第18章 抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化藥ppt

1、 心絞痛心絞痛 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某９跔顒用}粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ姲Y狀，是由于見癥狀，是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。所引起的臨床綜合癥。發(fā)作典型的特點發(fā)作典型的特點 陣發(fā)性的前胸陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性緊縮或壓榨性疼痛疼痛，主要位于，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。心肌供氧與需氧的關系心肌供氧與需氧的關系穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛 多在體力活動時發(fā)生，誘因是勞累或情緒激動。多在體力活動時發(fā)生，誘因是勞累或情緒激動。特點

2、是陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺，無心肌壞特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺，無心肌壞死，是死，是冠脈供血不足冠脈供血不足的結果。的結果。 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 包括包括初發(fā)型初發(fā)型、惡化型惡化型及及自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛，與，與冠狀冠狀動脈粥樣硬化斑塊改變動脈粥樣硬化斑塊改變、冠狀動脈血管張力增高冠狀動脈血管張力增高和和血小板聚集與血栓形成血小板聚集與血栓形成有關。有關。 變異型心絞痛變異型心絞痛 有有冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣引起，常在夜間或休息時發(fā)生。引起，常在夜間或休息時發(fā)生。一、硝酸酯類及亞硝酸酯類一、硝酸酯類及亞硝酸酯類二、二、受體阻斷藥受體阻斷藥三、鈣拮抗藥三、鈣拮抗藥四、

3、其他抗心絞痛藥四、其他抗心絞痛藥舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收1 12 2分鐘起效，分鐘起效，3 31010分鐘達峰值，維持分鐘達峰值，維持20203030分鐘分鐘血漿血漿t t1/21/2約為約為3 3分鐘分鐘肝中代謝肝中代謝排出：腎排出：腎 l各型心絞痛各型心絞痛 用后能用后能中止發(fā)作中止發(fā)作，也可，也可預防發(fā)作預防發(fā)作。l急性心肌梗塞急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍，尚有抗血小板聚集和粘附作用。塞范圍，尚有抗血小板聚集和粘附作用。l心衰心衰 因可降低后負荷。因可降低后負荷。受體阻斷藥：受體阻

4、斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、普萘洛爾、吲哚洛爾、 噻馬洛爾噻馬洛爾 選擇性選擇性1 1受體阻斷藥：受體阻斷藥： 阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾、美托洛爾臨床應用臨床應用 治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 可減少發(fā)作次數(shù)，可減少發(fā)作次數(shù)，對兼患高血壓或心律失常者更為適用。對兼患高血壓或心律失常者更為適用。 心肌梗死心肌梗死 能縮小梗塞范圍能縮小梗塞范圍 注意：注意：冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，。因冠脈上的因冠脈上的受體被阻斷后，受體被阻斷后，受體占受體占優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。優(yōu)勢，易致冠狀動脈收縮。 種類：種類：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉

5、明硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明 抗心絞痛作用抗心絞痛作用1. 舒張冠脈：舒張冠脈：擴張輸送血管及小阻力血管；擴張輸送血管及小阻力血管； 增增加側枝循環(huán)加側枝循環(huán)2. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；抑制心肌收縮，減慢心率；擴張外周血管，減輕心臟負荷擴張外周血管，減輕心臟負荷3. 保護缺血心肌細胞：保護缺血心肌細胞：防止鈣超載防止鈣超載臨床應用臨床應用 病變部位病變部位主要在主動脈主要在主動脈、冠狀動脈、腦動脈冠狀動脈、腦動脈，腎動脈腎動脈和和腸系膜動脈腸系膜動脈也有發(fā)生。脂肪沉積累及內也有發(fā)生。脂肪沉積累及內膜、內膜下層及中層并侵入細胞內或內膜下細胞膜、內膜下

6、層及中層并侵入細胞內或內膜下細胞間隙，導致平滑肌細胞和結締組織增生、出血、間隙，導致平滑肌細胞和結締組織增生、出血、血栓形成和鈣質沉著。血栓形成和鈣質沉著。動脈管壁增厚變硬動脈管壁增厚變硬，彈性彈性減弱減弱，管腔縮小，使主要臟器供血不足管腔縮小，使主要臟器供血不足，所支配，所支配器官發(fā)生缺血性病變器官發(fā)生缺血性病變。 動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是血是血管硬化疾病中常見而最重要的一種。管硬化疾病中常見而最重要的一種。第二節(jié)第二節(jié) 抗動脈粥樣硬化藥抗動脈粥樣硬化藥血漿中幾種脂蛋白血漿中幾種脂蛋白 乳糜微粒（乳糜微粒（CM） 極低度脂蛋白（極低度脂蛋白（VLD

7、L） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL） 分型分型 高脂血癥類型高脂血癥類型 增高的脂蛋白類型增高的脂蛋白類型 血清脂質血清脂質 高高TG血癥血癥 外源性外源性 CM TG增高增高 a 自發(fā)性家族性自發(fā)性家族性 LDL Ch增高增高 高高Ch血癥血癥b 自發(fā)性家族性自發(fā)性家族性 LDL及及VLDL Ch增高增高 高高Ch血癥血癥 高高Ch血癥及高血癥及高TG血癥血癥 中間型中間型LDL Ch增高增高 高高TG血癥血癥 內源性內源性 VLDL TG增高增高 高高TG血癥（內源和外源）血癥（內源和外源） CM及及VLDL TG增高增高 混合型混合型 注意注意

8、控制飲食控制飲食，限制限制熱量攝入熱量攝入，提倡提倡低膽固醇低膽固醇，低飽和動物脂肪低飽和動物脂肪和相對和相對高的高的不飽和植物油不飽和植物油，避免避免危險因素危險因素如吸煙等，如吸煙等，積極治療積極治療相關疾病相關疾病，如高血壓、糖尿病等。，如高血壓、糖尿病等。應用抗動脈粥樣硬化的應用抗動脈粥樣硬化的藥物藥物。 主要影響膽固醇吸收的藥物主要影響膽固醇吸收的藥物 影響膽固醇和甘油三酯代謝藥影響膽固醇和甘油三酯代謝藥 HMG-CoA還原酶抑制劑還原酶抑制劑阻斷了膽酸的阻斷了膽酸的腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)促進膽固醇向膽酸的轉促進膽固醇向膽酸的轉化?；?。膽酸是膽固醇在腸道吸收所必需的因素。膽酸膽酸是膽固醇在

9、腸道吸收所必需的因素。膽酸的缺乏將的缺乏將抑制外源性膽固醇的攝取抑制外源性膽固醇的攝取。 通過促進通過促進內源膽固醇的代謝內源膽固醇的代謝和和抑制外源膽固抑制外源膽固醇的吸收醇的吸收而而降低血中降低血中LDL和膽固醇的水平和膽固醇的水平。 為堿性陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二為堿性陰離子交換樹脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水。乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水?？紒硐┌罚紒硐┌罚╟holestyramine，消膽胺、降脂樹脂，消膽胺、降脂樹脂1號）號）膽固醇膽固醇 膽酸膽酸 考來烯胺考來烯胺7-羥化酶羥化酶膽酸膽酸考來烯胺考來烯胺排出體外排出體外肝臟肝臟排入腸腔排

10、入腸腔二者結合二者結合激活，促使膽固醇合成膽酸激活，促使膽固醇合成膽酸阻斷膽酸阻斷膽酸肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)減少膽固減少膽固醇攝取醇攝取a型高脂血癥型高脂血癥和和AS，尤其適用于，尤其適用于LDL升高升高的雜合子家族性高膽固醇血癥的雜合子家族性高膽固醇血癥。常與氯貝。常與氯貝丁酯合用。丁酯合用。也用于黃疸時的也用于黃疸時的皮膚瘙癢皮膚瘙癢和和洋地黃中毒洋地黃中毒。 胃腸道反應胃腸道反應 堿性磷酸酶增加和轉氨酶活性增高堿性磷酸酶增加和轉氨酶活性增高 暫時暫時 脂肪痢脂肪痢 大劑量大劑量 影響脂溶性維生素、葉酸等的吸收影響脂溶性維生素、葉酸等的吸收 長期應長期應用時用時偶有惡心、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和

11、肌炎偶有惡心、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和肌炎樣綜合征，也可見肝功異常及增加膽結石的樣綜合征，也可見肝功異常及增加膽結石的形成。形成。、型高脂血癥。型高脂血癥。l降低膽固醇和適度降低降低膽固醇和適度降低LDL、VLDL，并適度升，并適度升高高HDL。l阻斷膽固醇的合成阻斷膽固醇的合成 HMG-CoA還原酶還原酶是在體內合是在體內合成膽固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制該酶活性。成膽固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制該酶活性。lLDL加速消除加速消除 膽固醇的減少刺激肝細胞表面膽固醇的減少刺激肝細胞表面LDL受體代償性增加。受體代償性增加。各種各種原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性高膽固醇血癥，高膽固醇血癥， 因高因

12、高膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險的病人。膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險的病人。飲食療法效果不顯著的飲食療法效果不顯著的原發(fā)性高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥，特別是雜合子家族性和非家族性高膽固醇血特別是雜合子家族性和非家族性高膽固醇血癥及混合型高膽固醇血癥的治療。癥及混合型高膽固醇血癥的治療。對純合子對純合子家族性高膽固醇血癥較差家族性高膽固醇血癥較差。少數(shù)病人有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉氨酶升高。少數(shù)病人有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉氨酶升高。魚油魚油1. 對血脂作用對血脂作用 降低血中降低血中TC、TG及升高及升高HDL的作用；的作用；2. 對血小板和血管壁作用對血小板和血管壁作用 影響影響AA代謝，使代謝，使TXA2水平下降，抑制血小板水平下降，抑制血小板活性，延長出血時間?；钚裕娱L出血時間。3. 對內皮細胞的作用對內皮細胞的作用 產(chǎn)生產(chǎn)生PGI2和和P