慢性乙型肝炎防治

1、慢性乙型肝炎防治慢性乙型肝炎防治 背景背景: :中國乙肝感染率高中國乙肝感染率高, ,危害嚴(yán)重，危害嚴(yán)重，20062006年全國肝年全國肝炎流行病學(xué)調(diào)查，炎流行病學(xué)調(diào)查，HBsAgHBsAg總陽性率總陽性率7.18%7.18%治療乙肝的藥物和療法多而亂治療乙肝的藥物和療法多而亂各種廣告宣傳嚴(yán)重誤導(dǎo)患者和公眾各種廣告宣傳嚴(yán)重誤導(dǎo)患者和公眾近年抗乙肝病毒藥物發(fā)展很快近年抗乙肝病毒藥物發(fā)展很快主要內(nèi)容（一）主要內(nèi)容（一） 病原學(xué)、流行病學(xué)及自然史病原學(xué)、流行病學(xué)及自然史 乙性肝炎預(yù)防乙性肝炎預(yù)防( (免疫預(yù)防免疫預(yù)防, , 阻斷傳播途徑阻斷傳播途徑, ,患者管理患者管理) ) 慢性乙型肝炎的診斷慢性

2、乙型肝炎的診斷( (臨床診斷臨床診斷, , 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查, , 病理病理學(xué)診斷學(xué)診斷, , 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷) ) 慢性乙型肝炎的治療慢性乙型肝炎的治療( (誰應(yīng)該接受治療？何時(shí)開始誰應(yīng)該接受治療？何時(shí)開始治療？用何藥治療？治療多長時(shí)間？治療？用何藥治療？治療多長時(shí)間？) )一一. .病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué) 乙型肝炎病毒 (HBV) 屬嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，病毒結(jié)構(gòu)病毒結(jié)構(gòu)和大小和大小: : 二二. .流行病學(xué)流行病學(xué)90 56 48 30 23 1310 7 4 2 2 2 1 105Probability %Fattovich G et al G

3、ut 1991;32:294.發(fā)生失代償后的生存率發(fā)生失代償后的生存率Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 47-58Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率(%)01 2 3 4 5 6 7 8 9 10HBsAg(+), HBeAg(+)HBsAg(+), HBeAg(-)HBsAg(-), HBeAg(-)乙型肝炎與發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性乙型肝炎與發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性臺灣臺灣11 893例男性乙肝進(jìn)展及肝細(xì)胞癌發(fā)生的研究例男性乙肝進(jìn)展及肝細(xì)胞癌發(fā)生的研究121084206年限年限RR = 60.2RR = 9.

4、6四四. .預(yù)防預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法乙肝疫苗預(yù)防接種中的問題乙肝疫苗預(yù)防接種中的問題為節(jié)約高昂住院費(fèi)，選擇在家分娩，錯(cuò)過免費(fèi)為節(jié)約高昂住院費(fèi)，選擇在家分娩，錯(cuò)過免費(fèi)乙肝疫苗預(yù)防接種乙肝疫苗預(yù)防接種有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血依賴者等高危有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血

5、依賴者等高危人群注射乙肝疫苗不多人群注射乙肝疫苗不多以母親以母親HBVM 2HBVM 2項(xiàng)以上統(tǒng)計(jì)乙肝疫苗保護(hù)率易項(xiàng)以上統(tǒng)計(jì)乙肝疫苗保護(hù)率易造成高估現(xiàn)象造成高估現(xiàn)象誤區(qū)：產(chǎn)前誤區(qū)：產(chǎn)前HBIgHBIg的普遍接種具有很高保護(hù)率的普遍接種具有很高保護(hù)率年齡是最大的影響因素：在年齡年齡是最大的影響因素：在年齡4040歲的成人歲的成人中獲得的保護(hù)率為中獲得的保護(hù)率為8484，6060歲以上者中則獲得歲以上者中則獲得的抗體保護(hù)率僅為的抗體保護(hù)率僅為7575；其他影響免疫原性及抗體滴度的因素其他影響免疫原性及抗體滴度的因素 吸煙吸煙 肥胖（體重指數(shù)）肥胖（體重指數(shù)） 性別（男性）性別（男性） 造成免疫低下

6、的基礎(chǔ)疾病造成免疫低下的基礎(chǔ)疾病預(yù)防小結(jié) 乙肝疫苗和乙肝疫苗乙肝疫苗和乙肝疫苗+HBIG+HBIG能有效阻斷能有效阻斷HBVHBV感染的母嬰傳感染的母嬰傳播播 乙肝疫苗仍是新生兒以外人群預(yù)防乙肝的最佳方法乙肝疫苗仍是新生兒以外人群預(yù)防乙肝的最佳方法 有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血依賴者等高危人群應(yīng)該注有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血依賴者等高危人群應(yīng)該注射乙肝疫苗射乙肝疫苗 研究顯示對于存在影響乙肝疫苗應(yīng)答率危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)研究顯示對于存在影響乙肝疫苗應(yīng)答率危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)加大疫苗接種劑量或者采取加強(qiáng)免疫的策略加大疫苗接種劑量或者采取加強(qiáng)免疫的策略 今后還需加強(qiáng)對于中國特殊人群接種乙肝疫苗的研究今后

7、還需加強(qiáng)對于中國特殊人群接種乙肝疫苗的研究五五. .臨床診斷臨床診斷臨床分型臨床分型 有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg陽性史超過陽性史超過6 6個(gè)月，現(xiàn)個(gè)月，現(xiàn)HBsAgHBsAg和和( (或或) HBV DNA) HBV DNA仍為陽性者，可診斷為仍為陽性者，可診斷為慢性慢性HBVHBV感染感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化攜帶者攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙型肝炎慢性慢性HBV感染的診斷感染的診斷攜帶者攜帶者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化乙肝相乙肝相關(guān)肝癌關(guān)肝癌隱匿性慢隱匿性慢性乙肝性乙肝HBV攜帶攜帶者者(HBV DNA+

8、)非活動(dòng)性非活動(dòng)性HBsAg攜帶者攜帶者(HBV DNA)輕、中、重輕、中、重活動(dòng)期和活動(dòng)期和靜止期靜止期代償期代償期失代償期失代償期HBeAg+乙肝乙肝 六六. .實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查生化學(xué)檢查生化學(xué)檢查 ALTALT和和ASTAST 血清血清ALTALT和和ASTAST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用最為常用 - - 假性增高：非特異性假性增高：非特異性 - - 假性正常：使用降酶藥假性正常：使用降酶藥 膽紅素膽紅素 通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別與肝內(nèi)和

9、肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別 凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原時(shí)間及凝血酶原活動(dòng)度 對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)較大價(jià)值，近期內(nèi)PTAPTA進(jìn)行性降至進(jìn)行性降至40%40%以下為肝衰竭的重要以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，20%20%者提示預(yù)后不良。亦有用國際標(biāo)準(zhǔn)化者提示預(yù)后不良。亦有用國際標(biāo)準(zhǔn)化比比 (INR) (INR) 來表示此項(xiàng)指標(biāo)者來表示此項(xiàng)指標(biāo)者生化學(xué)檢查生化學(xué)檢查 膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE(ChE) )可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價(jià)值測肝病發(fā)展有參考價(jià)值 血清白

10、蛋白血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白球蛋白比值降低白球蛋白比值降低 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)明顯升高往往提示明顯升高往往提示HCCHCC，可用于監(jiān)測，可用于監(jiān)測HCCHCC的的發(fā)生；發(fā)生；AFPAFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，可能有助于可能有助于判斷預(yù)后判斷預(yù)后。但應(yīng)注意。但應(yīng)注意AFPAFP升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、升高的幅度、持續(xù)時(shí)間、其動(dòng)態(tài)變化及其與其動(dòng)態(tài)變

11、化及其與ALTALT、ASTAST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和現(xiàn)和B B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析HBV血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測 HBV血清學(xué)標(biāo)志包括血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗抗-HBe、抗、抗-HBc和抗和抗-HBc IgM 目前常采用酶免疫法目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法、放射免疫法(RIA)、微、微粒子酶免分析法粒子酶免分析法(MEIA) 或電化學(xué)發(fā)光法（如或電化學(xué)發(fā)光法（如Elecsys 2010）等檢測）等檢測八八. .影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)缧透窝椎牟∏檫M(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CCHCC等等慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎治療治療體會(huì)一：雖然現(xiàn)階段的治療手段只能達(dá)成長期抑制，體會(huì)一：雖然現(xiàn)階段的治療手段只能達(dá)成長期抑制，但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療國內(nèi)外公認(rèn)有效地抗病毒藥物國內(nèi)外公認(rèn)有效地抗病毒藥物 干擾素類干擾素類普通干擾素普通干擾素a a聚乙二醇干擾