多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤文鋒1學(xué)時(shí)目的要求： 1.掌握臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特征、診斷、鑒別診斷、治療原則； 2.熟悉病因、預(yù)后重點(diǎn)、難點(diǎn)：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療概述和定義nMM是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞；n血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿中出現(xiàn)本周蛋白；n常伴貧血、腎功能損害、高血鈣、感染及髓外浸潤(rùn)。病因和發(fā)病機(jī)制n病因尚不明確。n骨髓瘤細(xì)胞起源于B記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，呈單株性漿細(xì)胞無(wú)限制增生。nIL-6是骨髓瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)因子。MM患者異常升高。臨床表現(xiàn)CRAB癥狀：貧血、骨痛、高鈣、腎損害一.骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼

2、和其他組織器官的浸潤(rùn)與破壞所引起的臨床表現(xiàn)：1.骨骼破壞：骨髓瘤細(xì)胞導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破壞。可出現(xiàn)骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變?cè)诒夤恰?.髓外浸潤(rùn)：約70%的患者有髓外浸潤(rùn)。 淋巴結(jié)及腎等受累器官腫大。 神經(jīng)浸潤(rùn)：臨床上以胸、腰椎破壞壓縮以及壓迫脊髓所致的截癱易見(jiàn)，其次為神經(jīng)根損害。 髓外骨髓瘤。 3.貧血：多有貧血，可為首發(fā)表現(xiàn)。 與骨髓浸潤(rùn)及腎功能不全有關(guān)。4.高鈣血癥：多尿、嘔吐、乏力、意識(shí)障礙等。與骨質(zhì)破壞有關(guān)。二.血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)：1.感染：正常多克隆Ig減少及中性粒細(xì)胞減少。2.高粘滯綜合征： 血清中M蛋白增多，而使血液粘滯性過(guò)高，組織淤血和缺氧，在心腦尤為顯著

3、。3.出血傾向： 原因：血小板減少，凝血障礙，血管壁因素4.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。三.腎功能損害：為本病的重要表現(xiàn)之一 臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿甚至急性腎衰， 為僅次于感染的致死原因。 機(jī)制： 游離輕鏈（本周蛋白）被腎近曲小管吸收。 高血鈣。 尿酸過(guò)多，導(dǎo)致尿酸性腎病。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血象 貧血屬正常細(xì)胞性貧血。晚期有全血細(xì)胞減少，并可發(fā)生漿細(xì)胞白血病。二、骨髓 主要為漿細(xì)胞系異常增生，并伴有質(zhì)的改變。漿細(xì)胞瘤的細(xì)胞免疫表型為CD38+，CD56+。三、血液生化檢查1.單克隆免疫球蛋白的檢查。1）蛋白電泳：可見(jiàn)M蛋白。 2）免疫電泳： 單克隆Ig增多，正常Ig減少，IgG型最多。 2.血鈣

4、、磷測(cè)定。ALP正常。3.LDH和CRP：上升。4.尿和腎功能檢查： 90%以上的患者有蛋白尿，伴腎功能異常。 約半數(shù)患者出現(xiàn)尿本周蛋白。四、X線檢查 1.早期為骨質(zhì)疏松 2.典型病變?yōu)閳A形，邊緣清楚如鑿孔樣 的多個(gè)大小不等的溶骨性損害。 3.病理性骨折診斷主要指標(biāo)為：1.骨髓中漿細(xì)胞30%；2.活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤；3.血清中有M蛋白：IgG35 g/l, IgA20 g/l或尿中本周蛋白1g/24h。 次要指標(biāo)為：1.骨髓中漿細(xì)胞1030%；2.血清中有M蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；3.出現(xiàn)溶骨性病變；4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo)，或者

5、至少包括次要指標(biāo)1和2的三條次要指標(biāo)。明確MM診斷后應(yīng)按M蛋白的種類行MM分型、分期診斷。 國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS分期）： 根據(jù)2微球蛋白及白蛋白量 分為、期 有腎功能損害者歸于B組，正常為A組。鑒別診斷1.MM外的其它漿細(xì)胞病 MGUS 冒煙型MM 癥狀性MM2.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥3.引起骨痛和骨質(zhì)破壞的其他疾?。?骨轉(zhuǎn)移瘤、甲旁亢等治療無(wú)癥狀或無(wú)進(jìn)展者觀察，每3月復(fù)查1次。一、常規(guī)化學(xué)治療 初治病例可先選用MPT方案，難治性病例可使用VADT或DT-PACE方案 。二、新藥治療： 硼替佐米（萬(wàn)珂）、沙利度胺、來(lái)那度胺等。 三、造血干細(xì)胞移植 爭(zhēng)取早期治療，先誘導(dǎo)緩解，然后移植。 自體、二次自

6、體、自體+異體移植四、對(duì)癥支持治療（治標(biāo)）1.骨質(zhì)破壞的治療 二磷酸鹽（擇泰和阿可達(dá)）有抑制破骨細(xì)胞的作用，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。2.高鈣血癥：水化、利尿，二膦酸鹽，激素和/或降鈣素（皮試）。3.貧血：輸血、EPO。4.腎功能不全：水化、利尿、降尿酸，透析，慎用非甾體藥及靜脈造影。5.高粘滯血癥：血漿置換。6.感染：抗感染。 瘤細(xì)胞克隆性增生 骨破壞 髓外浸潤(rùn) 單克隆Ig增多 游離輕鏈增多 高尿酸 正常Ig減少 骨質(zhì)破壞 骨髓浸潤(rùn) 尿本周蛋白 高粘滯骨痛 高血鈣 血細(xì)胞減少 感染 出血 貧血 腎功能受損病例介紹n某男，59歲。乏力、活動(dòng)后氣促1月余，咳嗽、骨痛1周。體查：重度貧血貌，雙下肢皮膚大量出血點(diǎn)，雙肺少許濕羅音，肝脾淋巴結(jié)不腫大。血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.2109/L，HB 49g/L，Pt 56109/L。凝血功能示APTT 67秒，PT 25秒。肝功能示ALB 28g