膝關節(jié)體格檢查

關于膝關節(jié)體格檢查第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月一、膝關節(jié)力線——站立位脫鞋平地站立，盡可能使踝關節(jié)和膝關節(jié)并攏，了解膝關節(jié)軸線。解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機械軸線為0°(股骨頭中心--膝關節(jié)中心--踝關節(jié)中心)第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月正常情況下膝關節(jié)能夠并攏內(nèi)外翻角度通過目測進行估算。膝關節(jié)不能并攏膝內(nèi)翻踝關節(jié)間距過大膝外翻正常雙踝間距4-6cm第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

內(nèi)翻膝伴有內(nèi)側(cè)痛，外翻膝伴有外側(cè)痛，提示內(nèi)或外側(cè)脛股關節(jié)骨關節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關節(jié)外側(cè)半月板的損傷，反之亦然。嚴重膝關節(jié)力線異常關節(jié)鏡下清創(chuàng)及軟骨治療雖能緩解疼痛，但主要治療是高位脛骨截骨。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月一度：用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性。二度：一手拇食指分別置于髕韌帶兩側(cè)“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時關節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。三度——浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。1．關節(jié)積液——仰臥伸膝位二、髕骨相關檢查——仰臥位第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2．髕后撞擊痛屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。目的：了解髕股關節(jié)軟骨損傷或者退變情況。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月3．髕骨活動度完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。髕骨1/4寬度為一度。正常髕骨內(nèi)移在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動度太大，小于一度說明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽性。第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近45°時產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽性。4．內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月5．恐懼癥完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)。在屈膝接近45°時患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進行，此為恐懼癥陽性。恐懼癥檢查是檢查習慣性髕骨脫位最敏感方法。第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月6．股四頭肌角（QuadricepAngle→QAngle→Q角）：仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點做連線并向遠側(cè)延伸，自髕骨中心點向脛骨結(jié)節(jié)做連線為之。正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對于習慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應當結(jié)合骨性手術(shù)。第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月三、膝周壓痛點——仰臥位膝關節(jié)外側(cè)壓痛點：腓骨頭處——股二頭肌止點炎；外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診；股骨外上髁——腘肌腱止點炎，壓痛點在外側(cè)副韌帶止點前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗陽性。第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關節(jié)前側(cè)壓痛點髕骨上緣——股四頭肌止點病，90°伸膝抗阻試驗陽性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗陽性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膝關節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，屈膝抗阻試驗陽性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部——內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；脛骨平臺后內(nèi)側(cè)部——半膜肌止點炎。關節(jié)線平面——半月板損傷，關節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月四、膝關節(jié)活動度——仰臥位真性交鎖：關節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關節(jié)伸屈不能。如：斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關節(jié)內(nèi)游離體。假性交鎖：關節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因為在膝關節(jié)屈曲30°時關節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒咏K末受限：伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成，常見于膝關節(jié)慢性滑膜炎。第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查——仰臥位完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應力，分別檢查關節(jié)外翻和內(nèi)翻時的松弛程度。第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)外側(cè)復合結(jié)構(gòu)的松弛程度可分為三度：關節(jié)間隙張開達5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過應力位攝片來確定。在臨床體檢當外翻角度增加至5°時可以認為膝關節(jié)內(nèi)側(cè)一度不穩(wěn)，增加至10°時則確定為二度不穩(wěn)。第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月在完全伸膝位，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側(cè)角來保證，其次為側(cè)副韌帶，再次為交叉韌帶。當完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時，常意味著這三組結(jié)構(gòu)同時受損，當僅有內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由于后內(nèi)側(cè)角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化。第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應力，檢查膝關節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級同完全伸膝位。屈膝20°時，當出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時首先說明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。當膝關節(jié)外側(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)時首先說明髂脛束、外側(cè)副韌帶和關節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月六、軸移試驗和反向軸移試驗——仰臥位軸移試驗：完全伸直膝關節(jié)，如同檢查膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近20°時可以感覺到外側(cè)脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關節(jié)，在接近40°時可以感覺到脛骨外側(cè)平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性。第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月反向軸移試驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節(jié)至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時會有脛骨外側(cè)平臺向后外側(cè)的脫位，此時施以外翻應力，并逐漸伸膝關節(jié)，在接近40°時，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動，帶動脛骨外側(cè)平臺復位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月軸移試驗和反向軸移試驗所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對應。軸移試驗檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況；反向軸移試驗檢查的則是后外側(cè)角的完整性。第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月軸移試驗：完全伸膝位，由于后外側(cè)角的緊張，脛骨外側(cè)平臺處于復位狀態(tài)；屈膝近20°，若有前交叉韌帶斷裂或者松弛，會出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺向前外側(cè)的移位，此時加以外翻應力時就會出現(xiàn)彈響感；屈膝近40°，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側(cè)，牽扯脛骨外側(cè)平臺復位，此時施以外翻應力時同樣會出現(xiàn)彈響感。第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月反向軸移試驗：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關節(jié)至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時會有脛骨外側(cè)平臺向后外側(cè)的脫位，此時施以外翻應力，并逐漸伸膝關節(jié)，在接近40°時，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動，帶動脛骨外側(cè)平臺復位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗陽性。第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月七、半月板檢查——仰臥位擠壓試驗動作在檢查膝關節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性時已實施。如在施加外翻應力檢查膝關節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時，如果出現(xiàn)膝關節(jié)外側(cè)間隙的疼痛，則說明外側(cè)半月板的損傷。第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月研磨試驗——McMurray試驗：一手握住患側(cè)足，另一手置于關節(jié)間線，如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關節(jié)，外旋患側(cè)足并同時施以內(nèi)翻應力，如果此時出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷，第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月然后逐漸伸直膝關節(jié)，如果在屈膝90°時出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷。如查外側(cè)半月板，先極度屈曲膝關節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時施以外翻應力，如出現(xiàn)外側(cè)關節(jié)間隙的疼痛及彈響，則外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關節(jié)，如屈膝90°時出現(xiàn)膝關節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷。第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月研磨試驗需要注意：一、對急性損傷敏感性高特異性低；對陳舊性損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征。二、對內(nèi)側(cè)半月板敏感性高，對外側(cè)半月板敏感性低。三、在內(nèi)外側(cè)半月板損傷的鑒別上，該試驗的準確率為85%。四、不能檢查半月板前角損傷。第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月八、抽屜試驗——仰臥位前抽屜試驗：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在外旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月前抽屜試驗三個缺點：首先，急性損傷的患者無法屈曲膝關節(jié)，不便于檢查；第二，在屈膝位時，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點，即無法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分斷裂和無韌帶斷裂的關節(jié)囊松弛。第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月后抽屜試驗：方法同前抽屜試驗，只是雙手將小腿近段向后推移。在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶。后抽屜試驗是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月九、Lachman試驗——仰臥位或坐位Lachman試驗是屈膝30°的前抽屜試驗，三種不同檢查法：對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進行檢查；對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關節(jié)墊于大腿遠段之下，再用一手自上固定大腿進行檢查；第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進行檢查。在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點。前交叉韌帶的終止點可以分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準確。第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月十、大腿周徑差別——仰臥位髕骨上緣近側(cè)四橫指處進行檢查，雙側(cè)對比。檢查股四頭肌的萎縮程度，特別是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮程度。目的：了解膝關節(jié)病變程度以及在手術(shù)后進行膝關節(jié)功能康復狀況監(jiān)測的敏感指標。髕骨上緣四橫指處是股內(nèi)側(cè)肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內(nèi)側(cè)肌萎縮程度影響最大。第38頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、腘繩肌緊張度和伸膝抗阻試驗——仰臥位腘繩肌緊張度：仰臥位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒有坐骨神經(jīng)癥狀。長期腘繩肌緊張性活動可導致腘繩肌短縮，從而出現(xiàn)股二頭肌止點、鵝足和半膜肌止點癥狀，常與膝關節(jié)內(nèi)癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助于鑒別。第39頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、股四頭肌