室性早搏的臨床意義及中西醫(yī)治療策略

1、室性早搏的臨床意義室性早搏的臨床意義中西醫(yī)治療策略中西醫(yī)治療策略鎮(zhèn)江市中醫(yī)院鎮(zhèn)江市中醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 佟雪佟雪v室早定義v室早的流行病學(xué)v室早的臨床意義v室早的中西醫(yī)治療策略v室性早搏定義： 竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極。v高位（室間隔）室性期前收縮v右心室（或右束支）期前收縮v左心室（或左束支）期前收縮v左心室前壁（或左前分支）期前收縮v左心室后壁（或左后分支）期前收縮v心尖部室性期前收縮v心底部室性期前收縮v后壁期前收縮v前壁期前收縮室性早搏的心電圖特點(diǎn)： 1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間提早； 2、QRS波群前沒(méi)有P波 3、 Q

2、RS波群后有完全性代償間歇； 4、 QRS波群寬大畸形，時(shí)間達(dá)0.12秒以上； 5、T波與QRS波群主波方向相反發(fā)病率：居首位（室早 房顫 房早）v健康人和器質(zhì)性心臟病者均有發(fā)生；v健康人中室早的檢出率為5%（ECG）-50%Hotter）v隨年齡增長(zhǎng)，PVC的發(fā)生率也逐步著增加。75-85歲：Hotter檢查90%以上的人有室早；v臨床癥狀的有無(wú)或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系v室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后。無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人群室早為50%，器質(zhì)性心臟病者室早檢出率為75%-85%v區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早（非器質(zhì)性室早）一、從臨床上判斷二、從常規(guī)心電圖上判斷三、從室性

3、早搏本身特性上判斷四、從室性早搏起源部位判斷v功能性室早： 多數(shù)發(fā)生在健康人，無(wú)器質(zhì)性心臟病。 可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年。 常在安靜情況下出現(xiàn)早搏： 例如：飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少。v器質(zhì)性室早亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早 同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如：各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛等 伴有基礎(chǔ)心電圖異常，入、如：心肌梗死、心肌肥厚或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等 器質(zhì)性早搏伴有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫；故應(yīng)該認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。 v從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷，如： 1、竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài)； 2、心室復(fù)

4、極有否異常； 3、Q-T間期有否延長(zhǎng)； 4、房室傳導(dǎo)有否阻滯等。v如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)室性早搏多為病理性。心電圖心電圖：心?；A(chǔ)為異常依據(jù)室早的QRS-ST-T的形態(tài)心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)功能性室早功能性室早病理性室早病理性室早QRS波群振幅 20mm10mm時(shí)限 0.14s切記 一般無(wú)多見(jiàn)ST段等電位線無(wú)存在T非對(duì)稱性，與QRS主波方向相反對(duì)稱（常呈高尖）“良性”室性早搏：正常男性，20歲，早搏具有以下特點(diǎn)：（1）ST段與S波終端融合。（2）T波級(jí)性與R波相反，其兩支不對(duì)稱。病理性室性早搏：（1）QRS矮胖挫（2）ST段等電位線不存在心電圖：良性心電圖：病理性室并 平頂多形 特

5、寬多源 特矮v患者男性，心肌梗死患者，竇性搏動(dòng)除了ST-T改變，室性早搏顯示了病理性Q波v生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QRS型，病理性室早可以在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么小，均系心肌損傷之征vLown分級(jí)法：分級(jí)越高預(yù)后越差vRonT型室早引發(fā)的多形性室速、心室顫動(dòng)vRonP型室早誘發(fā)誘發(fā)TdpTdpv僅根據(jù)室早的心電圖特征，缺乏更可靠的證據(jù)v沒(méi)有考慮室早的電生理機(jī)制，片面的強(qiáng)調(diào)室早的頻發(fā)及復(fù)雜程度v認(rèn)為分級(jí)越高，預(yù)后越差，猝死機(jī)會(huì)越多，主要考慮最高級(jí)別心律失常的后果特征和頻率被忽視。v現(xiàn)認(rèn)為L(zhǎng)own對(duì)AMI、急性冠脈綜合征室早的危險(xiǎn)分層實(shí)用價(jià)值；對(duì)擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分

6、層雖有研究，但尚缺乏共識(shí)。對(duì)正常人的室早沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級(jí)對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。 v發(fā)生于左心室、心尖部的室早病理性居多 心電圖特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)呈LBBB 肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏v發(fā)生于右心室的室早以生理性居多。據(jù)Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的室早76%來(lái)自于右心室 心電圖特點(diǎn)：胸前導(dǎo)聯(lián)呈LBBB 肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏（一）功能性室早的基本條件 亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早v1.多發(fā)生在健康人無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早v2.血流動(dòng)力學(xué)無(wú)障礙，也無(wú)嚴(yán)重后果，一般無(wú)癥狀或輕微癥狀。v3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。v4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例

7、如飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或明顯減少。v（二）器質(zhì)性室早的基本條件 亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早v1、同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。v2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等。v3、室早呈“病理性”改變 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對(duì)稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬0.16s。v4、伴發(fā)長(zhǎng)QT綜合征時(shí)的室早v5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為R on T型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時(shí)的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)

8、發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。v6、聯(lián)律間期極短型室早（10000次/24h，不耐受、不依從。室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病。 心梗后頻發(fā)室早，部分伴有左心功能不全使用類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪等）抑制室性早搏 結(jié)果： 室早減少，死亡率增加CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究的最重要事件之一。抗心律失常藥物，尤其是類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與跳戰(zhàn)，美國(guó)FDA規(guī)定： 類藥物不能用于心肌梗死后無(wú)癥狀的室性心律失?；颊哜c通道阻滯劑安全性N Engl JMed 1991;324:781-788 v并不是所有的心律失常都要治療：-只有危

9、機(jī)生命的心律失常要治療v藥物的利弊兩面性：-只有那些從治療中獲益者才接受治療v上游治療的重要性-只在沒(méi)有發(fā)生心律失常前就準(zhǔn)備心律失常的治療：如在CHFAB階段就開(kāi)始做HF治療v從非抗心律失常藥物中尋找抗心律失常治療-跳出AAD治療的圈子v他汀Wanahital等對(duì)薈萃分析150953個(gè)病例發(fā)現(xiàn)他汀治療能減少冠心病或非缺血性心肌病31%的VT/VF發(fā)生率vACEIAIRE試驗(yàn)：Ramipril治療近期MI，15個(gè)月猝死比對(duì)照組江降低30%；TRACE試驗(yàn)：Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD比對(duì)照組降低24%；HOPE試驗(yàn)： Ramipril治療心血管病5年，心臟驟停減少37%

10、vARBELITE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較NYHA-級(jí)，EF40%,48周，猝死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)ARB組降低29%。v醛固酮受體拮抗劑vRELES試驗(yàn) ：NYHA-級(jí)， EF35%,，安體舒通（25mg/d）與對(duì)照組比較，SCD發(fā)生率29%可能機(jī)制：他汀、ACEIARB、醛固酮受體拮抗劑等治療效應(yīng)可能與延緩心肌重構(gòu)，改善心功能、干預(yù)原發(fā)病，拮抗交感神經(jīng)功能或活性，降低心律失常，猝死率v有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對(duì)或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。vAMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、受體阻滯劑。無(wú)效者可用普魯

11、卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，宜首選胺碘酮或受體阻滯。v室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)先積極治療上述病因。v曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時(shí)的室早，（尤其是R on T型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應(yīng)選用曾對(duì)室速治療有效的藥物（或相應(yīng)的藥物）治療。v室性早搏屬西醫(yī)現(xiàn)代病名，屬心電圖診斷。中醫(yī)自古無(wú)此診斷，但癥狀包含在“心悸”“心動(dòng)悸”“胸痹”“厥心痛”“心痛”“心脹”“心痹”“心癉”中。v中醫(yī)認(rèn)為室性早搏是原有心臟病患者，心氣血陰陽(yáng)不足，、水飲、痰濕、瘀血等病邪內(nèi)停心脈，導(dǎo)致心失所養(yǎng)；或藥毒，手術(shù)損傷而發(fā)?；虮緹o(wú)心臟病者，但有情志內(nèi)傷，心

12、神被擾；或有外感邪毒高熱，余毒內(nèi)陷心肌不去；或有飲食內(nèi)困，煙、酒、茶毒內(nèi)攻心神等而發(fā)。v心虛神怯：神怯易驚，多夢(mèng)易驚醒，頭暈，乏力，健忘，勞作或心情不良時(shí)室早次數(shù)增多，脈弱而結(jié)代。-安神定志丸加減v心氣陰兩虛：多夢(mèng)難以入睡，夜晚或勞作室早次數(shù)增多，舌紅少苔，-生脈飲加味v心陽(yáng)虧虛：畏寒肢冷，神疲氣短，下肢浮腫，室早晝多夜少，動(dòng)則增多舌淡暗，苔白滑，脈促或結(jié)代-方用保元湯加減v心脈瘀阻：胸悶心痛，室早隨疾病進(jìn)展而增多，舌紫暗，脈結(jié)代而澀。-方用血府逐瘀湯加減v痰熱擾心：心悸心煩，口干，痰多體胖，急躁多怒，便秘，室早呈陣發(fā)性。舌紅，苔黃膩，脈結(jié)代-瓜蔞薤白半夏湯合銀翹散加減v心脾兩虛：頭暈健忘，勞

13、則室早次數(shù)增多，神疲乏力，面色萎黃，舌淡嫩，脈弱而結(jié)代-方用歸脾湯加減v心熱陰虛：心煩不寐，室早夜晚次數(shù)多，每因感冒發(fā)熱而加重，口干，尿黃便秘，舌紅少苔，脈細(xì)結(jié)代。-方用黃連阿膠湯合酸棗仁湯加減。v心肝氣血虛：心煩失眠，胸脅悶痛，頭暈眼花，少氣乏力，精神疲憊，勞作或心情不良則室早增多，舌淡苔薄，脈弦細(xì)結(jié)代。-方用八珍湯合一貫煎加減。v心脾積熱：失眠，口瘡口臭，食多易饑，口干心煩，室早茶酒后加重，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈促。-方用瀉黃散加減v題目：題目：穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５挠蟹€(wěn)心顆?？剐穆墒С５挠行院桶踩匝芯啃院桶踩匝芯?v雜志：雜志： J Electrocardiol 2008; in

14、pressv作者：作者：嚴(yán)干新嚴(yán)干新v （杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院（杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院 Main Line Health 心臟中心）心臟中心）v結(jié)果：結(jié)果：較高濃度減少跨室壁復(fù)極較高濃度減少跨室壁復(fù)極離散度離散度 (抑制晚鈉電流抑制晚鈉電流)v結(jié)論：結(jié)論：穩(wěn)心顆粒安全性強(qiáng)，致心穩(wěn)心顆粒安全性強(qiáng)，致心律失?？赡苄院苄÷墒С？赡苄院苄?guó)際心臟電生理學(xué)家國(guó)際心臟電生理學(xué)家國(guó)際頂級(jí)藥學(xué)雜志：穩(wěn)心顆?？剐穆墒Сｏ@效安全國(guó)際頂級(jí)藥學(xué)雜志：穩(wěn)心顆?？剐穆墒Сｏ@效安全vP&T-Pharmacology and Therapeutics (藥理學(xué)和治療學(xué), SCI編號(hào)1409)vIF(影響因子): 8.6 第一位vJPT-Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics(美