乳腺癌的綜合治療及進展

乳腺癌的綜合治療及進展南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師李娟流行病學Breastcanceristhemostfrequentlydiagnosedcancerandtheleadingcauseofcancerdeathinfemalesworldwide,accountingfor23%(1.38million)ofthetotalnewcancercasesand14%(458,400)ofthetotalcancerdeathsin2008.

JemalA,BrayF,CenterMM,eta1.Globalcancerstatistics[J].CACancerJClin,2011,61(2):69-90.流行病學據(jù)美國癌癥協(xié)會（ACS）估計，美國2011年確診的乳腺癌新發(fā)病例將有229,060例，死于乳腺癌的患者將有39,920例。流行病學流行病學流行病學Ingeneral,incidenceratesarehighinWesternandNorthernEurope,Australia/NewZealand,andNorthAmerica;intermediateinSouthAmerica,theCaribbean,andNorthernAfrica;andlowinsub-SaharanAfricaandAsia.高危因素

Riskfactors

ageageatthestartofmenstruation（<12歲）ageatfirstlivebirth（>35歲）numberoffirst-degreerelatives(mother,sisters,daughters)withbreastcancernumberofpreviousbreastbiopsies(whetherpositiveornegative)atleastonebreastbiopsywithatypicalhyperplasiaOtherriskfactors,suchasageatmenopause,densebreasttissueonamammogram,useofbirthcontrolpillsorhormonereplacementtherapy,ahigh-fatdiet,drinkingalcohol,lowphysicalactivity,obesity,orenvironmentalexposures.inheritedgenemutations.臨床表現(xiàn)1.乳腺腫塊（好發(fā)于外上象限）2.乳腺疼痛3.乳頭溢液、改變4.皮膚改變5.腋窩淋巴結腫大6.轉移引起的相關癥狀病史現(xiàn)病史：何時發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，有無疼痛，疼痛與月經(jīng)周期的關系，生長速度如何，乳頭有無溢液或糜爛腫瘤是否發(fā)生在妊娠期或哺乳期是否做過活檢及病理診斷是否曾經(jīng)治療（時間、方法）腋下有無包塊，何時發(fā)現(xiàn)病史病史月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)情況，閉經(jīng)年齡是否結婚是否生育，初次足月產(chǎn)年齡，共產(chǎn)幾胎，是否哺乳家族史：直系家屬有無腫瘤，尤其是乳腺癌患者。體格檢查腋窩淋巴結的檢查乳腺檢查：視診、觸診、腫塊的診查鎖骨上淋巴結的檢查全身檢查輔助檢查X線攝影（乳腺、胸部）超聲檢查（乳腺、腹部臟器）全身骨掃描CT(胸腹部)MRI（乳腺、頭顱）細針吸細胞學涂片潰瘍面組織學涂片乳頭溢液細胞學涂片血液學檢查影像學檢查細胞學診斷病理組織學診斷血常規(guī)生化腫瘤標志物（CEA、CA125）病理學評估病變范圍和生物學特征ER：雌激素受體PR：孕激素受體HER-2：人類表皮生長因子受體乳腺癌病理及分型非浸潤性癌：原位癌（導管原位癌、小葉原位癌）早期浸潤性癌：導管癌、小葉癌浸潤性癌非特殊型癌：浸潤性導管癌（75-80%）、浸潤性小葉癌等特殊型癌：高分化腺癌或管狀癌、乳頭狀癌、粘液癌、鱗狀細胞癌、乳頭Paget病等其他少見癌：分泌性癌、印戒細胞癌等特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等分期分期N區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結無法分析（例如已清除）N0區(qū)域淋巴結無轉移N1同側腋淋巴結轉移，可活動N2同側腋淋巴結相互融合，或與其他組織固定；或臨床無證據(jù)顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結轉移N2a同側腋淋巴結相互融合，或與其他組織固定N2b臨床無證據(jù)顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結轉移N3同側鎖骨下淋巴結轉移；或有臨床證據(jù)顯示腋淋巴結轉移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結轉移；或同側鎖骨上淋巴結轉移，伴或不伴腋淋巴結或內(nèi)乳淋巴結轉移N3a同側鎖骨下淋巴結轉移及腋淋巴結轉移N3b同側內(nèi)乳淋巴結及腋淋巴結轉移N3c同側鎖骨上淋巴結轉移分期M遠處轉移Mx有無遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移分期臨床分期

0期

Tis,N0,M0

IA期

T1,N0,M0

IB期

T1,N1mi,M0/

T1,N1mi,M0

IIA期

T0,N1,M0

/

T1,N1,M0/

T2,N0,M0

IIB期

T2,N1,M0/

T3,N0,M0

IIIA期

T0,N2,M0/

T1,N2,M0/

T2,N2,M0/

T3,N1~2,M0

IIIB期

T4,N0,M0/

T4,N1,M0/

T4,N2,M0

IIIC期任何T,N3,M0

IV期任何T,任何N,M1N1mi:微轉移，最大徑＞0.2mm，≤2.0mm治療Halsted時期的觀點局部手術治療為主腫瘤的發(fā)展是機械的，由近及遠先有淋巴結轉移以后再引起血道轉移區(qū)域淋巴結對腫瘤的發(fā)展有一定的預防作用對可手術患者來說是局部疾病，手術操作的范圍可影響手術后的預后先后提出乳腺癌根治術和擴大根治術

治療理念的演進現(xiàn)代治療觀點強調(diào)綜合治療腫瘤發(fā)展并非機械的早期可發(fā)生血行轉移區(qū)域淋巴結不是屏障手術方式并不影響大多數(shù)病人的預后，而對少數(shù)患者有影響手術范圍逐漸縮小，綜合治療趨向合理化針對不同患者，采用個體化治療治療乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果治療分子靶向治療化療放療內(nèi)分泌綜合治療方法

其他90年代

70年代后期50年代20世紀初期

引進前哨淋巴結活檢適應癥：原發(fā)腫瘤直徑≤3CM單發(fā)、周圍型腋窩淋巴結臨床陰性強調(diào)乳腺體積與腫瘤體積的比例絕對禁忌癥：既往做過乳腺或胸壁放療妊娠期的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不能通過單一切口的局部切除就能達到切緣陰性且不影響美觀陽性病理切緣相對禁忌癥：累及皮膚的活動性結締組織疾病復發(fā)高危因素：腫瘤直徑>5cm灶狀陽性切緣已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前婦女≤35歲的婦女放療腋淋巴結陰性，不行放療腋淋巴結陽性，放療乳房：45-50GY瘤區(qū):15GY腋窩淋巴結(+)時加內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)放療胸壁復發(fā)癌區(qū)域淋巴結復發(fā)骨、腦、肺轉移保乳術后的放療根治術后的放療復發(fā)轉移癌的放療放療放療化療化療化療cNCCN化療化療患者應具備的條件：全身情況良好，卡氏評分大于60分無重要器官功能損害無明顯骨髓抑制化療常用化療方案化療NCCN化療NCCN化療NCCN化療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療依據(jù)乳腺組織的生長依賴于雌激素，雌激素與其受體結合后進入細胞內(nèi)，激活雌激素敏感基因，促進細胞生長并表達出孕激素受體。雌孕激素受體可以預測腫瘤對激素治療的反應。體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細胞增長的主要因素，內(nèi)分泌治療的目的就是降低體內(nèi)循環(huán)和腫瘤內(nèi)雌激素水平。大約有2/3的絕經(jīng)后乳癌病人雌激素和/或孕激素受體表達陽性，對激素治療敏感。有效的病人緩解時間較化療長，且不良反應輕。內(nèi)分泌治療對常見組織學類型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應（即激素受體狀況、HER-2狀態(tài)）分類。然后再根據(jù)解剖和病理特征（即腫瘤大小、腫瘤分級、腋窩淋巴結狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤）提示的疾病復發(fā)風險進一步分類。要求對所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結狀態(tài)或是否應用了輔助化療，都應考慮輔助內(nèi)分泌治療。

NCCN指南內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療放療照射雙側卵巢內(nèi)分泌治療非藥物治療TextText選擇性雌激素受體調(diào)變劑芳香化酶抑制劑卵巢去勢：LH-RH類似物藥物治療內(nèi)分泌治療下丘腦雄激素卵巢/睪丸垂體雌激素LHRH腎上腺LHFSH芳香化酶抑制劑(促黃體激素釋放激素)(卵泡刺激素)(促黃體生成激素)LHRH類似物三苯氧胺內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療非甾體類抑制劑甾體類滅活劑第一代氨魯米特睪內(nèi)酯第二代法屈唑福美司坦第三代阿那曲唑、來曲唑依西美坦浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5年(1類)他莫昔芬至5年(1類)絕經(jīng)后絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(2B類)*絕經(jīng)前他莫昔芬2-3年(1類)±卵巢抑制/切除(2B類)芳香化酶抑制劑5年(1類)*患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受，拒絕芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年(1類)不進行進一步內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑5年*芳香化酶抑制劑5年(1類)*他莫昔芬2-3年他莫昔芬4.5-6年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(2B類)*絕經(jīng)后絕經(jīng)前芳香化酶抑制劑5年(1類)*分子靶向治療分子靶向治療曲妥珠單抗：赫賽丁Herceptin

適用于治療HER2過度表達的轉移性乳腺癌：作為單一藥物治療已接受1個或多個化療方案的轉移性乳腺癌；與紫杉類藥物合用治療未接受過化療的轉移性乳腺癌。

Lapatinib(拉帕替尼)用于HER2過度表達的晚期乳腺癌的治療：Lapatinib是HER1和HER2兩個受體的小分子抑制劑，它與曲妥珠單抗無交叉耐藥，且能通過血腦屏障，對曲妥珠單抗耐藥及腦轉移的患者是又一新的選擇。分子靶向治療HER-2陽性患者的治療專家組將含曲妥珠單抗的化療列為HER-2陽性、腫瘤直徑＞1cm的患者的1類推薦。推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療1年（與紫杉醇一起開始應用）方案作為含曲妥珠單抗輔助治療的首選方案。TCH方案也被推薦為優(yōu)先方案，特別是對那些有心臟毒性風險因素的患者。（注：考慮到心臟毒性，曲妥珠單抗不應與蒽環(huán)類藥物同時應用）其他治療方法1中醫(yī)中藥2免疫治療3對癥支持乳腺