構建良性護理安全文化s

1、構建良性護理安全文化s二二護護 士士一一管理層管理層 四四物物 質質六六其其 他他三三患患 者者五五環(huán)環(huán) 境境管理層的因素管理層的因素管理制度不完善管理制度不完善上級對下級的監(jiān)控缺乏力度上級對下級的監(jiān)控缺乏力度對護士教育培訓不重視對護士教育培訓不重視護理人力資源的配置不合理護理人力資源的配置不合理護理告知中不規(guī)范行為護理告知中不規(guī)范行為 工作責任心不強工作責任心不強 缺乏嫻熟的專業(yè)技能缺乏嫻熟的專業(yè)技能 缺乏有效的溝通交流缺乏有效的溝通交流 缺乏以人為本服務理念缺乏以人為本服務理念 護士自身護士自身的因素的因素法律意識較淡薄法律意識較淡薄 自我保護意識淡薄自我保護意識淡薄臨床護理教學的不規(guī)范臨

2、床護理教學的不規(guī)范對治愈的對治愈的期望值期望值過高過高不良不良心境心境自身自身素質素質二二三三一一患者的患者的因素因素物質因素物質因素設設 備備設備缺乏或性能不好、不配套設備缺乏或性能不好、不配套物物 品品護理物品質量不過關或數(shù)量不足護理物品質量不過關或數(shù)量不足藥藥 品品藥品質量差、變質、失效藥品質量差、變質、失效環(huán)環(huán) 境境因素因素環(huán)境污染環(huán)境污染病區(qū)治安病區(qū)治安基礎設施配基礎設施配備及布局備及布局危險品管理危險品管理其他因素醫(yī)護記錄不醫(yī)護記錄不相符或記錄相符或記錄不完整不完整護理文書中護理文書中的不規(guī)范的不規(guī)范行為行為醫(yī)院感染管醫(yī)院感染管理潛在安全理潛在安全隱患隱患護理工作的安全隱患護理工作

3、的安全隱患 護士的法律意識淡薄護士的法律意識淡薄 護士在學校所接受的教育和在職繼續(xù)教護士在學校所接受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識教育育中缺乏法律知識教育 只注重解決患者的健康問題而忽視潛在性只注重解決患者的健康問題而忽視潛在性的法律問題的法律問題護理工作的安全隱患護理工作的安全隱患 違反護理技術操作規(guī)程違反護理技術操作規(guī)程 未能嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及落實護理核心未能嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及落實護理核心制度制度 未能嚴格執(zhí)行未能嚴格執(zhí)行“三查八對三查八對”制度制度 違反消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程違反消毒隔離、無菌技術操作規(guī)程 遺忘危重患者的特殊處理遺忘危重患者的特殊處理 特級、一般護理未能按要求巡視

4、病房或特級、一般護理未能按要求巡視病房或及時巡視病房而無記錄及時巡視病房而無記錄極易誘發(fā)重大安全事故極易誘發(fā)重大安全事故為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患護理工作中的安全隱患護理工作中的安全隱患 護理病歷書寫不規(guī)范護理病歷書寫不規(guī)范 住院首次護理記錄單對病人的壓瘡、跌倒風險住院首次護理記錄單對病人的壓瘡、跌倒風險評估不客觀評估不客觀 告知疾病相關知識無針對性告知疾病相關知識無針對性 護理記錄單中存在刮、涂、黏現(xiàn)象，記錄不及護理記錄單中存在刮、涂、黏現(xiàn)象，記錄不及時、不準確、不全面時、不準確、不全面 醫(yī)護記錄不相符的現(xiàn)象醫(yī)護記錄不相符的現(xiàn)象 無資質護士代老師簽名現(xiàn)象無資

5、質護士代老師簽名現(xiàn)象護理工作中的安全隱患護理工作中的安全隱患 護士專科理論知識薄弱，技術操作不熟練護士?？评碚撝R薄弱，技術操作不熟練 搶救危重患者時應急能力差搶救危重患者時應急能力差 靜脈輸液時不能一針見血靜脈輸液時不能一針見血 對呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、對呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、簡易呼吸器使用不熟練給患者家屬帶來不安全感和不信任感給患者家屬帶來不安全感和不信任感護理工作中的安全隱患護理工作中的安全隱患 缺乏責任感，工作中粗心大意缺乏責任感，工作中粗心大意 護理人員未能主動巡視病房護理人員未能主動巡視病房 觀察病情不細致，忽視操作中的病情觀察觀察病情不細致，忽視操作中的病情觀察 隨意簡化操作

6、程序隨意簡化操作程序 未能準確及時執(zhí)行醫(yī)囑未能準確及時執(zhí)行醫(yī)囑給患者帶來不安全感給患者帶來不安全感護理工作中的安全隱患 搶救設備儀器不完善搶救設備儀器不完善 設備帶無電源設備帶無電源 搶救用物準備不齊全搶救用物準備不齊全 搶救車內物品、藥品用后未及時清點及補搶救車內物品、藥品用后未及時清點及補充充 搶救藥品、儀器無定時檢查及保養(yǎng)搶救藥品、儀器無定時檢查及保養(yǎng) 專人管理流于形式專人管理流于形式護理工作中的安全隱患 缺乏人文關懷，沒有做到以人為本，健康缺乏人文關懷，沒有做到以人為本，健康教育落實不到位教育落實不到位 在為患者操作時，未能主動與患者溝通在為患者操作時，未能主動與患者溝通 為大手術患者

7、護理時，不能主動適應患者為大手術患者護理時，不能主動適應患者需要需要 未履行告知義務，在進行治療操作時，未未履行告知義務，在進行治療操作時，未能告知其目的及注意事項能告知其目的及注意事項 病人有需要時不能及時到床旁病人有需要時不能及時到床旁患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施 墜墜 床床 床欄床欄+ +家屬家屬留留 陪陪 床 欄保護性約束保護性約束燙傷燙傷熱水袋熱水袋的使用的使用熱水瓶位置班班交接班班交接護士指導護士指導 水溫水溫5050患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施跌倒跌倒地面地面滑滑穿鞋穿鞋大小大小衣

8、褲衣褲長短長短行走行走困難困難患者患者患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施鎖樓梯鎖樓梯側門側門可疑者可疑者詢問詢問隨身攜帶隨身攜帶安全宣教安全宣教錢物丟失錢物丟失不請假外出或不請假外出或老年人出現(xiàn)意外或丟失老年人出現(xiàn)意外或丟失安全安全宣教宣教外出外出請假請假留取留取聯(lián)系聯(lián)系方式方式巡視巡視陪護陪護安全安全管理管理患者存在的不安全因素及措施患者存在的不安全因素及措施患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施留置導尿患者有泌尿系統(tǒng)感染的危險留置導尿患者有泌尿系統(tǒng)感染的危險 每日清潔、消毒尿道口每日清潔、消毒尿道口 更換引流袋（抗返引流引流袋一周一換）更換引流袋（抗返引流引

9、流袋一周一換） 長期留置導尿者根據(jù)尿液長期留置導尿者根據(jù)尿液PHPH值的大小定時更值的大小定時更換尿管（分為高危堵塞類（換尿管（分為高危堵塞類（PH6.8)PH6.8)和非堵塞和非堵塞類類(PH6.7)(PH6.7)二種，一般高危堵塞類一般二種，一般高危堵塞類一般2w2w更更換一次，非堵塞類一般換一次，非堵塞類一般4w4w更換一次。）更換一次。）患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危險險 l 指導病人及其家屬做好宣教指導病人及其家屬做好宣教l 固定好胃管固定好胃管l（鼻飼時）胃管注入前必須回抽胃液，確定（

10、鼻飼時）胃管注入前必須回抽胃液，確定在胃內后方可注入在胃內后方可注入l 口腔護理，或用益口漱口液漱口口腔護理，或用益口漱口液漱口 患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險危險 對靜脈輸液患者應加強巡視，防止液體外滲對靜脈輸液患者應加強巡視，防止液體外滲 告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應及時按呼叫器（告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應及時按呼叫器（護士應加強巡視）護士應加強巡視） 輸液過程中出現(xiàn)輸液反應，應及時停止輸液，并根輸液過程中出現(xiàn)輸液反應，應及時停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進行觀察處理據(jù)病情

11、配合醫(yī)生進行觀察處理 必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施 呼吸困難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的呼吸困難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的危險危險 對呼吸困難、痰多患者遵醫(yī)囑給予吸氧、霧對呼吸困難、痰多患者遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入化吸入 痰鳴音加重時給予吸出痰鳴音加重時給予吸出 頭部保持側位，防止誤吸頭部保持側位，防止誤吸患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施有感染的危險有感染的危險 燒傷病房減少探視人員燒傷病房減少探視人員 每日紫外線消毒每日紫外線消毒2 2次次 房間每天通風至少房間每天通風至少2 2

12、次次患者存在的不安全因素與措施患者存在的不安全因素與措施 患者有發(fā)生壓瘡的危險患者有發(fā)生壓瘡的危險 患者手術時間過長，長時間被動體位患者手術時間過長，長時間被動體位 大小便失禁者要及時處理大小便失禁者要及時處理 更換浸濕、污染的被褥更換浸濕、污染的被褥 皮膚用溫水擦洗干凈，使局部皮膚保持清潔干燥皮膚用溫水擦洗干凈，使局部皮膚保持清潔干燥 嚴重水腫患者睡氣墊床嚴重水腫患者睡氣墊床 加強巡視，防止液體外滲加強巡視，防止液體外滲 按時給予翻身，使用氣墊床、海綿墊或氣圈，床墊平整、清按時給予翻身，使用氣墊床、海綿墊或氣圈，床墊平整、清潔，無皺褶，無碎屑潔，無皺褶，無碎屑 長期臥床者每長期臥床者每2 2

13、小時翻身（或按需翻身），扣背一次，預防小時翻身（或按需翻身），扣背一次，預防或已發(fā)生壓瘡者建議使用壓瘡護理產品，如透明貼、潰瘍貼或已發(fā)生壓瘡者建議使用壓瘡護理產品，如透明貼、潰瘍貼，壓力貼等，壓力貼等 二、護理安全隱患干預二、護理安全隱患干預護理安全隱患的干預護理安全隱患的干預 增強護理人員的法制觀念，即工作中行為規(guī)增強護理人員的法制觀念，即工作中行為規(guī)范意識、工作中的自我保護意識和工作中的范意識、工作中的自我保護意識和工作中的責任意識。加強職業(yè)道德教育責任意識。加強職業(yè)道德教育 嚴格執(zhí)行查對制度及差錯事故分析報告制度嚴格執(zhí)行查對制度及差錯事故分析報告制度，減少差錯，杜絕事故的發(fā)生。，減少差錯

14、，杜絕事故的發(fā)生。【六項核心六項核心制度的落實制度的落實】 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做好消毒隔離工作嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做好消毒隔離工作護理安全隱患的干預護理安全隱患的干預 嚴格執(zhí)行交接班制度，值班護士必須堅守工嚴格執(zhí)行交接班制度，值班護士必須堅守工作崗位，根據(jù)護理級別，按時巡視病房，對作崗位，根據(jù)護理級別，按時巡視病房，對小兒、躁動、昏迷、老年患者，嚴防墜床、小兒、躁動、昏迷、老年患者，嚴防墜床、燙傷、跌傷、壓瘡等，采取相應的干預措施燙傷、跌傷、壓瘡等，采取相應的干預措施，確?；颊甙踩?，確?；颊甙踩?加強病人的管理，嚴格執(zhí)行陪伴探視制度，加強病人的管理，嚴格執(zhí)行陪伴探視制度，病人一律不準在外

15、留宿病人一律不準在外留宿護理安全隱患的干預護理安全隱患的干預 了解病人的思想情況，對有精神癥狀和自傷念頭的了解病人的思想情況，對有精神癥狀和自傷念頭的患者必須留陪護人員，并采取做好心理護理，避免患者必須留陪護人員，并采取做好心理護理，避免發(fā)生意外發(fā)生意外 加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救，對毒加強搶救藥品、物品的管理，避免影響搶救，對毒、麻、限藥品專人管理，每天交接班，清點核對，、麻、限藥品專人管理，每天交接班，清點核對，專柜保管并加鎖專柜保管并加鎖 對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人對易燃、易爆、易損、貴重物品，加強管理，專人負責，做到防火、防爆、防盜負責，做到防火、防爆、防

16、盜病房安全的干預病房安全的干預 值班人員要注意病區(qū)門、窗、水、電的安全值班人員要注意病區(qū)門、窗、水、電的安全 電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維電源、水源、防火設備要定期檢查，及時維修，以確保安全修，以確保安全 貴重物品不要放在病房里貴重物品不要放在病房里 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息病區(qū)，并督促病人休息病房藥品安全干預病房藥品安全干預 高危藥品與高濃度藥品單獨放置，并粘貼醒高危藥品與高濃度藥品單獨放置，并粘貼醒目標識標明藥品名稱目標識標明藥品名稱 注射藥品按先后次序擺放，有效期在注射藥品按先后次序擺放，有效期在3 3個月

17、內個月內或或6 6個月內藥品必須必須擺放近效期標志牌個月內藥品必須必須擺放近效期標志牌高危藥品管理高危藥品管理病房藥品安全干預病房藥品安全干預 認真落實認真落實“三查八對三查八對”制度，制度， 嚴格執(zhí)行藥物查對制度，在核查患者身份時，使用嚴格執(zhí)行藥物查對制度，在核查患者身份時，使用兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的名字，保兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的名字，保證用藥對象的準確性，消除護理用藥差錯發(fā)生，力證用藥對象的準確性，消除護理用藥差錯發(fā)生，力爭做到零缺陷爭做到零缺陷 通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患者主動參與護理操作的查對環(huán)節(jié)

18、，為安全用藥提供者主動參與護理操作的查對環(huán)節(jié)，為安全用藥提供了有效的措施了有效的措施病房藥品安全管理措施病房藥品安全管理措施 病房內存放的藥品要定時檢查，并核對藥品種類、病房內存放的藥品要定時檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質現(xiàn)象數(shù)量是否相符，有無過期變質現(xiàn)象 搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚專人負責，每月檢查并記錄有定位圖示，標簽清楚專人負責，每月檢查并記錄，保證隨時急用（五定制度），保證隨時急用（五定制度）搶救車管理搶救車管理口服藥發(fā)放中常見的護理安全問題口服藥發(fā)放中常見的護理安全問題 口服藥發(fā)放中常

19、見的護理安全問題：口服藥發(fā)放中常見的護理安全問題： 藥物劑量有誤藥物劑量有誤 漏發(fā)（多為病人不在）漏發(fā)（多為病人不在） 重發(fā)（多為定點藥物）重發(fā)（多為定點藥物） 同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā)同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā) 藥品失效藥品失效 發(fā)藥后未及時服用發(fā)藥后未及時服用 服藥方法不正確服藥方法不正確口服給藥審查準則口服給藥審查準則 五準確：五準確：u準確的病人準確的病人u準確的藥物準確的藥物u準確的劑量準確的劑量u準確的途徑準確的途徑u準確的給藥時間（準確的給藥時間（+/- 1+/- 1小時）小時）臨床用藥中常見問題 靜脈輸液中易出現(xiàn)的護理安全和問題靜脈輸液中易出現(xiàn)的護理安全和問題 1.配錯液體配錯液體

20、2.漏輸漏輸 3.輸液反應輸液反應 4.靜脈炎靜脈炎 5.液體外滲液體外滲 6.液體組織引起組織壞死液體組織引起組織壞死 7.輸液速度調節(jié)不當輸液速度調節(jié)不當 8.輸（換）錯液輸（換）錯液 9.靜脈空氣栓塞靜脈空氣栓塞 10.輸液管堵塞輸液管堵塞 11.靜脈選擇不當靜脈選擇不當三、構建良性的護理安全文化構建良性的護理安全文化 構建良性安全護理文化文化的字面意思：文化的字面意思： “ “文文”表面紋理、花紋，即掩蓋、修飾表面紋理、花紋，即掩蓋、修飾 “ “化化”從人從匕，用小刀刪削，引為改變、從人從匕，用小刀刪削，引為改變、 教化、造就、消形教化、造就、消形 “ “文化文化”：即文治、教化：即文

21、治、教化 “ “文化文化”：英文為：英文為“Culture”,“Culture”,原意為原意為“耕種、耕種、培育。培育。文化建設漫長過程文化建設漫長過程構建良性護理安全文化構建良性護理安全文化 護理安全文化形成八個觀點護理安全文化形成八個觀點 預防為主，安全第一，安全超前，安全是效預防為主，安全第一，安全超前，安全是效益，安全是質量，安全也是生產力，風險最小化益，安全是質量，安全也是生產力，風險最小化和安全管理科學化的觀點和安全管理科學化的觀點 三種意識三種意識 自我保護，保險防范和防患未然的意識被稱為護自我保護，保險防范和防患未然的意識被稱為護理安全文化的精髓理安全文化的精髓 護理安全文化護

22、理安全文化八個觀點八個觀點三種意識三種意識國內外護理安全管理發(fā)展趨勢國內外護理安全管理發(fā)展趨勢成立護理安全成立護理安全組織組織 行使安全行使安全巡視檢查與巡視檢查與教育指導教育指導控制在實施護理措施之前控制在護理技控制在護理技術操作之前術操作之前控制在下一次控制在下一次護理過程之前護理過程之前 消滅在本次護消滅在本次護理過程之中理過程之中護理安全管理重前饋控制護理安全管理重前饋控制 健全制度保障護理安全質量健全制度保障護理安全質量 大多數(shù)護理管理者以完善護理安全制度大多數(shù)護理管理者以完善護理安全制度為切入點，為護理安全質量打好扎實基礎為切入點，為護理安全質量打好扎實基礎 制訂專科護理安全防范制

23、度制訂?？谱o理安全防范制度 差錯事故管理報告制度差錯事故管理報告制度 制訂差錯事故處理預案流程制訂差錯事故處理預案流程 護理差錯隱患自查登記制度護理差錯隱患自查登記制度 新藥信息傳遞制度新藥信息傳遞制度 建立安全信息網(wǎng)絡和事故防控安全制度的必建立安全信息網(wǎng)絡和事故防控安全制度的必要性和重要性已在護理管理者中達成共識要性和重要性已在護理管理者中達成共識 開展豐富多樣的教育活動開展豐富多樣的教育活動 日有日有“警示語警示語” 周有講評日周有講評日 月有分析會月有分析會 年有專題會年有專題會 將護理安全納入目標管理將護理安全納入目標管理 安全教育管理特色安全教育管理特色 安全月防范風險安全月防范風險

24、 護理安全分析護理安全分析-不安全因素不安全因素危重病人危重病人-基礎護理，保護措施，加強巡視基礎護理，保護措施，加強巡視，病人教育，交接班，病人教育，交接班意外事故意外事故-溝通交流，心理護理，巡視溝通交流，心理護理，巡視新業(yè)務、新技術新業(yè)務、新技術-培訓，考核培訓，考核護士流動護士流動-召開護士會，談心活動，嚴格召開護士會，談心活動，嚴格執(zhí)行制度，落實各級職責執(zhí)行制度，落實各級職責形成高危防范機制促進護理安全成效形成高危防范機制促進護理安全成效 通過調查分析出高危因素防范要點通過調查分析出高危因素防范要點 對高危人群重點教育對高危人群重點教育 高危環(huán)節(jié)嚴格控制高危環(huán)節(jié)嚴格控制 高危時段不忘

25、警示對主觀意識過強、安全高危時段不忘警示對主觀意識過強、安全意識淡薄、法制觀念不強的高危意識予以意識淡薄、法制觀念不強的高危意識予以矯治利用各種規(guī)范醒目的標識起到提醒和矯治利用各種規(guī)范醒目的標識起到提醒和警示作用，增強護士的風險意識，加強防警示作用，增強護士的風險意識，加強防范范降低意外事件發(fā)生率降低意外事件發(fā)生率管理原則管理原則 一是動態(tài)管理原則：不是按部就班，每一是動態(tài)管理原則：不是按部就班，每天中最重要的病人，最重要的工作，最急天中最重要的病人，最重要的工作，最急的事，的事，“三最三最”重點辦，分清主次緩急重點辦，分清主次緩急 二是時間位點原則：什麼人？什麼時間二是時間位點原則：什麼人？

26、什麼時間？在什麼位置？做什麼工作？有什麼成效？在什麼位置？做什麼工作？有什麼成效？定人、定量、定時、定位管理？定人、定量、定時、定位管理 詢問詢問“發(fā)生了什么？發(fā)生了什么？”而不是而不是“誰干的？誰干的？”防呆法防呆法在我們的日常生活中，有時匆忙起床趕著上班時，才發(fā)覺忘了帶車票、鑰匙、鈔票、證件等等，這種忘記帶東西的事，大家多少都經驗過。為了防止再次發(fā)生，有些人就養(yǎng)成一個良好的生活習慣，就是每晚睡前，將東西集中預放在床邊或事先預放在隔天要穿的衣服或公事袋內。所以一早起來只要順手一拿或穿上衣服后，東西絕不會忘了帶。這各做法也是“防呆法“觀念的延伸使用。 防呆法,其義即是防止呆笨的人做錯事。亦即,

27、連愚笨的人也不會做錯事的設計方法,故又稱為愚巧法。 狹義：如何設計一個東西，使錯誤絕不會發(fā)生。 廣義：如何設計一個東西，而使錯誤發(fā)生的機會減至最低的程度。 因此，更具體的說“防呆法”是： 1.具有即使有人為疏忽也不會發(fā)生錯誤的構造不需要注意力。 2.具有外行人來做也不會錯的構造不需要經驗與直覺 3 具有不管是誰或在何時工作都不會出差錯的構造不需要專門知需要專門知識與高度的技能識與高度的技能構建良性安全文化構建良性安全文化 個人觀看待不良事件存在的缺陷個人觀看待不良事件存在的缺陷 傳統(tǒng)觀點：管理者持傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀個人觀”看待與解決看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意不良事

28、件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等等 存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗不良事件的隱瞞，不能分享經驗 構建良性安全文化構建良性安全文化 個人觀看待個人觀看待護理安全存在的缺陷存在的缺陷 將個體行為與組織系聯(lián)系將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯最好的人也會犯錯”“相同的錯誤多次發(fā)生相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，僅僅指責當事人，形成形成“責備文化責備文化”氛圍氛圍構建良性安全文化構建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待用

29、系統(tǒng)觀看待犯了錯誤的人是否該受罰犯了錯誤的人是否該受罰護理安全護理安全傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應該受到處罰。誤的人應該受到處罰?，F(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯現(xiàn)代觀念：批評和責備個人對整個系統(tǒng)的改進沒有任何積極作用，錯誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。誤會此起彼伏，不利于同樣錯誤的預防。 醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題醫(yī)務人員能不能犯錯誤的問題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的。傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務人員是不應該犯錯誤的，也是不允許犯錯誤的。現(xiàn)代觀念：

30、人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么現(xiàn)代觀念：人都是有缺點的，是人就會犯錯誤的，不論他們受到多么好的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。好的訓練，他們都會犯錯誤，醫(yī)務人員也不例外。 病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題病人安全是否就是提醒人們更加小心的問題傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人安全就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務人員是世界上最小心的人，在現(xiàn)代觀念：醫(yī)務人員是世界上最小心的人，在95%95%的情況下錯誤不是的情況下錯誤不是因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。因為不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問題。 構建良性

31、安全文化構建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待護理安全護理安全反思護理安全反思 “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為。而非人的非正常行為?！?“ “人們犯錯誤在所難免，即使是在人們犯錯誤在所難免，即使是在最理想的組織里。最理想的組織里?！?美國醫(yī)學研究所美國醫(yī)學研究所19991999年年1111月發(fā)表著月發(fā)表著名的報告：名的報告：“錯誤人人皆有錯誤人人皆有 構建一個更安全的保健系統(tǒng)。構建一個更安全的保健系統(tǒng)。”孰能無錯孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)構建良性安全文化構建良性安全文化 用系統(tǒng)觀看待護理安全人人儀器、設備儀器、設備環(huán)境環(huán)境工作流程