危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持mm

1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持n危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的n危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則n危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)n危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要n營(yíng)養(yǎng)支持的途徑n營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)n并發(fā)癥的處理主要內(nèi)容危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的n供給細(xì)胞代謝所需要的供給細(xì)胞代謝所需要的能量能量與與營(yíng)養(yǎng)底物營(yíng)養(yǎng)底物，維持組，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能?？椘鞴俳Y(jié)構(gòu)與功能。n通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫，調(diào)節(jié)免疫功能功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。n合理的營(yíng)養(yǎng)支持

2、，可合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解減少凈蛋白的分解，改善潛，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥。 危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持細(xì)胞正常代謝維持細(xì)胞正常代謝 支持組織器官功能支持組織器官功能 參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)促進(jìn)病人康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則n重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持n重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始n重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力n只要胃腸道解剖與功能允許，并

3、能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）n任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PNEN）n重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（2025Kcal/Kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?035Kcal/Kg*day）危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（指南推薦）n開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以下項(xiàng)目評(píng)估：體重減輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度輕、入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能；、合并癥以及胃腸道功能；n應(yīng)當(dāng)在入院后應(yīng)當(dāng)在入院后最初最初

4、24 - 4824 - 48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)早期開始早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ，應(yīng)當(dāng)在，應(yīng)當(dāng)在48 - 7248 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)養(yǎng)目標(biāo) ；危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)n營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始；n血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要積極的血流動(dòng)力學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)學(xué)支持治療，包括單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用

5、大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細(xì)胞灌注），應(yīng)暫停注），應(yīng)暫停 EN EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定。定。n危重癥患者如無營(yíng)養(yǎng)不良，危重癥患者如無營(yíng)養(yǎng)不良，7 7天內(nèi)無法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（天內(nèi)無法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)）時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)7 7天后再給；天后再給；n如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無法如果存在營(yíng)養(yǎng)不良，無法ENEN的患者，復(fù)蘇后立即的患者，復(fù)蘇后立即PNPN；n對(duì)于對(duì)于ICUICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)危重癥患

6、者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需要n總能量需求總能量需求n營(yíng)養(yǎng)素的配比營(yíng)養(yǎng)素的配比n特殊營(yíng)養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰特殊營(yíng)養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）谷氨酰胺）n電解質(zhì)、微量元素電解質(zhì)、微量元素能量需求能量需求nHBHB（Harris-Benedict）公式（通常偏高）公式（通常偏高10%10%）：）：A=A=年齡（年齡（y y），），H=H=身高（身高（cmcm），），W=W=體重（體重（kgkg） BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE( BE

7、E(女女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68An理想體重（理想體重（IBWIBW） 男性男性=50kg+2.3kg=50kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54 女性女性=45.5kg+2.3kg=45.5kg+2.3kg（身高（身高cm152cm152）/2.54/2.54n校正體重（校正體重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (實(shí)際體重實(shí)際體重IBW) (kg)

8、IBW) (kg)；如；如IBWIBW高于高于/ /低于實(shí)際體重低于實(shí)際體重30%30%應(yīng)計(jì)算校正體重應(yīng)計(jì)算校正體重危重癥患者能量需求危重癥患者能量需求n應(yīng)激早期（應(yīng)激早期（0-1w0-1w）：）：202025 kcal/kg.d25 kcal/kg.dn應(yīng)激中期（應(yīng)激中期（2-3w2-3w）：）：252530 kcal/kg.d30 kcal/kg.dn應(yīng)激后期（應(yīng)激后期（3-4w3-4w）：）：303035 kcal/kg.d35 kcal/kg.d 努力使努力使第一周第一周內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能達(dá)到目標(biāo)能量的目標(biāo)能量的50-65%50-65%；如果；如果7-107-10天后天后單純

9、單純ENEN不能滿足不能滿足100%100%能量需求，能量需求，考慮啟動(dòng)考慮啟動(dòng)PNPN；過早地啟動(dòng)過早地啟動(dòng)PNPN可能對(duì)患者不利可能對(duì)患者不利。營(yíng)養(yǎng)要素營(yíng)養(yǎng)要素n碳水化合物碳水化合物（4kcal/g4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提供供總熱卡總熱卡50%60%50%60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4 kcal/g4 kcal/g，腸外途徑供，腸外途徑供給產(chǎn)生給產(chǎn)生3.4kcal/g3.4kcal/g熱量。熱量。n蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)（4kcal/g4kcal/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.22.0

10、 g/kg.d1.22.0 g/kg.d；危重癥；危重癥患者熱氮比患者熱氮比100150:1100150:1，對(duì)于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至，對(duì)于重癥肺炎、膿毒癥患者可進(jìn)一步降至80130:180130:1。n脂肪脂肪（9kcal/g9kcal/g）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的）：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)攝入量可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。應(yīng)勻速緩慢輸注。 營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用只要胃

11、腸道解剖與功能允許，并能安全使用n鼻胃管鼻胃管n鼻空腸管鼻空腸管n經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)n經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）n術(shù)中胃術(shù)中胃/空腸造口空腸造口n經(jīng)腸瘺口經(jīng)腸瘺口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn)有有無無鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間

12、長(zhǎng)于6周周監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性n監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ENEN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部腹部X X線）；線）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持n重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位半臥位，最好達(dá)到最好達(dá)到30304545，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；感染的可能性；n經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量通常需要每通常需要每4-64-6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，小時(shí)后抽吸一次腔殘留量， 如果如果100ml

13、100ml200ml200ml、嘔吐、嘔吐）的病人，可）的病人，可促胃腸動(dòng)促胃腸動(dòng)力力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端在喂養(yǎng)管末端夾加溫器夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受；加用加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺；評(píng)估藥物影響因素評(píng)估藥物影響因素，減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑，減少對(duì)胃腸功能干擾的藥物如廣

14、譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。酸劑、血管活性藥。營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？腸道功能問題？膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否選擇免疫調(diào)節(jié)制劑選擇免疫調(diào)節(jié)制劑n精氨酸、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺、-3-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷脂肪酸、

15、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、燒傷、腫瘤、機(jī)械通氣、ARDSARDS、ALIALI）；）；n腹瀉患者需要加纖維素、短肽；腹瀉患者需要加纖維素、短肽；n移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICUICU患患者并沒有推薦使用；者并沒有推薦使用；n加用抗氧化的維生素和微量元素；加用抗氧化的維生素和微量元素；n推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。能全力 & 瑞代n二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑n膳食纖維（DF）來源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和n緩解便秘；減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正

16、常；維持腸道屏障瑞素、瑞高整蛋白、無膳食纖維n不含膳食纖維百普力、維沃預(yù)消化n百普力：短肽n維沃：游離氨基酸n容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用n適宜內(nèi)科早期危重營(yíng)養(yǎng)支持n外科適應(yīng)癥強(qiáng)n不適宜長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)n胃潴留胃潴留nEN耐受性評(píng)估超聲耐受性評(píng)估超聲n胃竇收縮頻數(shù)（胃竇收縮頻數(shù)（ACF） -胃竇充盈后胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3n胃竇收縮幅度（胃竇收縮幅度（ACA） -（S舒張舒張-S收縮收縮）/S舒張舒張n胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù) -ACF*ACA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹脹腹脹n病情加重（如休克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；病情加重（如休

17、克、感染、心衰），加強(qiáng)原發(fā)病治療；n腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)、真菌、難辨梭菌），對(duì)因治療；腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)、真菌、難辨梭菌），對(duì)因治療；n電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白；n營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整；n大便是否通暢，予以通便藥物；大便是否通暢，予以通便藥物；n胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；胃動(dòng)力不足，加用胃動(dòng)力藥，活動(dòng)、針灸、理療、中藥治療；n加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等；n補(bǔ)充谷氨

18、酰胺加強(qiáng)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)；補(bǔ)充谷氨酰胺加強(qiáng)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)；n補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；n腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對(duì)癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；腸腔積氣明顯時(shí)試用西甲硅油對(duì)癥治療，腸壁水腫時(shí)試用脫水利尿治療；n以上治療無效時(shí)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以胃腸減壓。以上治療無效時(shí)，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予以胃腸減壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉的處理腹瀉的處理腹瀉腹瀉是否藥物是否藥物是否抗生素相關(guān)是否抗生素相關(guān)全身感染全身感染速度、制劑不合適速度、制劑不合適氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等木糖醇、紅霉素、奎尼丁等存在腸道感染情況：存在腸道

19、感染情況：大便球桿比、毒素、大便球桿比、毒素、真菌真菌胸片、血培養(yǎng)胸片、血培養(yǎng)調(diào)整速度、制劑，使用止瀉調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌藥、益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程能否正常進(jìn)能否正常進(jìn)食食24-4824-48小時(shí)內(nèi)開始小時(shí)內(nèi)開始ENEN試驗(yàn)性經(jīng)胃試驗(yàn)性經(jīng)胃ENEN7272小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的小時(shí)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%80%增加到喂養(yǎng)增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的目標(biāo)的100%100%ENEN的禁忌癥的禁忌癥嘔吐、腹瀉、腹脹等嘔吐、腹瀉、腹脹等角度、溫度、濃度、速度；角度、溫度、濃度、速度；胃腸動(dòng)力藥物、小腸菌群胃腸動(dòng)力藥物、小腸菌群平衡（益生菌）平衡（益生菌）否否否否能能能能PNPN營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

20、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙的重癥病人；的重癥病人； 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。等。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡服飲食過渡!營(yíng)養(yǎng)支持的途徑營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n禁忌癥禁忌癥: : 存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力

21、學(xué)尚未穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在或存在嚴(yán)嚴(yán) 重水電解質(zhì)與酸堿失衡重水電解質(zhì)與酸堿失衡; ;嚴(yán)重嚴(yán)重肝肝功能衰竭，功能衰竭，肝性腦病肝性腦病; ;急性急性腎功能衰竭腎功能衰竭存在存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重氮質(zhì)血癥; ;嚴(yán)重嚴(yán)重高血糖高血糖尚未控制。尚未控制。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的般占非蛋白質(zhì)熱卡的50506060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；態(tài)進(jìn)行調(diào)整；n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50，聯(lián)合強(qiáng)化胰島，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血

22、糖水平，（素治療控制血糖水平，（6.11-8.13mmol/L6.11-8.13mmol/L）是重）是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。 腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40405050；攝入量可達(dá)；攝入量可達(dá)1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注；注；n含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNAtotal nutrients admi

23、xture, TNA）應(yīng)）應(yīng)2424小小時(shí)內(nèi)勻速輸注時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)1212小時(shí)；小時(shí)；n中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCTMCT/LCT）比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（比長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCTLCT）更適合為機(jī)）更適合為機(jī)體提供能量體提供能量。腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要素n重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮，約相當(dāng)于氮0.20-0.20-0.25g/kgday0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN；n經(jīng)外周靜脈輸注經(jīng)外周靜脈輸注短期使用7d 。滲透壓滲透壓900mosm/L7d )( 7d )。滲透壓滲透壓900mosm/L900mosm/L。可長(zhǎng)期使用?？砷L(zhǎng)期使用。操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)