腎內(nèi)科大病歷書寫

1、入 院 病 歷姓名 年齡 35歲 性別 女 職業(yè)：工人婚否 已 民族 漢住址 籍貫 江蘇省海門縣入院日期 病史采取日期 病史陳述者 本人 主訴 面部和兩下肢浮腫二月。 現(xiàn)病史 患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾

2、肋緣下未觸及。血紅蛋白100120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+，余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg 陽性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。 過去史 平素體質(zhì)一般。

3、幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史。 系統(tǒng)回顧 五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及雙耳流膿史。近期無齒齦和咽喉痛史。 呼吸系；無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無水腫史。 消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 血液系；皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑史，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動系：無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動受限史。 創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。 中毒及藥物等過敏史：無。 個(gè)人史 生于上海

4、市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。 月經(jīng)史：16 45 量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng) 婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。 家族史 父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體 格 檢 查 一般狀況 體溫36.4,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。 皮膚 略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié) 、腫塊、潰瘍、疤痕。 淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。 頭部 頭顱：無畸形，

5、發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、疤痕。 眼部；眉毛無脫落，兩上瞼浮腫，無倒睫，眼球運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。 耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。粗測聽力正常。 鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛。 口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺、皰疹，口角無糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無齲病、缺齒。齒齦無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。 頸部 對稱，運(yùn)動自如，頸無抵抗，未見頸動脈

6、搏動及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié) 、細(xì)震顫、壓痛，無血管雜音。 胸部 胸廓 形狀正常，兩側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動如常。肋弓角約90o。胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。兩側(cè)乳房對稱。未見異常。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。 觸診：語顫兩側(cè)對等，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。 叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低，無干、濕羅間及胸膜摩擦音。 心臟 視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆。 觸診：心尖搏動與視診同，無抬舉性沖動，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包摩擦感。 叩診：心濁音界正常。如右

7、表。鎖骨中線距前正中線9cm。 聽診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無心包摩擦音。 腹部 視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲張、胃腸蠕動波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。 叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音。 外陰及肛門 未見異常。 脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。兩下肢浮腫顯著，無畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常，無肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及

8、運(yùn)動障礙。 神經(jīng)系 四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 檢驗(yàn) 血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)51012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，單核6%，尿常規(guī)：蛋白+，尿糖陰性，鏡觀無特殊。 血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血漿蛋白：總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 陽性（ELISA），血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。 小結(jié)

9、患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月前入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿。無血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過去無明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽性，肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+。檢驗(yàn)Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4mol/L，血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.9

10、3mmol/L。初步診斷 1腎病綜合征 1腎病綜合征 系膜增殖性腎小球腎炎 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 診斷討論及診療計(jì)劃 （一）診斷討論 本例具有如下特點(diǎn)：1中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內(nèi)無上呼吸道感染史，無關(guān)節(jié)痛及肝炎史； 2收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大； 3輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。 4HBsAg及HBeAg均陽性，但ALT正常。 根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。 由于引起腎

11、病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有： 1微小病變腎小球病 病者多為5歲以下小兒，成人僅占2030%，一般無高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對激素治療反應(yīng)好。該患者無高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。2腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國較常見，而膜性腎病則少見，但國外常見。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBC10/HP）、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期。 3此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出

12、現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。 4肝炎、肝硬化 肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫，常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，而患者HBsAg及HBeAg陽性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。 （二）診療計(jì)劃 1血、尿、糞常規(guī)，ESR，尿本周氏蛋白； 224小時(shí)尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質(zhì)，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3乙型肝炎抗原抗體系列檢測；抗核抗體，類風(fēng)濕因子；抗O；補(bǔ)體C3,CH50，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），CI