中國急性缺血性腦卒中診治指南2014(完整word版本)

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的6080。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個月時病死率約為3352，3個月時病死率996，死亡殘疾率為345371，1年病死率114154，死亡殘疾率3344462-4。急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織制定中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版

2、社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進建議。因此在2014年，由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會及腦血管病學組對2010版指南進行了更新修訂。撰寫人員通過全面查詢、分析和評價相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方法。在臨床實踐中，醫(yī)師應參考本指南原則并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。修訂原則與方法1 在循證醫(yī)學原則指導下，參考世界卒中組織指南制定方法，結(jié)合國情、可操作性、前

3、兩版指南使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進行更新修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情和可行性制定(表1)。表1 推薦強度與證據(jù)等級標準(包括治療和診斷措施)推薦強度(分四級，I級最強，級最弱)I級： 基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R級：基于B級證據(jù)和專家共識級：基于C級證據(jù)和專家共識級：基于D級證據(jù)和專家共識治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗(高質(zhì)量)B級：基于至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級：

4、基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量)B級：基于至少1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價(較高質(zhì)量)C級：基于回顧性、非盲法評價的對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖? 對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)的查詢(文獻檢索至2014年7月)、歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級結(jié)合專家共識給出推薦意見。3 推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級證據(jù))，缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論

5、達成共識。4 對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下，優(yōu)先參考隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床試驗等高質(zhì)量研究證據(jù)，充分結(jié)合國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進行溶栓治療。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。二、

6、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；心臟監(jiān)護；建立靜脈通道；吸氧；評估有無低血糖。應避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間舊；近期患病史；既往病史；近期用藥史。應盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應包括能24 h進行急診CT檢查和具備溶栓條件)。推薦意見：對突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，c級證據(jù))。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診

7、斷至關(guān)重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會美國卒中協(xié)會指南倡導從急診就診到開始溶栓(door to drug)應爭取在60min內(nèi)完成。一、診斷(一)病史采集和體格檢查盡快進行病史采集和體格檢查(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。(二)診斷步驟1是否為卒中?注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。2是缺血性還是出血性卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應盡快進行腦影像學(C

8、TMRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3是否適合溶栓治療?發(fā)病時間是否在3 h、45 h或6h內(nèi)，有無溶栓適應證(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。二、處理應密切監(jiān)護患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等(見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容)。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60 rain內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定(I級推薦)。卒中單元卒中單元(stroke unit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的

9、腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。Cochrane系統(tǒng)評價。(納入23個試驗，共4 911例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡殘疾率。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據(jù))。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應重視早期處理和其后的病因發(fā)病機制分型及管理。一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分

10、型等。(一)病史和體征1病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要，若于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征；血管及心臟病危險因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：(1)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)。(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS),是目前國際上最常用量表。(3)斯堪的

11、納維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，sss)。(二)腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1)平掃CT：急診平掃cT可準確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。(2)多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值舊。(3)標準MRI：標準MRI(T，加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證(如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐

12、怖癥)等局限。(4)多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時問，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學狀態(tài)。彌散一灌注不匹配(PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應大小的彌散異常)提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進行更多研究。梯度回波序列SWI可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過靜脈溶栓目前公認時間窗45 h的患者，可考慮進行CT灌注或MR

13、灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療(如靜膨動脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法)的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。2血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方法。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準

14、，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為70一100。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。相對于CTA，MRA可在顯示血管病變的同時清楚顯示腦病變是其優(yōu)點。DSA的準確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。(三)實驗室檢查及選擇對疑似卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：平掃腦CTMRI；血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標志物；全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；凝血酶原時間(PT)國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)；氧飽和度。部分患者必要時可選擇的檢查：

15、毒理學篩查；血液酒精水平；妊娠試驗；動脈血氣分析(若懷疑缺氧)；腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而cT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；(7)胸部x線檢查。(四)急性缺血性腦卒中的診斷標準過去對腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時間，TIA一般在短時間內(nèi)很快完全恢復，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。目前國際上已經(jīng)達成共識，即有神經(jīng)影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據(jù)時，仍以癥狀體征持續(xù)超過24 h為時間界限診斷

16、腦梗死。但應注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過051 h，溶栓患者的選擇應對照后面相應的適應證和禁忌證進行。急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標準：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學顯示有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CTMRI排除腦出血。(五)病因分型對急性缺血性腦卒中患者進行病因發(fā)病機制分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗(TOAST)病因發(fā)病機制分型，將缺血性腦

17、卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。(六)診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：第一步，是否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中?進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。第四步，能否進行溶栓治療?核對適應證和禁忌證(見溶栓部分相關(guān)內(nèi)容)。第五步，病因分型?參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。推薦意見：(1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CTMRI檢查(I級推薦)。(2)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CTMRI檢查，排

18、除顱內(nèi)出血(I級推薦)。(3)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I級推薦)。(4)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦)，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測(級推薦)。(5)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(級推薦)。(6)應進行血管病變檢查(級推薦)，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。(7)根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(I級推薦)。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下：(一)呼吸與吸氧(1)必要時吸氧，應維持氧飽和度94。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗

19、死后24 h內(nèi)應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。(三)體溫控制(1)對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。(2)對體溫38的患者應給予退熱措施。(四)血壓控制1高血壓：約70的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應該立即

20、降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，人院后約14的患者收縮壓220mmHg，5.6的患者舒張壓120mmHg。近期發(fā)表的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗(CATIS)，觀察了4071例48 h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期(人院24 h后)患者接受強化降壓治療對14 d內(nèi)、出院時及3個月的死亡和嚴重殘疾的影響，結(jié)果提示強化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。2卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見：(1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、舒

21、張壓100 mmHg。(2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140 mmHg90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注09氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能

22、引起心輸出量減少的心臟問題。(五)血糖1高血糖：約40的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗，目前還無最后結(jié)論。2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖直接導致腦缺血損傷和水腫加重而對預后不利，故應盡快糾正。推薦意見：(1)血糖超過10 mmolL時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7710 mmolL。(2)血糖低于33 mmolL時，可給予1020葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。(六)營養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功

23、能恢復減慢。應重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經(jīng)保護的多種藥物。(一)改善腦血循環(huán)1溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6 h內(nèi)。(1)靜脈溶栓：包括應用rtPA和尿激酶。1)

24、rtPA：已有多個臨床試驗對急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、345 h及6 h內(nèi)。NINDS試驗結(jié)果顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復者顯著高于安慰劑對照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS試驗結(jié)果顯示在發(fā)病后345 h靜脈使用rtPA仍然有效。IST-3試驗(包括3 035例患者)提示發(fā)病6 h內(nèi)進行rtPA靜脈溶栓仍可獲益。隨后的系統(tǒng)評價分析了12項rtPA靜脈溶栓試驗，包括7012例患者，提示發(fā)病6 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓能增加患者的良好臨床結(jié)局，在發(fā)病3 h內(nèi)，80歲以

25、上與80歲以下患者效果相似。對于卒中癥狀輕微或迅速改善、近3個月內(nèi)接受過大手術(shù)以及近期發(fā)生過心肌梗死的患者，靜脈溶栓的風險與獲益比尚需權(quán)衡和進一步研究。對于正在服用直接凝血酶抑制劑或直接xa因子抑制劑的患者，rtPA靜脈或動脈溶栓可能不利，因此不予推薦，除非敏感的實驗室檢查，如APTY、INR、血小板計數(shù)以及蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT)、凝血酶時間(TT)或恰當?shù)闹苯觴a因子活性測定正常，或超過2 d未服用這些藥物(假定腎功能正常)。用多模式MRI或CT幫助選擇超過45 h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍為研究熱點。rtPA除出血風險外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。2)尿激酶：我國九

26、五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6 h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗分為2階段。第1階段開放試驗初步證實國產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，將465例發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶(150萬IU組155例，100萬IU組162例)組和安慰劑組(148例)。結(jié)果顯示6 h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3)靜脈溶栓的適應證、禁忌證及監(jiān)護：3 h內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證見表2。345h內(nèi)靜脈溶栓的適應證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。6 h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證見

27、表4。靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表5。表2 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證適應證1有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)17或PT15 S12目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或恰當?shù)膞a因子活性測定等)13血糖13大腦半球)相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6近3個月內(nèi)有心肌梗死史注：rt

28、PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同；INR：國際標準化比值；Am：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間表3 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證適應證1缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損2癥狀持續(xù)34.5 h3年齡18歲4患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證(在表2基礎上另行補充如下)1年齡80歲2嚴重卒中(NIHSS評分25分)3口服抗凝藥(不考慮INR水平)4有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比表4 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證適應證1有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀2

29、癥狀出現(xiàn)6 h3年齡1880歲4意識清楚或嗜睡5腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2表5 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2定期進行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h。3如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。4如收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物。5鼻飼管、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置。6溶栓24h

30、后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CTMRI。推薦意見：(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和345 h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應按照適應證和禁忌證(見表2，3)嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 09 mgkg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者(見表5)(I級推薦，A級證據(jù))。(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1

31、，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如表5嚴密監(jiān)護患者(級推薦，B級證據(jù))。(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24 h后開始(I級推薦，B級證據(jù))。(2)血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90 d時改良Rankin量表(mRS)評分和血

32、管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。2010年發(fā)表的動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機對照試驗(395例患者)，結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組間差異無統(tǒng)計學意義。目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。2)橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進展可參見急性期腦梗死介入指南推薦意見：(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應盡可能減少時間延誤(I級推薦；B級證據(jù))。(2)發(fā)病6 h內(nèi)

33、由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應盡早進行避免時間延誤(級推薦，C級證據(jù))。(4)機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效(級推薦，B級證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的(11級推薦，C級證據(jù))。(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓(發(fā)病8 h內(nèi))

34、可能是合理的(級推薦，B級證據(jù))。(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用2抗血小板：大型試驗(CAST和IST)研究了卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險。早期雙重抗血小板治療研究進展見中國二級預防指南。推薦意見：(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mgd(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預防劑量(50325 mgd)，詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥

35、物應在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級推薦，c級證據(jù))。3抗凝：急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23748例患者，所用藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3 h

36、內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班(argatroban)，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫原性等潛在優(yōu)點。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證

37、據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(級推薦，B級證據(jù))。4降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。(1)降纖酶(defibrase)：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗舊引(n=2244例)顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低卒中復發(fā)率，發(fā)病6 h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至130mgdl以下

38、時增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入1053例發(fā)病12 h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高；治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無顯著增加。(2)巴曲酶：國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究。提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕，但應注意出血傾向。另一隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較了6 h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學意義。(3)安克洛酶(ancrod)：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個隨機對照試驗納入2404例患者，但

39、結(jié)果尚不一致。(4)其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應用，有待研究。推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，B級證據(jù))。5擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預后。Cochrane系統(tǒng)評價(納入18個隨機對照試驗)顯示，卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期死亡率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功

40、能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療(級推薦，C級證據(jù))。6擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(級推薦，B級證據(jù))。7其他改善腦血循環(huán)藥物：(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組

41、與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組，無嚴重不良反應。(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。一項評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶(級推薦，B級證據(jù))。(二)神經(jīng)保護理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物(神經(jīng)保護劑)可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。近20多年來國際上進行了多種神經(jīng)保護劑研究，基礎研究和動物實驗結(jié)果十分

42、令人鼓舞，但臨床試驗尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲安慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義。一項薈萃分析(4個試驗共1372例患者)提示：卒中后24 h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項評價M21胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、安慰劑對照試驗未顯示2組間差異。Cerebrolysin(舊稱腦活素

43、)是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物，一項隨機雙盲安慰劑對照試驗提示其安全并改善預后。近期一個隨機對照試驗提示，cerebrolysin組與安慰劑對照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計學意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢，需要更多臨床試驗進一步證實。吡拉西坦的臨床試驗結(jié)果不一致，目前尚無定論。近期研究認為，他汀類藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。一項小樣本試驗拍釗比較腦梗死后停用他汀3 d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個月時死亡或殘疾增加相關(guān)。推薦意見：(1)神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實

44、(I級推薦，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(級推薦，B級證據(jù))。(3)上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據(jù)具體情況個體化使用(級推薦，B級證據(jù))。(三)其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。(四)中醫(yī)中藥1中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191個臨床試驗，涉及到21種中成藥共189個臨床試驗(19180例患者)的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進一步開展高質(zhì)量研究予以證實。一項研究中成藥(MLC601NeuroAiD)的國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑

45、對照試驗(CHIMES)1681共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠期結(jié)局指標mRS評分2組差異無統(tǒng)計學意義(OR=109，95C1 086132)。亞組分析提示在卒中48 h后接受治療的患者有獲益趨勢，有待進一步研究。2針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價M引共納入14個隨機對照試驗(共1208例患者)，薈萃分析顯示，與對照組相比，針刺組遠期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值(P=005)，神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但對針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復以上結(jié)果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗

46、死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(級推薦，c級證據(jù))。四、急性期并發(fā)癥的處理(一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：(1)臥床，床頭可抬高至2045。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，c級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或速尿等(級推薦，B級證據(jù))。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓

47、增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(級推薦，c級證據(jù))。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(I級推薦，B級證據(jù))。(二)梗死后出血(出血轉(zhuǎn)化)腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.530，其中有癥狀的約為1.55。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學顯示占位效應、早期低密度征、年齡大于70歲、應用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風險。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異

48、，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物(抗凝和抗血小板)的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；(2)何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d數(shù)周后開始抗栓治療，應權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。(三)癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2一33，晚期發(fā)生率為367。目前缺乏卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：(1)不推薦預防性應用抗癲癇藥物(級推薦，D級證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(級推薦，D級證