神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識解讀PPT參考幻燈片

1、神經(jīng)病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)診療專家共識解讀目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛的定義由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗≒ain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain ca

2、used by a lesion or disease of the somatosensory system)1994年2008年Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5. NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組IASP：國際疼痛學會神經(jīng)病理性疼痛分為周圍性和中樞性兩種周圍性神經(jīng)病理性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛舌咽神經(jīng)痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經(jīng)病變(如腕管綜合征等)創(chuàng)傷后神經(jīng)痛手術(shù)后慢性疼痛化療后神經(jīng)病變放療后神經(jīng)病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起

3、的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變腦卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓?。ㄈ缂顾栊皖i椎病、腫瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓損傷性疼痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.神經(jīng)病理性疼痛患者數(shù)量眾多1. Haanp M1, Attal N, Backonja M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.2. T.R

4、. Tlle. European Journal of Pain Supplements. 2010(4):161-165.目前我國神經(jīng)病理性疼痛患者約有9000萬 NeuPSIG NeP患病率約為3.3%-8.2%1NeuPSIG：IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組 歐洲研究資料 NeP患病率高達8.0%2神經(jīng)病理性疼痛患者常伴隨焦慮和睡眠障礙焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The M

5、anagement Of Neuropathic Pain. 2008,12.NeP患者常伴隨其他不適癥狀18273336395560010203040506070食欲不振焦慮抑郁認知功能障礙困倦無力睡眠障礙相關(guān)癥狀導(dǎo)致不適的患者比例(%)1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.神經(jīng)病理性疼痛患者生活質(zhì)量遠低于一般人群軀體功能 生理職能 軀體疼痛健康狀況活力社會

6、功能 情緒職能心理SF36*-平均評分一般人群(n=8930)研究人群(n=136)*SF-36健康調(diào)查量表：評估8種健康狀況，分數(shù)越高狀態(tài)越好1. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain 2001(5)4:391-403目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病過程外傷、代謝紊亂、感染、中毒、血管病變、營養(yǎng)障礙、腫瘤、神經(jīng)壓迫、免疫與遺傳1. 徐建國等,疼痛藥物治療學. 2007;320.神經(jīng)損傷病因病理生理學改變體征癥狀發(fā)病機制自發(fā)性疼痛、誘發(fā)性疼痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛的常見病因常見病因

7、1糖尿病帶狀皰疹脊髓損傷腦卒中多發(fā)性硬化等癌癥HIV感染創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害1. Bouhassira D, Lantri-Minet M, Attal N, et al. Pain. 2008;136(3):380-7. NeP的發(fā)病機制 神經(jīng)病理性疼痛常由多種機制引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓小膠質(zhì)細胞的活化、離子通道的改變等11. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11. 離子通道的異常改變中樞敏化外周敏化外周敏化是指傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性增加外周神經(jīng)損傷后，受

8、損的細胞和炎性細胞會釋放出化學物質(zhì)可使傷害感受器發(fā)生敏化放大其傳入的神經(jīng)信號中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動增多感受域擴大對外界刺激閾值降低對閾上刺激的反應(yīng)增強放大疼痛信號的傳遞多種離子通道的異常參與了神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生鈣離子通道鈉離子通道氯離子通道鉀離子通道中樞敏化是NeP的重要發(fā)病機制之一NeP的維持主要在于中樞敏化1. Michael Tuchman, Jeannette A.Barrett, Sean Donevan,et al. The Journal of Pain.2010;(11)12:1241-1249.2. 黃

9、露露.中國疼痛醫(yī)學雜志.2011;17(8)3. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.處于中樞敏化狀態(tài)時，疼痛傳導(dǎo)發(fā)生改變Michael Tuchman,et al. The Journal of Pain, 2010; 11(12): 1241-1249此圖根據(jù)參考文獻改編傳遞給大腦下行調(diào)節(jié)正常疼痛反應(yīng)脊髓背角疼痛刺激疼痛刺激神經(jīng)損傷自發(fā)放電增強下行調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)放大脊髓背角正常生理狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)中樞敏化狀態(tài)疼痛傳導(dǎo)鈣離子通道是中樞敏化的重要環(huán)節(jié)之一1. Chun-Ying L

10、i, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19)4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.中樞敏化可發(fā)展為長期持續(xù)的病理改變

11、激活(activation) 可逆 長期持續(xù)的病理改變調(diào)節(jié)(modulation)改變(modification)1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 可逆階段1階段2階段3中樞敏化神經(jīng)元的可改變性的三個階段目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療NeP的疼痛特點臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括自覺癥狀和誘發(fā)癥狀病程長，多數(shù)超過3個月通常疼痛部位與其受損區(qū)域一致多數(shù)原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，嚴重影響患者的工作和生活，常常伴有情感障礙 中樞敏化的典型臨床表現(xiàn)1. Alban La

12、tremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.2. 高崇榮等.神經(jīng)性疼痛診療學.2006 ：282 NeP的疼痛性質(zhì)*如觸碰痛衣服床單，引起的不適感1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療診斷NeP存在挑戰(zhàn)l 表現(xiàn)多樣化1l 機制復(fù)雜、多重性1l 癥狀變化難以理解l 患者：癥狀、感覺描述困難（無法用語言去描述）l 醫(yī)生：無法理解患者所使用來描述疼痛的形容

13、詞 l 治療反應(yīng)個體化 21. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353(9168):1959-64.2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl.1999;173:25-35NeP的診斷依據(jù)病史 發(fā)病誘因 疼痛部位 性質(zhì) 誘發(fā)與減輕的因素體格檢查 感覺系統(tǒng)的檢查 輔助檢查對治療的反應(yīng)NeP的疼痛及異常感覺區(qū)域應(yīng)該符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布，與確定的病變部位一致。對于疑似NeP，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對感覺、運動和自主神經(jīng)功能進行詳細的檢查。NeP的診斷實驗室檢查應(yīng)針對性地開展相關(guān)的實驗室檢查以明確病因血、

14、尿、糞常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化、血糖、肝腎功能檢查以及微生物、免疫學檢查、可能的毒物檢測等神經(jīng)電生理檢查對神經(jīng)病理性疼痛的診斷尤為重要神經(jīng)傳導(dǎo)速度和體感誘發(fā)電位等常規(guī)的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導(dǎo)損害方面很有幫助。激光誘發(fā)電位(LEP)檢查特別是延遲的LEP能較可靠的評估周圍神經(jīng)病、原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化、Wallenberg綜合征及腦梗死等疾病中傷害性感覺系統(tǒng)的損傷。1神經(jīng)影像學檢查和fMRI檢查正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)(PET)和功能性磁共振(fMRI)2對神經(jīng)病理性疼痛機制的深入了解可能具有一定意義皮膚神經(jīng)活檢1. Garcia-Larrea L

15、, Convers P, Magnin M, et al. Brain. 2002;125(Pt 12):2766-81.2. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.痛覺異常的體格檢查痛覺異常的類型檢查預(yù)期反應(yīng)自發(fā)靜息痛皮膚壓力負荷試驗鈍痛針刺誘發(fā)的疼痛銳物輕刺皮膚淺表銳痛接觸性疼痛用刷子、紗布、棉球輕輕摩擦皮膚銳痛、燒灼痛、淺表痛熱刺激相關(guān)用盛有40度熱水的試管接觸患者皮膚疼痛、燒灼冷刺激相關(guān)用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚疼痛、燒灼1.

16、 Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.痛覺過敏的體格檢查痛覺過敏的類型檢查預(yù)期反應(yīng)針刺誘發(fā)的疼痛大頭針輕刺皮膚淺表銳痛熱刺激誘發(fā)的疼痛46度左右物體接觸皮膚燒灼感，疼痛冷刺激有份額疼痛制冷劑（如丙酮）接觸皮膚燒灼感、疼痛1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.NeP的診斷工具和評定量表 ID Pain量表 DN4量表 LANSS

17、量表診斷工具1-3 視覺模擬量表(VAS) 數(shù)字分級量表(NRS) McGill疼痛問卷(MPQ) 簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)疼痛性質(zhì)與程度4-6 SF-36 Nottingham健康概況(NHP) 生活質(zhì)量(QoL)指數(shù)生活質(zhì)量1. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22:1555-1565.2. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain. 2005;114:29-36. 3. Bennett M. Pain. 2001;92:147-157. 4. Galer BS, Jensen MP.

18、 Neurology. 1997;48:332-338.5. Melzack R. Pain. 1975;1:277-299.6. Melzack R. Pain. 1987;30:191-197.ID Pain患者自評量表1. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.DN4量表 DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions 供醫(yī)生使用 鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛 兩個疼痛相關(guān)問題(7項) 兩個皮膚敏感性測試(3項) 有效性經(jīng)過驗證1. Bouhassira D, Attal N, Alcha

19、ar H, et al. Pain 2005;114:29-36. LANSS評估量表供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個疼痛相關(guān)問題及兩個皮膚敏感性測試根據(jù)不同患者的發(fā)病機制，進行個體化治療有效性經(jīng)過驗證1. Bennett M. Pain 2001;92:147-157. 神經(jīng)病理性痛診斷分級流程主訴疼痛疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍，及病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病不像是非是可能神經(jīng)病理性痛證實檢查：1. 至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍2. 至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病無兩者皆有肯定一項符合很可能1. Treede RD1, Jensen TS

20、, Campbell JN, et al. Neurology. 2008 Apr 29;70(18):1630-5. 目錄12345NeP的簡介NeP的病因和發(fā)病機制NeP的臨床表現(xiàn)NeP的診斷NeP的治療NeP的治療原則早期干預(yù)，積極對因治療1有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修復(fù)2恢復(fù)機體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量4酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療3治 療 原 則神經(jīng)病理性疼痛是一個持續(xù)的過程，病情可能出現(xiàn)反復(fù)，需要長期治療NeP的治療手段早期進行藥物干預(yù)，保證患者睡眠休息，可促進機體自我修復(fù)而可能達到阻止疾病進展的目的，是目前的主要治療手段藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時也要治療

21、抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐步減量的方法藥物治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)微創(chuàng)治療 神經(jīng)電刺激技術(shù) 鞘內(nèi)藥物輸注治療 神經(jīng)阻滯 射頻治療 神經(jīng)毀損神經(jīng)病理性疼痛藥物選擇原則 藥物選擇原則 NeP的治療藥物推薦一線推薦二線推薦 鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁和普瑞巴林 抗抑郁藥 三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林 5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類：文拉法辛和度洛西汀 局部利多卡因 卡馬西平、奧卡西平 曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、羥考酮和芬太尼 其他藥物：牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、草烏甲素、局部辣椒素、靜脈用利多卡因、美金剛、美西律以及某些抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托

22、吡酯等）1. Dooley DJ, et al.Trends Pharmacol Sci. 2007(28)2:75-82.正常狀態(tài)過度興奮普瑞巴林進行調(diào)節(jié)神經(jīng)元狀態(tài)演示圖普瑞巴林抑制中樞敏化調(diào)控電壓門控鈣離子通道調(diào)節(jié)過度興奮神經(jīng)元，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療神經(jīng)電刺激技術(shù) 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)病理性疼痛推薦治療技術(shù)Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-970.NeP神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療鞘內(nèi)藥物輸注治療 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括電（磁）刺激技術(shù)與鞘內(nèi)藥物輸注技術(shù)，是神經(jīng)