護(hù)理疑難病例討論P(yáng)PT參考幻燈片

1、 田家香田家香 2 2013-013-1111-1-11 患者 夏宗范性別 男年齡 85歲診斷 重癥肺炎、左側(cè)大面積腦梗塞、右側(cè)股骨頸骨折、右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、膀胱癌術(shù)后、直腸癌術(shù)后 職業(yè) 離休干部入院時(shí)間 2013年8月6日2 病史：因頭暈，跌倒，右側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)于8月6日入住關(guān)節(jié)外病區(qū)，診斷右股骨頸骨折，8月8日術(shù)后入內(nèi)ICU 8月13日神經(jīng)內(nèi)科 8月19入內(nèi)ICU 9月6日轉(zhuǎn)神內(nèi)1區(qū)重癥室9月17日轉(zhuǎn)入27床3 心理社會(huì)評(píng)估：患者性格比較外向，發(fā)病前生活基本能自理。家庭經(jīng)濟(jì)條件較好。與保姆一起居住?；颊呒凹覍賹?duì)疾病有一定的了解，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。4 查

2、體：T 36.4 P 78次/分 ，HR 房顫律 R 2030次/分 Bp 134/78mmHg sao295%,神智清醒，氣管切開后，痰多，黃白色粘液 ，言語(yǔ)障礙，右側(cè)肢體肌力5級(jí),左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)。腹瀉，大便失禁。肛周皮膚輕度水腫，發(fā)亮，色素沉著，無(wú)破損。 5 因髖關(guān)節(jié)骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞灶，腦萎縮，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈完全閉塞，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，并多發(fā)軟斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，穩(wěn)定斑塊治療。6 術(shù)后一直發(fā)熱，雙肺炎癥，予他格適及舒普深抗感染。痰培養(yǎng)光滑念珠菌3+，加用科賽斯抗真菌治療。呼吸困難，8月14日行氣管切開術(shù)。8月17日呼

3、吸困難加重，心衰，意識(shí)改變，予上呼吸機(jī)輔助呼吸7 加用替加環(huán)素抗感染。加強(qiáng)床邊支氣管鏡吸痰。8月31日停用呼吸機(jī)，改用面罩中流量吸氧。及時(shí)負(fù)壓吸痰。雙肺炎癥較前吸收，9月2日停用所有抗生素。轉(zhuǎn)入神內(nèi)1區(qū)后，血常規(guī)HCG 68g/L,排黑便，予輸血、止血治療。8 9月5日后出現(xiàn)低鉀，低氯，低鈉電解質(zhì)紊亂，心律失常。予補(bǔ)鉀，擴(kuò)容，止瀉治療。10月2日再發(fā)心衰，急性心肌梗塞予抗凝，抗血小板，加強(qiáng)利尿，擴(kuò)管，美羅培南抗感染。10月7日又予呼吸機(jī)輔助呼吸9 轉(zhuǎn)入后一直排便異常，每日數(shù)次爛便，稀便，至膠凍樣粘液便，水樣便。排便次數(shù)增多，吸痰、咳嗽翻身等動(dòng)作均會(huì)引發(fā)排便。先后請(qǐng)中醫(yī)、消化內(nèi)科會(huì)診予中藥調(diào)理，

4、服用金雙歧桿菌，乳酸桿菌膠囊，蒙脫石散收斂，近日加用易蒙停止瀉。效果不佳10 痰培養(yǎng)兩度為銅綠假單胞菌感染，大便細(xì)菌涂片球菌桿菌比例1:9。目前特治星抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，擴(kuò)管治療，沃代營(yíng)養(yǎng)液1000ml持續(xù)泵入40ml/h，右側(cè)肢體針灸中頻電療，雙下肢預(yù)防深靜脈血栓空氣加壓治療11 1.腹瀉、大便失禁的預(yù)防及護(hù)理方法的選擇12 腹瀉與大便失禁的關(guān)系13 患者排便次數(shù)增加，并出現(xiàn)不同程度的稀便，可伴有腸痙攣急性腹瀉病程持續(xù)或癥狀反復(fù)發(fā)作超過(guò)二個(gè)月慢性腹瀉14 肛管括約肌失去對(duì)糞便及氣體排出的控制能力，屬于排便功能紊亂的一種完全性失禁不能隨意控制糞便及氣體的排出不完全失禁能控制干便排出，不

5、能控制稀便和氣體排出15 觀察評(píng)估排便情況，1-2h翻身 避免托、拉動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)有大便及時(shí)清理，保持肛周皮膚清潔，干燥清理步驟溫水清洗肛周待干，噴達(dá)克靈散劑噴無(wú)痛保護(hù)膜16 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沃代泵入速度40ml/h 無(wú)加溫、1000ml/日抗生素的使用，廣譜，多種，長(zhǎng)期 鼻飼飲食 勻漿膳（瘦肉粥）3餐/日17 經(jīng)常主動(dòng)與家屬及照顧者溝通，講解相應(yīng)的護(hù)理措施，取得信任，理解和支持。了解照顧者的內(nèi)心活動(dòng)，及時(shí)協(xié)助指導(dǎo)生活護(hù)理，減輕負(fù)擔(dān)。18 衛(wèi)生棉條 稀水樣便腹瀉患者肛管排氣 （胃管） 腸脹氣患者皮膚完好者 地榆油 芝麻油 土榨花生油 賽膚潤(rùn) 導(dǎo)尿管連接引流袋或負(fù)壓引流器 肛袋收集大便 19 患者目前排便次

6、數(shù)較前減少，大便性狀黃色渣樣增多，稀水樣，膠凍樣減少。肛周皮膚仍然完整。家屬對(duì)護(hù)理用具的使用沒有異議。護(hù)理用品提供充足。家屬對(duì)病情的治療效果感到焦慮。信心不足。20 21 如何減少老年急性心力衰竭發(fā)作的頻次22 美國(guó)Framinghan研究顯示，心力衰竭主要是中老年疾病在4594年齡段，年齡每增加10歲，心衰的發(fā)病率升高2倍50歲段患病率1%，65歲以上人群可達(dá)6%10%,到80歲增加了10倍在住院的心衰患者中80%年齡 65歲23 1、心排出量明顯減低 正常情況下，由于心臟增齡性變化，老 年人最大心排出量1721L/min比成年人2530L/min明顯減少，老年人心衰時(shí)，心排出量較成年患者減

7、少更為明顯2、較易發(fā)生低氧血癥 輕度心衰就可出現(xiàn)明顯的低氧血癥 24 3、對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下 因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的退行性變，老年人心衰時(shí)心率可不增快，即使在運(yùn)動(dòng)和發(fā)熱等負(fù)荷情況下，心率增快也不明顯25 1、無(wú)癥狀：成年人心衰多有活動(dòng)后氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等典型表現(xiàn)，而在老年心衰中，即使已處于中度心衰可完全無(wú)癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心衰，危及生命26 疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽（干咳）胃腸道癥狀明顯味覺異常白天尿量減少 夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出27 心濁音界縮小心尖搏動(dòng)移位心率不快或心動(dòng)過(guò)緩老年人肺部啰音不一定代表心衰表現(xiàn)骶部水腫28 心律失常：以竇性心動(dòng)過(guò)緩和心房纖顫最多見，室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯亦未常見，這些心律失常可誘發(fā)或加重心衰腎功能不全水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)29 患者住院期間反復(fù)心衰發(fā)作