腦梗塞護(hù)理計(jì)劃單[1]

1、腦梗塞護(hù)理計(jì)劃單科室 床號 姓名 住院號開始日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名停止日期簽名1、生活自理缺陷：與偏癱、意識障礙、認(rèn)知障礙有關(guān)1、病人臥床期間清潔、舒適，生活需要得到滿足2、病人能進(jìn)行自理活動(dòng)：如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。3、病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人隨時(shí)取用。3、信號燈放在病人易拿取的地方，聽到鈴聲立即給予答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧能力和信心。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭等。洗澡時(shí)需要家屬陪護(hù)在旁，防止跌倒，

2、給予適當(dāng)?shù)膸椭?、鼓勵(lì)病人用健側(cè)手進(jìn)食。吞咽困難的病人給予鼻飼流質(zhì)飲食，每天口腔護(hù)理二次。2、清理呼吸道無效：與肺部感染，分泌物過多、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)病人呼吸道通暢，能有效咳出痰液1、 保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，冬天注意保暖。2、 保持室溫在18-22度，濕度50%-70%。3、 保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位。鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有效的排痰方法，必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰。4、 指導(dǎo)與協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。5、 遵醫(yī)囑使按時(shí)用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。6、 遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，達(dá)到稀釋痰液消炎的目的?？剖?床號 姓名 住院

3、號開始日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名停止日期簽名3、軀體活動(dòng)障礙：與偏癱，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)。1、病人臥床期間生活需要得到滿足。2、病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。3、病人能夠達(dá)到最佳的自理水平。1、準(zhǔn)確評估患肢的活動(dòng)能力，與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。2、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對所取得的成績給予表揚(yáng)和肯定。4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上主動(dòng)活動(dòng)床邊活動(dòng)下床活動(dòng)。5、教會病人家屬進(jìn)行鍛煉的方法。活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，防止受傷。6、鼓勵(lì)病人進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以達(dá)到回歸社會和家庭的需要。4、語言溝通障礙：與失語癥、意識改變、氣管

4、切開等有關(guān)1、病人能與工作人員進(jìn)行有效溝通2、病人能夠采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要。1、關(guān)心、體貼，尊重病人，避免挫傷其自尊心，鼓勵(lì)病人大聲說話。2、指導(dǎo)病人運(yùn)用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。3、對病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫等按照字詞語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話。4、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 5、焦慮：與健康狀況改變、環(huán)境改變、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。1、病人焦慮程度減輕或者消失。2、病人能夠采取應(yīng)對焦慮的措施。1、評估病人的焦慮程度。耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。2、主動(dòng)向病人介紹病室環(huán)境及

5、病友；消除由于環(huán)境所造成的緊張感。3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心安慰病人，了解病人的需求，滿足病人的需要。4、指導(dǎo)病人采取放松療法：如深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥6、便秘：與臥床休息，活動(dòng)量減少及不習(xí)慣床上排便有關(guān)1、病人能排出成形軟便。 2、病人能在護(hù)士的幫助下排便。 1、增加病人食物中的纖維素含量，介紹含纖維素多的食物種類，如帶皮的新鮮水果和各種蔬菜（芹菜、韭菜等），促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持正常的腸道活動(dòng)。2、開始食用粗纖維食物時(shí)應(yīng)從少到多，逐漸增量，以免對腸道刺激而引起腹瀉或腸梗阻。 3、給予充分的液體：根據(jù)病情，每天飲水15002000ml。 4、排便時(shí)不要太用力

6、，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征變化。 5、不習(xí)慣床上排便者，應(yīng)向其解釋病情及需要在床上排便的理由，在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然后醫(yī)護(hù)人員離開，以免干擾病人。 5、鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每天順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。 6、非急性期病人，在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。 7、遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。 7吞咽困難：與病變累及吞咽迷走神經(jīng)有關(guān)。1、病人能夠攝取足夠的營養(yǎng)。2、病人進(jìn)食順暢，未發(fā)生嗆咳、誤吸等。1， 評估病人吞咽困難的程度。 2， 向病人解釋吞咽困難的原因 3， 必要時(shí)予以留置胃管，向病人說明插鼻飼管的目的

7、和意義，以取得病人的合作。 4， 與病人及家屬討論飲食的種類，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，高蛋白，高維生素，高熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，進(jìn)食宜慢，少量多餐，防嗆咳。 5， 指導(dǎo)病人做吞咽功能訓(xùn)練，每月更換鼻飼管時(shí)，檢查吞咽功能恢復(fù)情況，若功能恢復(fù)良好，飲水無嗆咳，無噎食，即予拔管。 科室 床號 姓名 住院號開始日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名停止日期簽名8、有發(fā)生壓瘡的可能；與肢體癱瘓、長期臥床、營養(yǎng)不良等有關(guān)。病人皮膚完整、無破損1、 每2小時(shí)給病人翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。2、 必要時(shí)給患者臥氣墊床，認(rèn)真交接患者皮膚情況。3、 保持床單位清潔、干燥、平整。及

8、時(shí)更換尿濕的床單和衣褲。4、 注意合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。9、有受傷的危險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙、意識障礙有關(guān)。病人安全，無墜床、跌倒等外傷發(fā)生。1、 正確評估患者的危險(xiǎn)因素，對病人及家屬做好防墜床、防跌倒等防范措施宣教。2、 病人入廁或外出時(shí)有人陪伴，防止跌倒的發(fā)生。3、 意識障礙者加床欄，防止墜床。躁動(dòng)者適當(dāng)約束。慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。4、 進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。 10、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識障礙、吞咽功能障礙、鼻飼等有關(guān)病人住院期間無誤吸發(fā)生1、 評估患者吞咽功能，能否經(jīng)口進(jìn)食，飲水有無嗆咳等。2、 進(jìn)食時(shí)抬高床頭30-60。進(jìn)食后抬高床頭30分鐘防止食物

9、返流。3、 指導(dǎo)病人緩慢進(jìn)食，宜給予糊狀食物，健側(cè)喂入。4、 不能吞咽的病人，給予鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)留置胃管的護(hù)理。11、潛在并發(fā)癥-肺部感染：與氣管切開、長期臥床、不能有效咳嗽有關(guān)病人住院期間無肺部感染發(fā)生1、 協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、拍背一次。指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。2、 氣管切開患者注意無菌操作。及時(shí)吸出呼吸道分泌物。3、 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每天2次。12、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染：與留置導(dǎo)尿有關(guān)病人住院期間無泌尿系感染發(fā)生1、向病人/家屬解釋泌尿系感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2、會陰護(hù)理每天2次，嚴(yán)密觀察小便顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3、保持導(dǎo)尿管通暢并妥善固定，指導(dǎo)間隙性夾閉導(dǎo)尿管。4、指導(dǎo)病人多喝水或鼻飼溫開水，達(dá)到?jīng)_洗尿道的目的5、遵醫(yī)囑定時(shí)留取小便常規(guī)13、有發(fā)生口腔感染的危險(xiǎn)：與鼻飼、進(jìn)食少、絕對臥床不能刷牙有關(guān)病人未發(fā)生口腔感染1、向病人/家屬解釋口腔感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2、口腔護(hù)理每天2-3次，嚴(yán)密觀察口腔情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理14、有發(fā)生廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與肢體癱瘓有關(guān)1、病人不發(fā)生足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。2、病人/家屬能掌握功能訓(xùn)練技巧 3、病人/家屬能積極參與康復(fù)功能的訓(xùn)練1、向病人/家屬解