩解：臨床癥狀消失。紅細(xì)胞、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)均正常。血清膽紅素正常?？谷饲虻鞍自囼?yàn)陰轉(zhuǎn)。部分緩解：臨床癥狀基本消失。血紅蛋白80g/l，網(wǎng)織紅細(xì)胞5%血清總膽紅素2mg/dl，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，或仍為陽性但效價(jià)較治療前明顯降低。無效：未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn)者。2、冷凝集素綜合征:痊愈：繼發(fā)于支原體肺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥者，原發(fā)病治愈后，冷凝集素綜合癥

15、亦治愈。此時癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接反應(yīng)c3陰性，冷凝集素效價(jià)正常(1：40)。完全緩解：原發(fā)性及繼發(fā)于目前尚不能治愈而能緩解的疾病者，原發(fā)病緩解，冷凝集素綜合癥亦緩解。癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接陰性，冷凝集素效價(jià)正常。顯效：癥狀基本消失，血紅蛋白未恢復(fù)正常，但較治療前上升20g/l，冷凝集素效價(jià)仍高于正常，但較治療前下降50%。進(jìn)步：有所好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效指標(biāo)。無效：臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)或加重。3、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿征:痊愈：繼發(fā)性急性病毒感染，梅毒者，于原發(fā)病治愈后，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可治愈。此時，無臨床表現(xiàn)，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)及冷熱溶血試驗(yàn)陰性。完全緩

16、解：原發(fā)性伴發(fā)疾病尚不能治愈而能緩解者，原發(fā)病緩解，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿亦緩解，無臨床表現(xiàn)，無貧血，冷熱溶血試驗(yàn)陰性。4顯效：臨床表現(xiàn)基本消失，血紅蛋白較治療前上升20g/l，冷熱溶血試驗(yàn)陰性或弱陽性。進(jìn)步：癥狀有所消失，血紅蛋白較治療前上升不足20g/l，冷熱溶血試驗(yàn)陽性。無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)或惡化。第五節(jié) 紅細(xì)胞酶缺陷疾病【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸；2、實(shí)驗(yàn)室檢查：有溶血性貧血指標(biāo)；符合g-6-pd或pk酶缺乏的試驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)?！据o助檢查】1、g-6-pd活性定性測定(預(yù)約)2、pk酶活性定性測定(預(yù)約)【鑒別診斷】自身免疫性溶血性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等【治療】1

17、、目前尚無特殊治療。g6pd發(fā)作時激素治療可能有一定療效。2、應(yīng)避免進(jìn)食蛋白或應(yīng)用奎寧等藥物。【療效標(biāo)準(zhǔn)】在判斷g-6-pd缺乏所致溶血性貧血的療效時，應(yīng)對照其自然病程，不可將疾病本身的緩解當(dāng)為治療有效。此病具有自限性。第六節(jié) 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hs)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床表現(xiàn)：貧血、黃疸、脾大、陽性家族史2、實(shí)驗(yàn)室檢查：具備溶血性貧血特點(diǎn)；血片中球形紅細(xì)胞10%；紅細(xì)胞滲透脆性增加；自溶試驗(yàn)陽性，加入葡萄糖atp后可糾正；膜蛋白電泳證實(shí)有膜骨架蛋白(特別是膜收縮蛋白、錨蛋白)缺少；凡有溶血性貧血、球形紅細(xì)胞增多、滲透脆性試驗(yàn)陽性或證實(shí)有膜骨架蛋白缺少者，可診斷本病。【輔助檢查】1、有關(guān)溶

18、血性貧血的檢查2、紅細(xì)胞形態(tài)3、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn):正常值：開始溶血0.240.48%;完全溶血0.410.48%3、紅細(xì)胞自溶試驗(yàn)【鑒別診斷】缺鐵性貧血，自身免疫性溶血性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等【治療】1、貧血明顯7歲可行脾切除，若發(fā)生溶血危象，應(yīng)酌情輸血，控制感染、出血，2、補(bǔ)充葉酸及多種維生素。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床緩解：貧血及溶血癥狀消失，hb120g/l(男)，hb110g/l(女)，reti3%。2、明顯進(jìn)步：貧血及溶血癥狀改善，hb70g/l，reti8%，不輸血。3、無效：臨床癥狀及血象未達(dá)到明顯進(jìn)步者。4、復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)臨床緩解或明顯進(jìn)步后，血象又復(fù)惡化者。第七節(jié) 再生障

19、礙性貧血【輔助檢查】1、血象(包括紅細(xì)胞指數(shù))及網(wǎng)織紅細(xì)胞。2、骨髓穿刺涂片及活檢病理檢查。3、肝、腎功能。4、必要時酸溶血試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、流式細(xì)胞儀測cd59(-)細(xì)胞，以除外陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(pnh)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】5(一) 輕型再生障礙性貧血1、臨床表現(xiàn)：發(fā)病慢，以貧血為主，感染及出血傾向較輕。2、實(shí)驗(yàn)室檢查:(1) 全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<20109/l。(2) 骨髓涂片及病理檢查示增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多。(3) 能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾患，如pnh、急性白血病、骨髓增生異常綜合征等。(二) 重型再生障礙性貧血1、臨床表

20、現(xiàn)：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或出血傾向。2、實(shí)驗(yàn)室檢查:(1) 血紅蛋白下降速度快。(2) 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對值<15109/l。(3) 中性粒細(xì)胞絕對值<0.5109/l。(4) 血小板<20109/l。(5) 骨髓增生呈重度減低。附：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1、臨床上僅有貧血癥狀，無出血傾向或感染。2、血象：血紅蛋白低于正常，而白細(xì)胞及血小板在正常范圍，紅細(xì)胞指數(shù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常。3、骨髓象：紅細(xì)胞系各階段明顯減少，甚或缺如；粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常，無病態(tài)造血表現(xiàn)。4、部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染(以病毒為主)、藥物病因?！捐b別診斷】陣

21、發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合癥，風(fēng)濕免疫性疾病，低增生性白血病等【治療】1、輕型再生障礙性貧血(1) 康力龍2mg每天3次口服，共36個月?；蜷L效復(fù)方睪丸酮(巧力寶)250 mg每周2次肌肉注射，共36個月。療效好時還可延長療程。(2) 抗胸腺(或淋巴細(xì)胞)球蛋白(atg、alg)510 mg/kg/天，i.v.5天為一療程。(詳見有關(guān)說明)?；蚩诜h(huán)孢素a510 mg/kg/d36個月，療效好，可延長療程。(3) 視血象情況及時對癥治療，包括小量多次輸血或成分輸血。(4) 監(jiān)測血清鐵蛋白及肝功能。2、重型再生障礙性貧血:(1) 抗胸腺(或淋巴細(xì)胞)球蛋白+csa，同上。(2) 對癥

22、治療。(3) 有條件時考慮異基因骨髓移植治療。3、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血:(1) 去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除術(shù)。(2) 強(qiáng)地松3040mg/天，口服。有效后逐漸減藥維持治療。(3) 對癥治療(輸血等)。(4) 免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺100mg/天或環(huán)孢菌a5-10mg/kg/天，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量)。(5) 必要時試脾切除術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、基本治愈：臨床癥狀消失，血象基本正常，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。2、緩解：臨床癥狀消失，血紅蛋白和白細(xì)胞基本正常，血小板數(shù)有一定增長，隨訪3個月病情穩(wěn)定。3、明顯進(jìn)步：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3個月內(nèi)可以不輸血，血紅蛋白較治療前增加>30g/l，并能維持3個

23、月以上者。4、無效：經(jīng)充分治療后，臨床癥狀及血象未達(dá)明顯進(jìn)步者第八節(jié) 骨髓增生異常綜合征(mds)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1) 骨髓至少2系呈病態(tài)造血或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)alp。(2) 外周血1系、2系或全血細(xì)胞減少，偶可血細(xì)胞增多，可見幼粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象。(3) 除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、巨幼貧等，及低增生性mds與再障的鑒別。診斷為mds后按骨髓中原始細(xì)胞(i型+ii型)的百分比的多少進(jìn)一步分為ra，ras，raeb，raeb-t及cmmol。但是慢性粒單核細(xì)胞白血病(cmmol)，是否列入mds尚有爭議。當(dāng)ra或raeb伴單核細(xì)胞增多(外周血

24、單核細(xì)胞1109/l)時可在診斷時分別注明。附1、病態(tài)造血表現(xiàn)：1、紅系：bm紅系過多(>60%)或過少(<5%)，或有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%，核呈多核或核破碎或核形異常、巨幼變、胞漿出現(xiàn)點(diǎn)彩或多嗜性。血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，巨大紅細(xì)胞或其他形態(tài)異常。2、粒系：bm中粒細(xì)胞顆粒過多，過少或無，核漿發(fā)育不平衡，中幼粒有雙核，分葉核。血象中有幼 6粒細(xì)胞或與bm相同的形態(tài)異常。3、巨核系：bm中出現(xiàn)淋巴樣小巨核，單園核小巨核，多園核巨核及大單核巨核，血象中出現(xiàn)巨大血小板。附2、fab分型標(biāo)準(zhǔn)難治性貧血(ra)：血象：貧血，偶有患者僅有白細(xì)胞和血小板減少而無貧血。紅細(xì)胞和白細(xì)胞有病態(tài)

25、造血現(xiàn)象，原始粒細(xì)胞無或<1%。骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生長有病態(tài)造血現(xiàn)象。粒系及巨核細(xì)胞系病態(tài)造血較少見。原始細(xì)胞<5%。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(ras)：骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)有核紅細(xì)胞總數(shù)的15%，其余同ra。難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多(raeb)：血象：2系或3系細(xì)胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞<5%。骨髓：增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。2系或3系有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始粒細(xì)胞(i+ii型)為5%20%。慢性粒、單核細(xì)胞白血病(cmmol)：血象：單核細(xì)胞絕對值1109/l。粒細(xì)胞亦增加并有顆粒減少或pelger huet異常，原始粒細(xì)胞<5%

26、。骨髓：同raeb，原始細(xì)胞5%20%。轉(zhuǎn)變中的raeb(raeb-t)：血象及骨髓似raeb但具有下列3種情況之一：(1) 血中原始細(xì)胞>5%(2) 骨髓中原始細(xì)胞20%30%(3) 幼細(xì)胞有auer小體?！据o助檢查】1、血象。2、骨髓象及活檢。3、色體：核型分析。4、骨髓核素顯象：(必要時)?！捐b別診斷】巨幼細(xì)胞性貧血，急性白血病等【治療】1、ra及ras型治療：刺激造血劑： 康力龍612mg/日，連用至少3個月以上 達(dá)那唑0.6/日，3個月以上皮質(zhì)激素：用于有出血傾向或并發(fā)免疫異常者： 強(qiáng)的松4060 mg/日，3個月以上 甲基強(qiáng)的松龍沖劑治療1g/日，連用3-4天后逐漸減量 促紅

27、細(xì)胞生成素(epo)：用于epo水平低下，中重度貧血。12萬u/日 g-csf和gm-csf：100ug300ug/日，適用于粒細(xì)胞減少合并感染誘導(dǎo)分化劑： 全反式維甲酸1040 mg/日，48周一療程 vtd3 0.2515ug/日,824周一療程 干擾素100150萬u/日，連用3個月2、raeb及raeb-t型治療：可先試用康力龍+全反式維甲酸。3個月無效者，試用其它藥物。(1) 誘導(dǎo)分化劑：用法同上(2) 對raeb用小劑量ara-c、三尖杉。對raeb-t小劑量ara-c，亦可用da、ha、he方案(3) 骨髓移植：適用于有hla配型一致的供者的年輕患者【療效標(biāo)準(zhǔn)】1、完全緩解：血紅

28、蛋白>120g/l，中粒>1.5109/l，plt>100109/l，bm中原粒<5%，病態(tài)造血消失，染色體畸變消失。2、部分緩解：網(wǎng)織紅細(xì)胞>1%和不輸血hb較療前增加>50%或/和中粒較療前增加>50%或/和血小板較療前增加>50%及bm中原粒明顯減少或至少不增加，臟器腫大縮小>50%。3、微效：符合以下條件3個或3個以上者：(1) hb較療前增加20g/l；(2) 中粒較療前增加1.0109/l；(3) 血小板較療前增加20109/l；(4) 輸血量減少50%以上；(5) bm中原始細(xì)胞無增加，(其中第5條為必備條件)4、穩(wěn)定：無變化

29、5、進(jìn)展：細(xì)胞減少加重，外周血原粒>50%，bm中原粒>30%及任何在fab分型范疇內(nèi)時進(jìn)展。第九節(jié) 急性白血病7【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、形態(tài)學(xué)分型(fab分型)(一) aml1、m1(粒細(xì)胞未分化型)：bm原始細(xì)胞i型及ii型占非紅系細(xì)胞(nec)的90%及以上。2、m2(粒細(xì)胞部分分化型)：bm原始細(xì)胞i型及ii型占nec的3079%，各階段單核細(xì)胞<20%，分化的粒細(xì)胞>10%。3、m3(顆粒增多的早幼粒細(xì)胞型)：bm中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，在nec中>30%。又分三種亞型：(1) 粗顆粒型(m3a);(2) 細(xì)顆粒型(m3b);(3) 變異型(m3v)

30、，bm形態(tài)近似m3a或m3b，但周圍血早幼粒細(xì)胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細(xì)胞仍呈典型的異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)。4、m4(粒-單細(xì)胞型)：有下列幾種情況。bm中nec的原始細(xì)胞>30%，原粒及以下各階段粒細(xì)胞占3079%，各階段單核細(xì)胞>20%和/或外周血原粒細(xì)胞>5109/l。另有m4變異型，稱m4e0，嗜酸粒細(xì)胞>nec的5%，且胞漿中同時出現(xiàn)嗜好鹼性顆粒，和/或伴不分噴泉暑酸性粒細(xì)胞。染色體畸形(ivt 16)。5、m5(單核細(xì)胞型)：又分為m5a(原始單核細(xì)胞型)及m5b。前者bm中原始細(xì)胞>80%，后者則>30%。6、

31、m6(紅白血病型)：bm原始細(xì)胞占nec的30%及以上，紅系細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的50%及以上。7、m7(巨核細(xì)胞型)：bm原始巨核細(xì)胞>30%。還需電鏡檢查血小板過氧化物酶陽性，或免疫學(xué)檢查血小板膜蛋白iib/iiia或因子viii相關(guān)抗原陽性。(二) all1、l1：胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則、核仁小而不清楚，少見或不見。2、l2：胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個。3、l3：胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁清楚，一個或多個。二、細(xì)胞化學(xué)染色(一) 過氧化物酶(pox)、蘇丹黑(sbb)染色&g

32、t;3%為陽性，aml陽性，all陰性。(二) 酯酶染色:1、萘酚醋酸酯酶(nae)，單核細(xì)胞強(qiáng)陽性，且被氟化鈉抑制；粒細(xì)胞陽性，不被氟化鈉抑制。萘酚as-d氯醋酶(nas-d-cae)，粒細(xì)胞陽性，m3的早幼粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，單核細(xì)胞陰性。酯酶雙重染色，原、早幼粒細(xì)胞呈藍(lán)色，原、幼單核細(xì)胞呈暗紅色。2、丁酸萘酚酯酶(nbe)，單核細(xì)胞強(qiáng)陽性，被氟化鈉抑。粒細(xì)胞陰性或弱陽性。(三) 糖原染色(pas反應(yīng)):幼紅細(xì)胞及原、幼淋巴細(xì)胞呈陽性，單核、巨核細(xì)胞呈弱陽性。(四) 酸性磷酸酶(acp)染色:t淋巴細(xì)胞及巨核細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，原、幼粒及單核細(xì)胞陽性。(五) 血小板過氧物酶染色:電鏡下巨核細(xì)胞核膜及

33、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)陽性。三、免疫學(xué)分型根據(jù)急性白血病細(xì)胞表面分化抗原的不同進(jìn)行分型。(一) all各亞型細(xì)胞表面主要陽性標(biāo)志1、裸型(null-all)hla-dr，其他cd大多數(shù)陰性。2、普通型(c-all)cd10、cd19。3、前b細(xì)胞型(pre-b-all)cd19、cd20、cd22、cyu。4、b細(xì)胞型(b-all)cd19、cd20、cd22、smig5、前t細(xì)胞型(pre-all)cd7、cd5、cd2。6、t細(xì)胞型(t-all)cd7、cd5、cd2、cd3、cd4、cd8。(二) aml各亞型細(xì)胞表面主要陽性村志m1 cd33、cd13、cd15。m2同m1。m3 cd33、cd13、

34、cd15，但hla-dr及cd34應(yīng)陰性。m4 cd33、cd13、cd15、cd14。8m5同m4。m6 cd33、cd13。此外，cd71(轉(zhuǎn)鐵蛋白受體)、血型糖蛋白a及紅細(xì)胞膜收縮蛋白也陽性。m7 cd41、cd42、cd61、vwf。四、細(xì)胞遺傳學(xué)克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率高，但除少數(shù)類型外，變異范圍甚大，僅下列幾種異常和分型有一定關(guān)系。(一) t(8；21) 見于1015%的aml，主要為m2。(二) t(15；17) 見于aml-m3。(三) inv/del(16)(q22 ) 見于5%的aml，主要見于m4e0。(四) t(9：22) 見于25%的成人all，基本上無免疫表型特異

35、性。五、并發(fā)癥診斷(一) 感染(二) 出血(三) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(cns-l)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(cns)的癥狀、體征。如顱壓增高的癥狀和體征、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、神智和/或精神異常、抽搐等。2、腰椎穿刺時顱壓>200mmh2o.3、腦脊液(csf)中有核細(xì)胞>0.01109/l.4、csf蛋白定性(潘氏試驗(yàn))陽性，定量>45mg/dl,或糖降低(<同時測定血糖值的一半)。5、csf找到白血病細(xì)胞(如當(dāng)時周圍血中有白血病細(xì)胞，而腰穿有明顯損傷者，應(yīng)復(fù)查后確定，以排除腰穿操作帶來的假像)。(四) 維甲酸綜合征在全反式維甲酸治療aml m3過程中，當(dāng)外周血白細(xì)胞明顯升

36、高的同時，出現(xiàn)高熱、呼吸困難、肺部浸潤征象、胸膜和/或心包積液等表現(xiàn)，且能除外肺部感染可診為維甲酸綜合征，并在停用全反式維甲酸及用腎上腺皮質(zhì)激素后逐漸好轉(zhuǎn)，部分病例加用化療后也能緩解?！据o助檢查】一、 化療前完成以下檢查1、血常規(guī)：包括hb、rbc、wbc+dc、ret、plt；2、尿常規(guī)、便常規(guī)(包括潛血)，血型(abo、rh)；3、mic分型4、血液生化：肝功、乙肝5項(xiàng)、抗hcv、腎功、電解質(zhì)、血糖、血尿酸。擬用左旋門冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原時間和活動度、纖維蛋白原。擬用蒽環(huán)類及三尖杉類藥物者，加查心肌酶譜。5、胸片、心電圖、腹部b型超聲。6、細(xì)菌學(xué)檢查：咽、鼻拭子培養(yǎng)；皮膚、

37、粘膜破潰炎癥處，應(yīng)做局部拭子培養(yǎng)；疑肛周感染者，行肛拭子培養(yǎng)；下呼吸道感染者做痰培養(yǎng)。高熱、寒戰(zhàn)原因未明者，應(yīng)邊疆血培養(yǎng)23次，且宜在使用抗菌素前抽取。7、aml-m3，或伴全身廣泛出血者，做dic全套檢查(3p試驗(yàn)、優(yōu)球蛋白溶解時間、fdp定量、纖維蛋白原半定量、pt+a、aptt、d二聚體等)。8、 all及aml-m4、m5行腰穿刺，檢測顱壓及腦脊液常規(guī)、生化及找幼稚細(xì)胞，同時鞘內(nèi)注藥。(見后)二、 化療中及化療間期的檢查。1、化療中血常規(guī)，包括plt，每周2次，wbc或plt明顯下降者，每1-2天1次。使用全反式維甲酸后白細(xì)胞明顯上升者也應(yīng)每1-2天查1次?；熼g期每周1次。2、尿常規(guī)

38、、便常規(guī)(包括潛血)，每12周1次?；熎陂g特別注意尿ph及尿酸結(jié)晶。3、肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿酸等至少每月1次，異常者及時復(fù)查。乙肝5項(xiàng)、抗hcv每4周1次。4、用蒽環(huán)類、三類杉酯鹼類、大劑量阿糖胞苷等，每療程前后均需查心電圖及心肌酶譜。95、用左旋門冬酰胺酶者，用藥前做皮試，皮試液濃度為10單位/0.1亳升。每療程前后查肝功能、pt+a、血糖、淀粉酶。6、aml患者完全緩解后行腰穿檢查及鞘內(nèi)注藥?！捐b別診斷】需排除巨幼細(xì)胞性貧血，類白血病反應(yīng)等疾病【治療】(一) 感染1、保持環(huán)境清潔。2、嚴(yán)格靜脈穿刺的無菌操作，操作人員行穿刺前必須認(rèn)真洗手。靜脈插管者應(yīng)予以精心護(hù)理。3、口腔護(hù)理，保

39、持口腔衛(wèi)生。口腔潰瘍者局部涂以潰瘍散，鵝口瘡者局部涂以2%龍膽紫及含服制霉素50萬單位，每日34次。4、保持大便通暢，原有肛周疾病(痔瘡、肛裂、肛瘺等)者宜每日行1：2000高錳酸鉀坐浴1次。5、嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏(0.5109/l)者，即使體溫正常，也宜予以一般廣譜抗生素。(二) 出血血小板<20109/l，或已有較多皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，或已有口、鼻粘膜出血者，應(yīng)及時輸注血小板，每周12次。給予腎上腺皮質(zhì)激素。(三) cns-l1、aml cr時鞘內(nèi)注射(it)mtx 7.5mg/m2/次，氟美松2mg/次，如顱壓及csf檢查正常，連續(xù)it用藥，每周2次，總共5次。有條件時可以ara-c 1

40、5mg/m2/次，和mtx交替應(yīng)用。注意ara-c的質(zhì)量必須符合it的要求。m4、m5預(yù)防用藥同all。2、all診斷后即it，藥物同aml，如顱壓及csf正常，待cr后2周內(nèi)再按aml方式連續(xù)it4次，此后8周1次，共2年。高危all宜行全顱放療，總量20gy。放療結(jié)束后仍以相同藥物it，每8周1次，共2年。（四）急性白血病的治療1.誘導(dǎo)緩解治療：急性非淋巴細(xì)胞白血?。ǚ莔3），da（3+7）方案或ha方案，m3患者維甲酸 +dna誘導(dǎo)。急性淋巴細(xì)胞白血病dvlp方案。2.鞏固治療：急性非淋巴細(xì)胞白血病 大劑量阿糖胞苷或是造血干細(xì)胞移植，m3患者以da和ma和ha鞏固三個療程。急性淋巴細(xì)胞白

41、血病，以大劑量mtx和大劑量ctx為主的化療鞏固。3.維持治療：急性非淋巴細(xì)胞白血病（非m3）多數(shù)不用鞏固。m3患者以維甲酸+亞砷酸+甲氨蝶呤+巰基嘌呤循環(huán)治療3-5年。急性淋巴細(xì)胞白血病以vcr+mtx+六巰基嘌呤為主的方法維持3年。4.對于高?；颊撸走x異基因造血干細(xì)胞移植?！警熜?biāo)準(zhǔn)】一、完全緩解(cr) ：骨髓 白血病細(xì)胞<5%，增生程度正常，各系比例基本正常。 血象 hb>100g/l，中性粒細(xì)胞數(shù)>1.5109/l,血小板>100109/l，分類中無白血病細(xì)胞。臨床無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚧窘咏?。二、部分緩解(pr)：骨髓中白血病細(xì)胞&

42、gt;5%，但<20%，或血象、臨床2項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)cr標(biāo)準(zhǔn)。三、未緩解(nr)：未達(dá)(pr)標(biāo)準(zhǔn)者。四、復(fù)發(fā)：有下列三者之一者為復(fù)發(fā)：1、骨髓白血病細(xì)胞>5%，但<20%，經(jīng)有效的抗白血病治療一個療程仍未達(dá)cr者。2、骨髓白血病細(xì)胞>20%。3、臨床出現(xiàn)髓外白血病浸潤(骨髓及血象仍正常)。五、持續(xù)完全緩解(ccr)：自達(dá)cr起，無白血病復(fù)發(fā)>35年。六、長期存活：確診白血病起，無病或帶病生存>5年。七、臨床治愈：停止化療后無病生存5年，或無病生存10年。第十節(jié) 慢性粒細(xì)胞白血病【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、慢性期：(1) 臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等

43、癥狀。(2) 血象：wbc>10 10109/l，分類以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞(原+早)10%，嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。(3) 骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主其中主要為中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<10%。(4) ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。(5) cfu-gm培養(yǎng)，集落及集簇較正常明顯增加。2、加速期：具有下列二項(xiàng)或以上，排除其他原因可考慮為本期：(1) 不明原因的發(fā)熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2) 脾臟進(jìn)行性腫大。(3) 非藥物所致血小板進(jìn)行性增高或下降。(4) 原粒細(xì)胞(

44、i+ii型)在血或骨髓中>10%，但<20%。(5) 外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。(6) 骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7) 出現(xiàn)ph以外的其他染色體異常。(8) 對常用的治療藥物無反應(yīng)。(9) cfu-gm增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性mf3、急變期：具有下列之一者可診斷為本期：(1) 骨髓中原始粒細(xì)胞(i+ii型)或原淋+幼淋>30%，或原單+幼單等在外周血或骨髓中>30%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒細(xì)胞>5%。(3) 有髓外原粒細(xì)胞浸潤。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，cfu-gm培養(yǎng)呈小簇生長或不生長?！据o助檢

45、查】1、血象2、骨髓象3、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色4、染色體5、bcr/abl融合基因檢測6、cfu-gm培養(yǎng)【鑒別診斷】急性白血病，類白血病反應(yīng)等【治療】1、化療 可用羥基脲(hu)、馬利蘭4-6周 hu 1-3g/d ，po,2-4周起效。wbc下降，脾臟回縮。2、干擾素 適應(yīng)于慢性期患者，inf 3-9mu，qd，或qod，皮下，療程>6個月，可與保療合用，或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用。3、骨髓移植 異基因骨髓移植：適用于45歲以下慢性期患者盡量爭取在療程第一年初診400mg qd，加速或是急變期 600mg或是800mg qd?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1、完全緩解：1) 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10109/l

46、，分類正常，無幼稚粒細(xì)胞(原、早、中、晚幼粒細(xì)胞)。2) 血小板計(jì)數(shù)正?；虿怀^450109/l。3) 臨床癥狀、體征消失(如脾大消失)。4) 骨髓正常2、部分緩解：1) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至治療前的50%以上，有至少<20109/l。2) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但仍存在幼稚粒細(xì)胞或/和脾大。 3無效，未達(dá)部分緩解者。4、細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)：1) 無細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，ph染色體持續(xù)在所有分裂相中存在。2) 微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，ph染色體占分裂相的35-95%。3) 部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，ph染色體占分裂相的5-34%。4) 完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，ph染色體細(xì)胞消失。注：目前尚難結(jié)合用標(biāo)準(zhǔn)4來判定療效。第十一節(jié)

47、 慢性淋巴細(xì)胞白血病(cll)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 臨床表現(xiàn)：(1)疲乏、消瘦、低熱，貧血或出血表現(xiàn)。(2)淋巴結(jié)和肝脾腫大。2) 實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 血象：wbc>10109/l，成熟淋巴細(xì)胞絕對值5109/l，淋巴細(xì)胞持續(xù)增高時間>3個月。(2) 骨髓象：增生明顯活躍及以上，成熟淋巴細(xì)胞40%，活檢淋巴細(xì)胞浸潤型或可分3種類型：結(jié)節(jié)型、間質(zhì)型、彌漫型。(3) 免疫分型：b-cll，smig弱陽性，單克隆輕鏈型：cd5、cd19、cd20陽性，cd10、cd22陰性。t-cll：cd2，cd3，cd8陽性，cd5陰性3) 應(yīng)除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細(xì)胞白血病。【輔助

48、檢查】1、血象112、骨髓象3、免疫分型4、血ig5、疑有溶血時作coombs試驗(yàn)6、淋巴結(jié)明顯腫大應(yīng)作活檢【鑒別診斷】排除毛細(xì)胞白血病，幼淋巴細(xì)胞白血病等【治療】(1) 臨床無明顯癥狀和體征，wbc<20109/l，長期穩(wěn)定，可僅觀察不予治療。(2) 瘤可寧2-8mg/d或30-60mg/m2，1-3天內(nèi)分次服用，每4周用1次。(3) 強(qiáng)地松2-8mg /d，對cll合并溶貧及血小板減少者有效。(4) ctx 50mg bid或tid，至wbc下降時減量維持。(5) fludarabin 25-30mg/m2/d，dl-5每4周一次，對cll有效率80%以上。(6) 聯(lián)合化療cvp：c

49、tx 600-1000mg,dl,vcr 2mg dl，強(qiáng)地松40-60mg/d,dl-5每4周一次。(7) 脾區(qū)放療或脾切除術(shù)適用于巨脾或/伴脾亢者?！警熜?biāo)準(zhǔn)】(1) 完全緩解：臨床癥狀消失，受累淋巴和肝脾回縮至正常，外周血wbc10109/l，淋巴細(xì)胞絕對值<4109/l，hb和plt正常。(2) 部分緩解：癥狀減輕，累及淋巴、肝脾區(qū)域數(shù)或/和腫大體積較療前減少50%以上且無新的累及區(qū)域出現(xiàn)。血wbc、淋巴細(xì)胞絕對值和骨髓中淋巴細(xì)胞比例降至療前50%以下。hb和plt較療前增加50%以上(3) 無效：臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查未達(dá)到部分緩解或惡化。第十二節(jié) 淋巴瘤(霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤

50、)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】霍奇金病(hd)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、組織病理學(xué)檢查在多種正常細(xì)胞的背景上，見到reed-sternberg細(xì)胞或其變異型2、除外淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及服用苯妥英鈉等藥物的可能。3、 免疫病理示：cd15(leu-m1)+,cd25,cd30(ki-1)+,cd45(lca)-二、分型： (rye會議，1966)1、淋巴細(xì)胞為主型2、結(jié)節(jié)硬化型3、混合細(xì)胞型4、淋巴細(xì)胞消減型三、分期： (ann arbor 1971,cotswold 1989修訂)1、i期 侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域(i)或單個結(jié)外器官或部位(ie)2、ii期 侵犯膈肌同側(cè)兩個以上淋巴結(jié)區(qū)域(ii)，或局部侵犯單個結(jié)外器官或部

51、位膈肌同側(cè)一個或多個淋巴結(jié)區(qū)域(iie)；應(yīng)指明受累解剖部位數(shù)(如ii4)。3、iii期 侵犯膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域(iii)，可伴有單個結(jié)外器官或部位的侵犯(iiie)，或脾侵犯(iii s)，或兩者均受侵犯(iii se)；脾門、腹腔或門脈旁淋巴結(jié)受累(iii 1)或腹主動脈旁、髂動脈或腸系膜動脈旁淋巴結(jié)受累(iii 2)。4、iv期 廣泛侵犯1個或多個結(jié)外器官或組織，伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。肝或骨髓受累為iv期。5、各期進(jìn)一步分組：a:無全身癥狀。b:有全身癥狀：不明原因的發(fā)熱(>38)、盜汗、6個月內(nèi)體重下降>10%。e- 由一個淋巴結(jié)部位局部擴(kuò)散引起的單一結(jié)外部位受累。x

52、- 塊型：在t6t7水平縱隔寬度大于胸腔直徑的三分之一，或腫塊最大直徑>10cm。非霍奇金淋巴瘤(nhl)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：依靠組織病理學(xué)報(bào)告二、分型：(nci工作方案，1982)（一）低度惡性：121、小淋巴細(xì)胞性(包括粘膜相關(guān)淋巴組織型，即malt型)2、濾泡性，小裂細(xì)胞性3、濾泡性，小裂細(xì)胞性和大細(xì)胞混合性（二）中度惡性4、濾泡性，大細(xì)胞為主5、彌漫性，小裂細(xì)胞性(包括帽帶細(xì)胞型，即mantle cell型)6、彌漫性，小細(xì)胞性和大細(xì)胞混合性(含有上皮細(xì)胞成分者又稱lennerts淋巴瘤)7、彌漫性，大細(xì)胞性(包括血管中心型)（三）高度惡性8、淋巴母淋巴母細(xì)胞性(核折疊或不折疊)9、小

53、無裂細(xì)胞性(burkitt 淋巴瘤)10、其他：蕈樣霉菌病，組織細(xì)胞性，髓外漿細(xì)胞瘤，不可分類型三、 分期：同霍奇金病【輔助檢查】1、一般常規(guī)：1) 血常規(guī)2) 尿常規(guī)3) 大便常規(guī)+ob4) ecg5) 胸片(正側(cè)位)2、血液學(xué)：1) 白細(xì)胞分類(鏡下)2) 嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)3) 血型4) 骨髓涂片3、血生化：1) 肝功能(包括ldh、alp)2) 腎功能3) 尿酸4) 血糖5) esr6) igg、a、m4、血清學(xué)：1) 乙肝五項(xiàng)2) ebv抗體3) hiv抗體(必要時)影象學(xué)：1) 腹部b超(包括腹腔淋巴結(jié))2) 胸、腹ct3) 全胃腸鋇餐造影4) 淋巴管造影(必要時) 活檢(診斷未明確時進(jìn)

54、行)：1) 淋巴結(jié)2) 結(jié)外受累組織腰穿(必要時)【鑒別診斷】淋巴結(jié)結(jié)核，敗血癥等相鑒別【治療】a、霍奇金病(hd)一、早期病例(自i至iiae)，適于放療，mopp或abvd23個療程再放療二、晚期病例(自iib至iv)，適于聯(lián)合化療三、常用誘導(dǎo)緩解化療方案1、mopp：氮芥 6mg/m2 i.v. d1,d8.長春新堿 1.4 mg/m2 i.v. d1,d8甲基芐肼 100 mg/m2 po d1-d14強(qiáng)的松 40 mg/m2 po d1-d14每28天重復(fù)一次，最少6個療程(或cr后鞏固2個療程)2、abvd：阿霉素 25mg/m2 i.v. d1, d15平陽霉素 10mg/m2

55、i.v. d1, d15長春新堿 1.4mg/m2 i.v. d1, d15氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. d1, d15每28天重復(fù)一次四、復(fù)發(fā)時的化療方案beam：卡氮芥 300mg/m2/日 i.v. d-d5 足葉乙甙 100200mg/m2/日 i.v. d2-d5阿糖胞苷 100200mg/m2 2/日 i.v. d2-d5馬法蘭 140mg/m2 p.0 d6(需輸注造血干細(xì)胞)b、非霍奇金淋巴瘤一、惰性淋巴瘤可以觀察盡量推遲治療。二、侵襲性淋巴瘤：r-chop化療，或是chop。高度惡性淋巴瘤行造血干細(xì)胞移植。第十三節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、血清或尿中出現(xiàn)“m”蛋白

56、且其水平達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)：igg>35g/l(igg型)，iga>20g/l(iga型)，igm>15g/l(igm型)，igd>2.0g/l(igd型)，ige>2.0g/l(ige型)，尿中單克隆輕鏈>1.0g/24h(輕鏈型)。注：“m”蛋白特征：血清蛋白電泳出現(xiàn)異常窄底高峰泳帶(“m”成分)；血清及尿中輕鏈比值嚴(yán)重失衡；免疫電泳出現(xiàn)異常沉淀弧。2、骨髓中漿細(xì)胞>15%且出現(xiàn)幼稚漿細(xì)胞。3、溶骨性損害具有上述3項(xiàng)中2項(xiàng)，即可診斷為本病。無m蛋白而具2、3項(xiàng)者符合非分泌型多發(fā)性骨髓瘤。 13但對igm型多發(fā)性骨髓瘤，則需具有上述所有3項(xiàng)方可診斷。【輔助檢查】1、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、ecg、24小時尿蛋白定量2、血清ca、p、尿酸、2-