創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實(shí)施方案

1、創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實(shí)施方案為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合 我院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹十七大精神，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)質(zhì) 量為核心，加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化內(nèi)涵 建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。二、創(chuàng)建目標(biāo) 通過醫(yī)院評審，引導(dǎo)我院科學(xué)發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格依法準(zhǔn)入，重視規(guī)范 落實(shí)、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，建立長效機(jī)制，按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要 求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確保申報“三甲”成功。三、創(chuàng)建口號：創(chuàng)“三甲” ，上等級，抓管理，鑄輝煌四、方法步驟：（一

2、）組織領(lǐng)導(dǎo)1.調(diào)整創(chuàng)建“三級甲等”兒童醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：金玉蓮 副組長：黃河、倪棟楨、劉鐵生、楊俊 責(zé)任：負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)三甲創(chuàng)建各項工作，研究解決創(chuàng)建工作中的問題，落實(shí)獎 懲。2.調(diào)整創(chuàng)建“三級甲等“兒童醫(yī)院辦公室主任：黃河、楊俊 副主任：倪虹、劉海鵬 成員：徐達(dá)良、劉維民、周志林、趙燕、張柯 職責(zé)：1、分解并組織學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)，2、編寫實(shí)施指南 （必查病歷、必查文字資料），3、整理應(yīng)知應(yīng)會的材料， 4、營造創(chuàng)建氣氛、 5、督促、檢查、指導(dǎo)， 6、起草申報 書， 7、準(zhǔn)備檢查資料， 8、安排檢查接待。3.成立各科室以科主任為首的創(chuàng)建工作小組 成員：科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人 職

3、責(zé)：組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo)：科室自查，提出本科室的缺陷和 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院解決的問題；落實(shí)本部門指標(biāo)。包括日常工作管理、質(zhì)控小組工作、落 實(shí)各項制度、診療常規(guī)等。4.成立以分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人為組長的迎檢查組。（二）動員部署 1院部召開黨政聯(lián)席會議，部署申報“三甲”工作，提出堅持科學(xué)發(fā)展觀以創(chuàng) “三甲”為契機(jī)，加大管理力度，提高整體水平，再創(chuàng)兒醫(yī)輝煌。2.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，使全院干部職工深刻認(rèn)識到，創(chuàng)“三甲”醫(yī)院關(guān) 系著醫(yī)院的前途和命運(yùn)，進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感和使命感。形成“人人參與創(chuàng) 建，事事關(guān)系創(chuàng)建”的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。組 織全院院、科負(fù)責(zé)人

4、集中學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，對項目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀、答疑，使大家掌握 評審標(biāo)準(zhǔn)。各科室負(fù)責(zé)人要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真落實(shí)每一項工作。3.“三甲辦”將評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行責(zé)任分工，將所有評審項目逐項分解落實(shí)到分管 院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人。各科負(fù)責(zé)人要對照標(biāo)準(zhǔn)，制定工作進(jìn)度表，有計劃的開展專 項自查，找出問題，制定整改措施。做到層層有人抓，項項有人管，形成齊抓共管 的良好工作格局，確保工作有效地落到實(shí)處，全力推進(jìn)創(chuàng)“三甲”工作。4.院“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組每周聽取一次“三甲辦”工作的進(jìn)展情況，每半月聽取 一次各科室的進(jìn)展情況。“三甲辦”定期編發(fā)創(chuàng)“三甲”簡報，向全院職工通報創(chuàng) “三 甲”的動態(tài)。5.“三甲辦”編發(fā)病案準(zhǔn)

5、備指南 、醫(yī)療服務(wù)管理指南 、感染考核指南 等材料，指導(dǎo)各科室規(guī)范有關(guān)工作。6.要求行政科室在八月十日前，臨床科室在八月二十日前，基本完成各種材料 的準(zhǔn)備工作。“三甲辦”分別在八月十日后和八月二十日后分別對行政各科室和臨床 各科室進(jìn)行檢查。凡檢查不合格的，由“三甲辦”發(fā)限改通知書，對限期不改的， 將做出相應(yīng)的處理。7.九月底前，各科室務(wù)必完成“三甲”材料的準(zhǔn)備工作。（三）自評 十月份由“三甲“領(lǐng)導(dǎo)小組聘請外院專家對我院申報”三甲“工作進(jìn)行全面自 評，嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)， 逐條逐項進(jìn)行考評， 對不足之處繼續(xù)進(jìn)行整改， 完善提高。（四）申報 十一月份，正式向衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料，并積極

6、做好迎檢的 各項準(zhǔn)備工作。（五）評審根據(jù)衛(wèi)生廳的安排，在年底內(nèi)接受由廳組織的三級甲等醫(yī)院的評審。五、工作計劃8月1日8月31日：各科室對照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾、并提出整改方案，職能科室 督促相關(guān)科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。臨床科室完成2010年1月 6 月份重點(diǎn)必查病歷的整改和上報工作， 7 月份以后的病歷， 醫(yī)務(wù)科隨時抽查并通報 檢查情況，要求每份病歷均達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)。9月 1 日 9 月 30 日：各臨床科室繼續(xù)做好 09 年、 08 年必查病歷的整改和上 報工作；同時，對各種記錄本進(jìn)行整理、規(guī)范，質(zhì)控小組、院內(nèi)感控制小組工作記 錄，以及單病種臨床路徑管理工作資料準(zhǔn)備達(dá)到迎檢要求。各職能

7、科室和三甲辦對照標(biāo)準(zhǔn)，全面督查并限期整改，務(wù)必在月底前達(dá)到檢查 要求。10月 1 日 10 月 31 日：請院外相關(guān)專家檢查，繼續(xù)督查整改，三甲辦完成申 報稿的撰寫。11月 1 日 11 月 31 日：正式上報衛(wèi)生廳，各科室達(dá)到三甲標(biāo)準(zhǔn)要求，重點(diǎn)準(zhǔn) 備背記的知識點(diǎn)。三甲辦完成申報書的申報，布置全面迎檢工作。12月：迎接衛(wèi)生廳正式檢查六、工作要求（一） 統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī) 療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠(yuǎn) 發(fā)展有著重大而又深遠(yuǎn)的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動 上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作

8、列為最重要的大事來做。（二） 人人參與，各負(fù)其責(zé)。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院要全員參與、各負(fù)其責(zé)、注重 實(shí)效、整體推進(jìn)。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)療質(zhì)量安全”活動相結(jié) 合，進(jìn)一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。（三）精心部署，狠抓落實(shí)。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務(wù)， 各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標(biāo)地狠抓落實(shí)，對存在的問題 要進(jìn)行認(rèn)真梳理，有效整改，確保與本科室相關(guān)的指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（四）反復(fù)督察，丟分問責(zé)。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院時間緊、任務(wù)重，全院員工要 發(fā)揚(yáng)知難而上，迎難而進(jìn)的精神，爭取項目達(dá)標(biāo)，做到應(yīng)得分、可得分的項目不失 分，如目前無條件達(dá)標(biāo)的， 責(zé)任科室要

9、充分發(fā)揮主觀能動性， 創(chuàng)造條件， 努力達(dá)標(biāo)； 各科室負(fù)責(zé)人要反復(fù)督促檢查各項工作的落實(shí)，在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所 致的丟分一律實(shí)行問責(zé)。七、獎懲（一）獎勵通過全院職工的共同努力， 醫(yī)院順利通過三級甲等醫(yī)院評審， 醫(yī)院將實(shí)行獎勵， 對應(yīng)得分、可得分項目而未扣分的科室，將予以重獎，特別是科室負(fù)責(zé)人。（二）問責(zé)1、問責(zé)情形（1）對所屬范圍內(nèi)創(chuàng)建職責(zé)拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行，導(dǎo)致創(chuàng) 建目標(biāo)、任務(wù)不能完成，影響醫(yī)院評審工作。（2）未按時、按質(zhì)完成 “三甲”標(biāo)準(zhǔn)分解指標(biāo)中工作任務(wù)，或不能達(dá)到等 級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求。（3）除硬件原因以外所致的丟分。2、問責(zé)方式（1）不積極配合創(chuàng)建、 評審工作；態(tài)度粗魯， 工作消極，與督導(dǎo)檢查人員抵觸， 將分別給予警告和扣發(fā)科室獎金等處理。（2）對自查、自評中發(fā)現(xiàn)的問題，由“三甲辦”下發(fā)限期整改通知書。第一次 未整改合格的，予以警告；第二次整改未合格的，扣罰所在科室當(dāng)月獎金的50%；第三次整改未合格的，免去所在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，并扣罰分管院領(lǐng)導(dǎo)的當(dāng)月 獎金。3、由醫(yī)院聘請的外院專家對我院申報 “三甲” 進(jìn)行全面評審， 評審分低于申報 “三級甲等標(biāo)準(zhǔn)分”的，將免去所在科室負(fù)責(zé)人的職務(wù)，同時分別追究科室副主任 及副主任以上醫(yī)師的責(zé)任，并扣發(fā)分管院領(lǐng)導(dǎo)一