北京醫(yī)科大方劑學課件11.瀉下劑

1、2021-10-20方劑學第二章第二章 瀉下劑瀉下劑 2021-10-20方劑學一、含義：一、含義：（瀉下藥、通便攻邪、里實證）（瀉下藥、通便攻邪、里實證） 二、立法依據二、立法依據 內經內經：“其下者，引而竭之；其實者，散其下者，引而竭之；其實者，散 而瀉之而瀉之” ” 。 三、特點：三、特點： 1、組方多用大黃。、組方多用大黃。 2、針對腸胃病證。、針對腸胃病證。 3、以大便通利為效。、以大便通利為效。 2021-10-20方劑學四、作用四、作用通便攻邪通便攻邪 1、蕩滌實熱、蕩滌實熱 2、祛除寒積、祛除寒積 3、攻逐水飲、攻逐水飲 4、潤燥導滯、潤燥導滯 五、適應證五、適應證腸胃里實證腸

2、胃里實證 1、實熱積滯證、實熱積滯證 2、寒冷積滯證、寒冷積滯證 3、蓄水證、蓄水證 4、腸燥積滯證、腸燥積滯證 2021-10-20方劑學六、分類六、分類 1、寒下、寒下瀉熱通便瀉熱通便、活血祛瘀活血祛瘀實熱積滯證實熱積滯證 代表方：代表方：一級方一級方、大承氣湯大承氣湯 二級方二級方：大黃牡丹湯大黃牡丹湯 2、溫下、溫下溫里散寒、攻積通便溫里散寒、攻積通便寒冷積滯證寒冷積滯證 代表方：代表方：一級方一級方：溫脾湯溫脾湯 3、潤下、潤下潤腸通便導滯潤腸通便導滯腸燥積滯證腸燥積滯證 代表方代表方：一級方：一級方：麻子仁丸麻子仁丸 二級方：二級方：濟川煎濟川煎2021-10-20方劑學 5、攻補

3、兼施、攻補兼施攻邪扶正攻邪扶正正虛里實正虛里實 代表方代表方：二級方：二級方：黃龍湯黃龍湯 4、逐水、逐水攻逐水飲攻逐水飲蓄水重證蓄水重證 代表方代表方：一級方：一級方：十棗湯十棗湯2021-10-20方劑學七、使用注意：七、使用注意： 1 1、辨表里、辨表里 2、別虛實、別虛實 3、中病即止、中病即止 4、禁慎范圍、禁慎范圍5、調護、調護2021-10-20方劑學大承氣湯大承氣湯傷寒論傷寒論 一、組成：一、組成： 1、主要配伍、主要配伍大黃配芒硝大黃配芒硝 2、厚樸的用量、厚樸的用量 二、作用二、作用瀉熱通便，行氣導滯瀉熱通便，行氣導滯力強力強峻下熱結峻下熱結 三、主治三、主治1、陽明腑實證

4、、陽明腑實證 含義含義 病機病機 主癥主癥 歸納歸納 2、熱結旁流、熱結旁流：含義含義 為何能治？為何能治？主癥主癥 3、熱厥、痙病、發(fā)狂、熱厥、痙病、發(fā)狂屬里熱實證者屬里熱實證者 (二陽并病二陽并病,太陽證罷太陽證罷,但發(fā)潮熱但發(fā)潮熱,手足輒輒汗手足輒輒汗出出,大便難而譫語者大便難而譫語者,下之則愈下之則愈,宜大承氣湯宜大承氣湯)2021-10-20方劑學四、方解：四、方解： 2、為何能峻下熱結？、為何能峻下熱結？ 1、配伍用藥、配伍用藥大黃大黃瀉熱通便瀉熱通便實實君君 芒硝芒硝潤燥軟堅潤燥軟堅燥燥臣臣 瀉熱通便強瀉熱通便強 厚樸厚樸行氣除滿行氣除滿滿滿枳實枳實下氣消痞下氣消痞痞痞 * *行

5、氣除痞滿行氣除痞滿 峻峻下下 佐佐2021-10-20方劑學 3、為何不養(yǎng)陰？、為何不養(yǎng)陰？ 4、體現(xiàn)了體現(xiàn)了急下存陰法急下存陰法、釜底抽薪法釜底抽薪法， 通因通用法通因通用法。 2021-10-20方劑學五、臨床應用五、臨床應用 1、原則：痞滿燥實俱全、原則：痞滿燥實俱全。 2、現(xiàn)代：、現(xiàn)代：廣泛用于西醫(yī)外科急腹癥。廣泛用于西醫(yī)外科急腹癥。 3、使用注意：、使用注意：孕婦禁用孕婦禁用、得效則止得效則止。 煎藥法煎藥法。 4、加減變化方、加減變化方 小承氣湯小承氣湯 調胃承氣湯調胃承氣湯 復方大承氣湯復方大承氣湯 :傷寒吐后傷寒吐后,腹脹滿者腹脹滿者,與調味承氣湯與調味承氣湯:太陽病太陽病,若

6、吐若下若發(fā)汗后若吐若下若發(fā)汗后,微煩微煩,小便數大小便數大便因硬者便因硬者,與小承氣湯和之愈與小承氣湯和之愈.2021-10-20方劑學大黃牡丹湯大黃牡丹湯金匱要略金匱要略一、功用：瀉熱破瘀，散結消腫。一、功用：瀉熱破瘀，散結消腫。二、主治：腸癰初起（膿未成或膿已成而未二、主治：腸癰初起（膿未成或膿已成而未潰之證）。潰之證）。 病機：濕熱郁積，氣血凝滯，阻于腸中，病機：濕熱郁積，氣血凝滯，阻于腸中，腸絡不通。腸絡不通。 癥狀：癥狀： 腸癰者腸癰者,少腹腫痞少腹腫痞,按之即痛如淋按之即痛如淋,小便自調小便自調,時時發(fā)時時發(fā)熱熱,自汗出自汗出,復惡寒。其脈沉緊者復惡寒。其脈沉緊者,膿未成膿未成,可

7、下之可下之,當當有血有血.脈洪數者脈洪數者,膿已成膿已成,不可下也不可下也.大黃牡丹湯主之大黃牡丹湯主之.2021-10-20方劑學 三、方解：三、方解： 大黃大黃 瀉下濕熱，祛除瘀血瀉下濕熱，祛除瘀血 破瘀瀉熱破瘀瀉熱 丹皮丹皮 涼血行瘀涼血行瘀 瘀熱同去瘀熱同去 芒硝芒硝 軟堅散結，瀉熱導滯軟堅散結，瀉熱導滯 桃仁桃仁 活血化瘀活血化瘀 冬瓜仁冬瓜仁 清利濕熱，消癰散結清利濕熱，消癰散結 諸藥合用，攻而行之，蕩滌濕熱瘀血，促進腸癰諸藥合用，攻而行之，蕩滌濕熱瘀血，促進腸癰消散。消散。臣藥臣藥君藥君藥佐藥佐藥2021-10-20方劑學 四、應用：四、應用：1、腸癰有濕熱瘀滯和寒濕瘀滯之分，本

8、方只用于、腸癰有濕熱瘀滯和寒濕瘀滯之分，本方只用于濕濕熱瘀滯之腸癰，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔熱瘀滯之腸癰，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黃膩，脈滑數為使用要點。薄黃膩，脈滑數為使用要點。2、重用大黃、冬瓜仁各、重用大黃、冬瓜仁各30克?？恕?、注意老人、孕婦、體虛慎用。重型急性化膿性、注意老人、孕婦、體虛慎用。重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或合并腹膜炎禁用?；驂木倚躁@尾炎，或合并腹膜炎禁用。 闌尾炎診斷要點闌尾炎診斷要點?2021-10-20方劑學第三節(jié)第三節(jié)潤下劑潤下劑麻子仁丸（脾約丸）麻子仁丸（脾約丸）傷寒論傷寒論趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強

9、，澀則小便數，浮澀相搏，大便因硬，其脾為約，麻子仁丸主之。搏，大便因硬，其脾為約，麻子仁丸主之。2021-10-20方劑學 一、配伍意義：一、配伍意義： 火麻仁火麻仁 潤腸通便，滋養(yǎng)補虛潤腸通便，滋養(yǎng)補虛 杏仁杏仁 利肺降氣，潤燥通便利肺降氣，潤燥通便 潤潤 白芍白芍 斂陰和里斂陰和里 小承氣湯（大黃、枳實、厚樸）小承氣湯（大黃、枳實、厚樸） 輕下熱結輕下熱結 下下 諸藥以蜜為丸諸藥以蜜為丸 潤燥滑腸潤燥滑腸2021-10-20方劑學 二、組方特點：二、組方特點： 1、在治法上體現(xiàn)潤下法，根椐在治法上體現(xiàn)潤下法，根椐“燥者潤之，留者燥者潤之，留者 攻之攻之”而立法。而立法。 2、配伍上多用果仁

10、多脂類藥與攻下藥同用。配伍上多用果仁多脂類藥與攻下藥同用。 3、潤不滋膩，下不傷正。潤不滋膩，下不傷正。 三、功用：潤腸瀉熱，行氣通便三、功用：潤腸瀉熱，行氣通便 四、主治：四、主治： 1、脾約便秘證（胃腸燥熱，脾津液不足之證）脾約便秘證（胃腸燥熱，脾津液不足之證） 何謂脾約？何謂脾約？ 2021-10-20方劑學癥見：大便干結，小便頻數，脘腹脹滿而痛，心癥見：大便干結，小便頻數，脘腹脹滿而痛，心 煩口干，舌紅苔黃，脈滑數。煩口干，舌紅苔黃，脈滑數。臨床還可用于：臨床還可用于： 1、熱病后津傷、產后婦女，津液不足而致的熱病后津傷、產后婦女，津液不足而致的 大便秘結可用，習慣性便秘也可用。大便秘

11、結可用，習慣性便秘也可用。 2、痔瘡便秘，若見便血者加槐花、地榆。痔瘡便秘，若見便血者加槐花、地榆。2021-10-20方劑學 黃龍湯黃龍湯 主治主治:陽明腑實陽明腑實,氣血不足氣血不足癥狀癥狀: 熱結里實熱結里實 自利清水，色純青，或大便結，自利清水，色純青，或大便結， 之證之證 脘腹脹滿，腹痛脘腹脹滿，腹痛 拒按，神昏肢拒按，神昏肢 氣血不足氣血不足 厥，神倦少氣，苔焦黒，脈虛厥，神倦少氣，苔焦黒，脈虛配伍配伍:大承氣湯大承氣湯 功下熱結功下熱結,蕩滌實熱蕩滌實熱. 人參人參 當歸當歸 生姜生姜 大棗大棗 甘草甘草 補氣養(yǎng)血補氣養(yǎng)血 桔梗桔梗 宣肺通腑宣肺通腑功用功用:攻下通便攻下通便,補

12、氣養(yǎng)血補氣養(yǎng)血2021-10-20方劑學溫脾湯溫脾湯千金要方千金要方 一、組成一、組成：大黃5兩 附子2兩 芒硝2兩 當歸3兩 干姜3兩 人參2兩 甘草2兩 1、主要配伍：大黃配附子 2、藥量特點：溫熱大于寒涼，姜附歸大 于硝黃總量 2021-10-20方劑學二、主治二、主治脾虛冷積之證 1、病機陽虛生寒、冷積內停、傳導失司 2、主癥便秘腹痛（臍周或臍下），喜 溫不喜按，手足不溫，苔白不 渴，脈沉遲。 2021-10-20方劑學三、方解：三、方解： 1、治法攻下冷積，溫補脾陽 2、配伍用藥 附子附子 辛熱溫陽祛寒 大黃大黃 苦寒攻下積滯 相制溫陽攻冷積君君 干姜干姜 辛熱-助附子溫陽祛寒 芒硝

13、芒硝 咸寒-軟堅 當歸當歸 甘溫-潤腸 助大黃攻積 臣臣 人參人參 當歸甘溫益氣，合姜附溫補脾陽 -佐佐甘草甘草 甘溫調和藥性，且助補中 -使使 2021-10-20方劑學四、臨床應用四、臨床應用 1、辨證要點2、加減 2021-10-20方劑學第四節(jié)第四節(jié)逐水劑逐水劑十棗湯十棗湯傷寒論傷寒論一、功用：攻逐水飲。一、功用：攻逐水飲。太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人輒輒汗太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人輒輒汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬痛，引脅下痛，干嘔短出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬痛，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。氣，汗出不惡寒者，此表解里未

14、和也，十棗湯主之。2021-10-20方劑學二、用法： 1、大戟、芫花、甘遂三藥等分，研成細末，大戟、芫花、甘遂三藥等分，研成細末， 裝入膠囊中。裝入膠囊中。 2、大棗十枚，以水煎湯，用棗湯調服藥末。大棗十枚，以水煎湯，用棗湯調服藥末。 3、身體壯實者，每次服身體壯實者，每次服1克，虛弱者每服克，虛弱者每服0.5 克?？?。 4、清晨空腹服藥。清晨空腹服藥。 5、藥效觀察及付作用處理。藥效觀察及付作用處理。 6、療程：每一療程療程：每一療程3至至5天，觀察天，觀察2至至3天后再服。天后再服。 2021-10-20方劑學 三、主治：三、主治： 咳唾短氣，胸脅引痛咳唾短氣，胸脅引痛 1、懸飲、懸飲

15、水飲停于胸脅水飲停于胸脅 心下痞硬，目眩干嘔心下痞硬，目眩干嘔 苔滑，脈沉弦苔滑，脈沉弦 2、水腫、水腫 水腫腹脹，喘滿，二便不利。水腫腹脹，喘滿，二便不利。 病機：水飲內停，上下充斥，內外泛濫病機：水飲內停，上下充斥，內外泛濫。 四、治法：四、治法： 攻逐水飲，使水飲之邪從大便而去。攻逐水飲，使水飲之邪從大便而去。 7、 體虛無實或孕婦禁用。體虛無實或孕婦禁用。 8、 反甘草。反甘草。2021-10-20方劑學 五、方解：五、方解： 甘遂甘遂 有毒有毒 善祛經隧水濕，兼利小便。善祛經隧水濕，兼利小便。 大戟大戟 性猛性猛 善泄臟腑水濕。善泄臟腑水濕。 芫花芫花 逐水逐水 善祛胸脅伏痰留飲善祛

16、胸脅伏痰留飲 大棗大棗 1、補脾養(yǎng)胃，以防三藥傷胃氣。、補脾養(yǎng)胃，以防三藥傷胃氣。 2、益氣補脾，以制水濕。、益氣補脾，以制水濕。 3、緩和逐水藥毒性，使下不傷正。、緩和逐水藥毒性，使下不傷正。2021-10-20方劑學復習思考題復習思考題 :比較濟川煎與麻子仁丸組成、功用、主比較濟川煎與麻子仁丸組成、功用、主治之異同？治之異同？ 2021-10-20方劑學隨證加減隨證加減變化成方變化成方劉某，男，劉某，男，7歲。歲。 初起微有惡寒，旋即發(fā)燒，體溫初起微有惡寒，旋即發(fā)燒，體溫高達高達40.6。頭痛無汗，微有咳嗽，。頭痛無汗，微有咳嗽，口渴喜飲，食欲不振，舌苔中心微口渴喜飲，食欲不振，舌苔中心微黃，脈象浮數。（董建華醫(yī)案）黃，脈象浮數。（董建華醫(yī)案）辨證：辨證： 治法：治法： 選方選方:2021-10-20方劑學辨證：風熱表證（風溫熱毒侵襲肺衛(wèi)）辨證：風熱表證（風溫熱毒侵襲肺衛(wèi)）治法：辛涼透表，清熱解毒治法：辛涼透表，清熱解毒選方：銀翹散加減選方：銀翹散加減 銀花銀花6克、連翹克、連翹6克、薄荷克、薄荷3克、克、竹葉竹葉10克、荊芥克、荊芥5克、牛蒡子克、牛蒡子6克、淡克、淡豆豉豆豉10克、甘草克、甘草1.5克、桔?？?、桔梗5克、蘆克、蘆根根10克、梔子克、梔子5克。克。2021-10-