外科學(xué)教學(xué)課件：15胸部損傷

1、 第3 3版 P338346 一、概述 二、肋骨骨折 三、胸骨骨折 四、氣胸 五、血胸 六、肺損傷 七、氣管與支氣管損傷 八、心臟損傷 九、膈肌損傷 十、創(chuàng)傷性窒息 1、 概概 述述 2、分、分 類類 3、緊、緊 急急 處處 理理 4、急診室開胸手術(shù)、急診室開胸手術(shù) 病理生理：病理生理： 發(fā)生率發(fā)生率 平時(shí)約平時(shí)約10102525 戰(zhàn)時(shí)約戰(zhàn)時(shí)約6 68 8 居居第三位第三位 僅次于四肢傷和顱腦傷僅次于四肢傷和顱腦傷 創(chuàng)傷致死原因的創(chuàng)傷致死原因的第一位第一位 現(xiàn)場(chǎng)死亡和陣亡中胸傷占現(xiàn)場(chǎng)死亡和陣亡中胸傷占1/41/4 （一）受傷率高，尤其是車禍、施工、災(zāi)難及打架（一）受傷率高，尤其是車禍、施工、災(zāi)

2、難及打架 斗毆斗毆; ;戰(zhàn)時(shí)受傷概率更高戰(zhàn)時(shí)受傷概率更高 （二）嚴(yán)重胸外傷常是全身多發(fā)傷的一部分（二）嚴(yán)重胸外傷常是全身多發(fā)傷的一部分 （三）傷情重，變化快，易被其它合并傷掩蓋（三）傷情重，變化快，易被其它合并傷掩蓋 （四）多數(shù)胸外傷及時(shí)正確處理病情可以很快緩解（四）多數(shù)胸外傷及時(shí)正確處理病情可以很快緩解 胸部創(chuàng)傷的分類 閉合性胸部創(chuàng)傷閉合性胸部創(chuàng)傷 鈍性傷鈍性傷 blunt injury 開放性胸部創(chuàng)傷開放性胸部創(chuàng)傷 穿透?jìng)┩競(jìng)?penetrating injury 平時(shí)：平時(shí)：閉合性傷占閉合性傷占7070，開放性傷占，開放性傷占3030 戰(zhàn)時(shí)：戰(zhàn)時(shí)：絕大多數(shù)為開放性傷。絕大多數(shù)為開放性傷

3、。 維持呼吸通暢、給氧維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補(bǔ)充血容量控制外出血、補(bǔ)充血容量 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 固定長骨骨折、保護(hù)脊柱固定長骨骨折、保護(hù)脊柱 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理 2 2、院內(nèi)急救處理：、院內(nèi)急救處理：胸部損傷處理流程示意圖胸部損傷處理流程示意圖 傷情穩(wěn)定傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定 低血壓低血壓 呼吸窘迫呼吸窘迫 進(jìn)行性進(jìn)行性 血胸血胸 心臟心臟 壓塞壓塞 張力性張力性 氣胸氣胸 嚴(yán)重嚴(yán)重 連枷胸連枷胸 急性急性 氣道梗阻氣道梗阻 開放性開放性 氣胸氣胸 CVP下降下降 對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)對(duì)擴(kuò)容反應(yīng) 不佳不佳 CVP上升上升 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 心音遙遠(yuǎn)心音

4、遙遠(yuǎn) 氣管移位氣管移位 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 胸壁反常運(yùn)動(dòng)胸壁反常運(yùn)動(dòng) 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷 喘鳴喘鳴 吸氣困難吸氣困難 胸部吸吮傷胸部吸吮傷 閉式胸腔引流閉式胸腔引流 血量血量300ml/h 心包穿刺心包穿刺 心包探查心包探查 穿刺減壓穿刺減壓 氣管插管氣管插管 環(huán)甲膜切開環(huán)甲膜切開 封閉傷口封閉傷口 胸腔閉式引流胸腔閉式引流 閉式胸腔引流閉式胸腔引流 開胸手術(shù)開胸手術(shù) 急診室急診室 創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷中心 完成體檢 輔助檢查 開胸手術(shù)開胸手術(shù) 1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血 2 2、心臟大血管損傷、心臟大血管損傷 3 3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 4 4、

5、食管破裂、食管破裂 5 5、膈肌損傷、膈肌損傷 6 6、胸壁大塊缺損、胸壁大塊缺損 7 7、胸內(nèi)存留較大的異物、胸內(nèi)存留較大的異物 先搶救再診斷先搶救再診斷 邊治療邊診斷邊治療邊診斷 早抓主要矛盾早抓主要矛盾 始終全局觀念始終全局觀念 概概 述述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治治 療療 一、致傷原因一、致傷原因 （一）（一）暴力或鈍器撞擊暴力或鈍器撞擊直接暴力直接暴力 （二）（二）胸部擠壓胸部擠壓間接暴力間接暴力 （三）（三）老人或肋骨骨病時(shí)咳嗽、噴嚏老人或肋骨骨病時(shí)咳嗽、噴嚏 （四）病理性骨折（四）病理性骨折 4-74-7肋多發(fā)其余肋骨較少骨折的原因：肋多發(fā)其余肋骨較少骨折的原因： 1-31-3肋肩胛

6、帶保護(hù)肋肩胛帶保護(hù) 8-108-10肋不連胸骨肋不連胸骨 11-1211-12肋游離狀態(tài)肋游離狀態(tài) 致傷原因致傷原因 （一）（一）病史病史 （二）（二）胸痛、呼吸困難胸痛、呼吸困難 局部疼痛、觸痛及骨摩擦感局部疼痛、觸痛及骨摩擦感 （三）（三）反常呼吸運(yùn)動(dòng)或有皮下氣腫反常呼吸運(yùn)動(dòng)或有皮下氣腫 （四）（四）胸部拍片：骨折、血?dú)庑匦夭颗钠汗钦?、血?dú)庑?（一）原則：（一）原則：止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢，止痛，穩(wěn)定胸壁，保持呼吸道通暢， 預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥預(yù)防并發(fā)癥，治療合并癥 （二）閉合性單處肋骨骨折治療（二）閉合性單處肋骨骨折治療 1 1、止痛止痛口服或肌注止痛藥，肋間神經(jīng)阻口服或肌注

7、止痛藥，肋間神經(jīng)阻 滯滯 2 2、胸部穩(wěn)定性良好胸部穩(wěn)定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、抗鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰、抗 菌菌 素的使用素的使用 （三）閉合性多根多處肋骨骨折（三）閉合性多根多處肋骨骨折 1 1、首先按單處肋骨骨折處理、首先按單處肋骨骨折處理 2 2、穩(wěn)定胸壁、穩(wěn)定胸壁 （1 1）大敷料加壓包扎）大敷料加壓包扎 （臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定）（臨床上已不主張寬膠布疊瓦狀固定） （2 2）牽引固定）牽引固定 （3 3）氣管插管或切開）氣管插管或切開 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸+ +呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP） (4)(4)內(nèi)

8、固定內(nèi)固定 （四）開放性肋骨骨折四）開放性肋骨骨折 胸部傷口清創(chuàng)，修齊肋骨斷端，內(nèi)固定胸部傷口清創(chuàng)，修齊肋骨斷端，內(nèi)固定 方向盤方向盤 橫斷，柄體交界及體部橫斷，柄體交界及體部 合并肋軟骨骨折合并肋軟骨骨折 胸骨浮動(dòng)胸骨浮動(dòng) 連枷胸連枷胸 合并鈍性心臟傷、大血管傷、氣管支氣管傷合并鈍性心臟傷、大血管傷、氣管支氣管傷 側(cè)斜位側(cè)斜位X線片線片 注意合并損傷注意合并損傷 復(fù)位復(fù)位 概述概述 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸 局限性氣胸局限性氣胸 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸 (closed pneumothorax) 二、開放性氣胸二、開放性氣胸

9、 (open pneumothorax) 1 1 定義：定義：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管 破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣： 呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力 不斷升高不斷升高 張力性氣胸又稱張力性氣胸又稱高壓性高壓性 氣胸氣胸 病理生理：病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷-縱隔顯著向健側(cè)縱隔顯著向健側(cè) 移位移位-健肺受壓健肺受壓-腔靜脈回流障礙腔靜脈回流障礙 皮下氣腫皮下氣腫 (subcutaneous emphysema) (mediastinal e

10、mphysema) 閉合性氣胸閉合性氣胸 開放性氣胸開放性氣胸 張力性氣胸張力性氣胸 病因病因 胸膜腔壓力胸膜腔壓力 特點(diǎn)特點(diǎn) 傷口傷口 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肋骨骨折肋骨骨折 大氣壓大氣壓 進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難 傷口形成活瓣傷口形成活瓣 極度呼吸困難、極度呼吸困難、紫紫 紺休克，胸穿有紺休克，胸穿有高高 壓氣體向外沖壓氣體向外沖 三種氣胸比較三種氣胸比較 概概 述述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治治 療療 第六節(jié) 肺損傷 包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷包括肺裂傷、肺挫傷、肺爆震（沖擊）傷 (blast injury of lung) 損傷原因：高壓氣浪或水波浪損傷原因：高壓氣浪或水波浪 危險(xiǎn)

11、因素：危險(xiǎn)因素：廣泛肺組織挫傷、肺水腫廣泛肺組織挫傷、肺水腫 氣栓氣栓 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血和大量白色泡沫痰臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血和大量白色泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 檢查：滿肺濕羅音以及檢查：滿肺濕羅音以及X線濕肺表現(xiàn)線濕肺表現(xiàn) 治療：按治療：按ARDS處理處理 第七節(jié) 氣管與支氣管損傷 極易漏診極易漏診 主支氣管損傷主支氣管損傷 major bronchial injury 縱隔和皮下氣腫、張力性氣胸、閉式引流后縱隔和皮下氣腫、張力性氣胸、閉式引流后 漏氣仍肺不張、肺下垂征漏氣仍肺不張、肺下垂征 纖支鏡纖支鏡 氣管損傷氣管損傷 tracheal injury 緊急插管緊急插管、

12、修補(bǔ)吻合、修補(bǔ)吻合 鈍性心臟損傷鈍性心臟損傷 方向盤傷最常見方向盤傷最常見 心電圖可見心電圖可見ST-T改變改變 CPK及及LDH可預(yù)示轉(zhuǎn)歸可預(yù)示轉(zhuǎn)歸 癥狀可輕可重癥狀可輕可重 心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常 第八節(jié) 心臟損傷 cardiac injury 第九節(jié) 膈肌損傷 diaphragmatic injury 包括穿透性、鈍性膈肌損傷包括穿透性、鈍性膈肌損傷 下胸部損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷，無論下胸部損傷同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷，無論 膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷膈肌破裂與否，均稱之胸腹聯(lián)合傷 thoraco- abdomino- injuries 警惕性和查體是關(guān)鍵警惕

13、性和查體是關(guān)鍵 X線、腹穿和線、腹穿和B超是主要診斷手段超是主要診斷手段 選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要時(shí)可選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)視傷情而定，必要時(shí)可 選擇胸腹聯(lián)合切口選擇胸腹聯(lián)合切口 定義：定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膚、黏 膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害 機(jī)理：機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí)胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí) 聲門緊閉聲門緊閉胸胸 內(nèi)壓劇增內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流上腔靜脈系統(tǒng)血逆流末梢毛細(xì)血管過度充盈末梢毛細(xì)血管過度充盈 擴(kuò)張并破裂出血擴(kuò)張并破裂出血 常見于車輛碾軋、建筑工程塌

14、方、房屋倒塌或騷亂中遭常見于車輛碾軋、建筑工程塌方、房屋倒塌或騷亂中遭 踩踏踩踏 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 皮膚紫癍皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 視力障礙視力障礙 聽力障礙聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫腦內(nèi)出血和水腫 治療：治療：觀察經(jīng)過觀察經(jīng)過 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 預(yù)后：預(yù)后：皮下瘀癍皮下瘀癍 2-3周自行吸收周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長短取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長短 和有無并發(fā)癥和有無并發(fā)癥 胸腔閉式引流術(shù) 胸外科最常見的小手術(shù)胸外科最常見的小手術(shù) 胸部損傷發(fā)生血?dú)庑貢r(shí)最有效的搶胸部損傷發(fā)生血?dú)庑貢r(shí)最有效的搶 救措施救措施 90%以上的血?dú)庑鼗颊呖赏ㄟ^閉式以上的血?dú)庑鼗颊呖赏?/p>

15、過閉式 引流術(shù)治愈引流術(shù)治愈 胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者 引流氣體引流氣體鎖骨中線第二肋間鎖骨中線第二肋間 引流液體引流液體腋中線第腋中線第7-8肋間肋間 局限性積液局限性積液 X線、超聲波和胸腔穿刺定位線、超聲波和胸腔穿刺定位 閉式引流術(shù)后注意事項(xiàng) 確保管道系統(tǒng)密封、無菌確保管道系統(tǒng)密封、無菌 保持引流通暢保持引流通暢 妥善固定妥善固定 觀察引流情況，及時(shí)更換引流瓶內(nèi)液體觀察引流情況，及時(shí)更換引流瓶內(nèi)液體 拔管時(shí)機(jī)：拔管時(shí)機(jī)： 肺膨脹良好，胸腔無積氣、積液肺膨脹良好，胸腔無積氣、積液 無持續(xù)漏氣無持續(xù)漏氣 胸引液胸引液100ml/24h 本章小結(jié)本章小結(jié) 胸部損傷是常見外傷胸部損傷是常見外傷 快診快治，邊診邊治非常重要快診快治，邊診邊治非常重要 X線檢查、胸