《創(chuàng)傷失血性休克中國(guó)急診專家共識(shí)(2023)》解讀

急診2023年11月發(fā)布《創(chuàng)傷失血性休克中國(guó)急診專家共識(shí)（2023）》解讀CONTENTSCONTENTS創(chuàng)傷失血性休克快速識(shí)別及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)01院前評(píng)估與緊急救治02院內(nèi)評(píng)估與緊急救治03液體復(fù)蘇04溫度管理05疼痛管理06創(chuàng)傷性凝血病的防治07總結(jié)08創(chuàng)傷失血性休克快速識(shí)別及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)301創(chuàng)傷失血性休克概念（專家組）指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的臨床癥候群。休克休克常常合并低血壓[定義為收縮壓<90mmHg，脈壓<30mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40mmHg]。創(chuàng)傷失血性休克的概念創(chuàng)傷失血性休克的快速識(shí)別與程度評(píng)價(jià)創(chuàng)傷失血性休克可以發(fā)生在接診前，也可以發(fā)生在醫(yī)療救治的過程中；從休克發(fā)生到死亡的中位時(shí)間僅有2h,早期識(shí)別失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的關(guān)鍵。休克指數(shù)（SI）是脈搏（bpm）與收縮壓（SBP）的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，具有所需臨床變量少、可以快速獲得、計(jì)算簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)（下表）。一項(xiàng)回顧性研究提示脈壓<30mmHg與患者是否存在休克、是否需要緊急手術(shù)密切相關(guān)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平在災(zāi)難、戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下或其他無法獲取患者（非腦外傷）生命體征時(shí)采用神志異常和（或）橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失兩個(gè)指標(biāo)快速建立創(chuàng)傷失血性休克的初步診斷1C在可獲取患者生命體征時(shí)，可首先采用休克指數(shù)（SI）≥1或者脈壓<30mmHg作為建立創(chuàng)傷失血性休克診斷以及判斷其嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)1C在持續(xù)救治過程中，應(yīng)盡可能全面的獲取致傷機(jī)制并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、尿量、意識(shí)狀態(tài)、血?dú)夥治觯ㄑ獕A缺失及血乳酸水平）等可能反映循環(huán)或灌注不足的臨床指標(biāo)，并結(jié)合致傷機(jī)制對(duì)創(chuàng)傷后失血程度進(jìn)行綜合分析，建立臨床診斷1B創(chuàng)傷失血性休克快速識(shí)別及嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)注意：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)存在的，首診階段采用復(fù)雜變量的休克分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可能降低休克識(shí)別的效率，而在持續(xù)治療的過程中，就需要?jiǎng)討B(tài)觀察更多能夠反映循環(huán)或灌注不足的臨床指標(biāo)的變化趨勢(shì)。推薦意見院前評(píng)估與緊急救治702一、首次評(píng)估在傳統(tǒng)創(chuàng)傷首次評(píng)估（ABCDE原則）的基礎(chǔ)上，突出致命性出血的早期識(shí)別與控制：對(duì)于可見的頭顱軀干部體表活動(dòng)性出血、肢體活動(dòng)性出血應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行有效控制，同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果；一些不可見的但是可預(yù)期的出血也應(yīng)該在第一時(shí)間采取有效措施予以控制，如：多發(fā)長(zhǎng)骨干骨折、嚴(yán)重骨盆骨折。早期識(shí)別與控制嚴(yán)重創(chuàng)傷早期評(píng)估與救治應(yīng)按照CABCDE原則：C-出血控制（hemorrhageControl），A-氣道（Airway），B-通氣（Breathing），C-循環(huán)（Circulation），D-神經(jīng)功能障礙（Disability），E-暴露與環(huán)境控制（Exposure&Environments）。CABCDE原則二、出血控制對(duì)于創(chuàng)口較小或者存在潛行傷道時(shí)，可考慮采用填塞法或填塞法結(jié)合加壓包扎的方法進(jìn)行止血。鼓勵(lì)使用具有輔助止血效果的敷料作為包扎材料以提高院前控制出血的效果。對(duì)于創(chuàng)道細(xì)長(zhǎng)的貫穿傷，特別是頸部難以控制的盲管傷，可將Foley導(dǎo)管直接插入傷口，通過擴(kuò)張前端球囊達(dá)到控制出血的目的。局部壓迫止血帶適用于四肢致命性出血的快速控制[包括穿通傷（穿透性、貫通性）、爆炸傷、大面積軟組織毀損傷、創(chuàng)傷性截肢]；在某些特殊環(huán)境下，無法及時(shí)探明出血部位、評(píng)價(jià)出血嚴(yán)重程度時(shí)也可使用止血帶控制四肢出血，但應(yīng)在條件允許的情況下進(jìn)行及時(shí)評(píng)估是否有必要繼續(xù)使用止血帶。沒有證據(jù)支持對(duì)于四肢閉合性損傷或者非致命性出血使用止血帶。止血帶止血帶的松緊度應(yīng)取決于是否能有效控制創(chuàng)面出血，如無法通過一條止血帶達(dá)到止血效果，應(yīng)在其近心端再綁扎一條止血帶。松緊度在具備確切創(chuàng)面止血能力或條件前，不可松動(dòng)止血帶；應(yīng)該盡可能縮短等待確定性止血的時(shí)間，從而最大限度降低肢體功能障礙或截肢的風(fēng)險(xiǎn)。解除條件綁扎在出血部位近心端10cm以上非關(guān)節(jié)部位，如出血部位不明確，應(yīng)將止血帶打在肢體根部。部位.止血帶控制出血后應(yīng)清晰標(biāo)明開始使用時(shí)間，并暴露于體表，避免掩蓋。標(biāo)注止血帶使用注意事項(xiàng)二、出血控制推薦意見推薦類別證據(jù)水平在院前首次接診傷員時(shí)應(yīng)首先排查可見的或可預(yù)期的致命性出血，對(duì)活動(dòng)性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，盡量減少受傷和出血控制之間的時(shí)間間隔；然后（或同時(shí)）開始常規(guī)的初次評(píng)估與救治（即CABCDE原則）1A局部壓迫或指壓法（區(qū)域控制出血）只能作為臨時(shí)措施，應(yīng)快速替換為止血效率更高，便于傷者轉(zhuǎn)運(yùn)的止血方式1A對(duì)于肢體活動(dòng)性出血局部壓迫無效或者特殊環(huán)境下無法及時(shí)探明出血部位時(shí)，可使用止血帶控制致命性出血1A止血帶使用后須盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件進(jìn)行確定性止血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盡快實(shí)施確定性止血手術(shù)，止血帶使用超過2h可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，是否撤出止血帶取決于是否將威脅患者的生命1B對(duì)于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血時(shí)，使用骨盆帶或外固定支架并限制骨盆活動(dòng)，以達(dá)到降低出血速度的目的1B無論采用何種緊急止血措施，都應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果1A首次評(píng)估與出血控制注意：不是所有的致命性出血都可以在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，如：體腔內(nèi)血管損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、心臟損傷、部分頸部大血管損傷很難在第一現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行及時(shí)控制；許多致命性出血部位常因體位或者衣物遮蓋而被掩蓋，應(yīng)盡可能暴露傷者體表以免遺漏；通過指壓法，只適合于短時(shí)間內(nèi)控制出血，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)側(cè)支循環(huán)的開放或壓迫著力點(diǎn)移位等原因?qū)е轮寡〉陌l(fā)生；無論采用何種方式進(jìn)行緊急止血，都需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估止血效果，同時(shí)也不能因此而拖延患者獲得確定性止血的時(shí)機(jī)。推薦意見三、人工氣道與通氣支持由于人工氣道特別是氣管插管操作對(duì)操作者的要求較高，不建議在院前常規(guī)建立人工氣道。對(duì)于清醒、有自主呼吸者，以清除氣道異物、維持氣道通暢為主。只有當(dāng)存在明確的氣道阻塞、GCS≤8分、合并有重度失血性休克、自主通氣量不足或低氧血癥時(shí)，才考慮建立人工氣道。創(chuàng)傷失血性休克患者人工通氣治療的初期，通常采用高濃度氧通氣，以快速糾正組織缺氧。在血紅蛋白濃度糾正后應(yīng)盡快將目標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓調(diào)整為正常水平（60~120mmHg）。推薦意見推薦類別證據(jù)水平以"最大限度避免低氧血癥"作為院前開放氣道與人工通氣操作的最終目的。在有條件的情況下采用快速誘導(dǎo)麻醉插管1A人工通氣時(shí)應(yīng)盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間高氧濃度通氣；盡量采用低潮氣量的策略（約6mL/kg），只有在腦外傷、顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高、為延緩腦疝發(fā)生時(shí)采用過度通氣策略1B首次評(píng)估與出血控制四、醫(yī)療救助與轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)效性回顧性分析顯示：院前救治時(shí)間的增加與創(chuàng)傷病死率的增加相關(guān)；尤其是銳性、開放性損傷的患者。院前無法對(duì)所有類型的致命性出血進(jìn)行有效控制，因此將傷者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至有止血條件、具備損傷控制性手術(shù)、確定性手術(shù)、血管內(nèi)介入手術(shù)等綜合能力較強(qiáng)的創(chuàng)傷中心（盡量減少受傷和出血控制之間的時(shí)間間隔），可以顯著改善預(yù)后。推薦意見推薦類別證據(jù)水平盡量將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近且具備相應(yīng)救治能力的創(chuàng)傷中心。對(duì)于對(duì)創(chuàng)傷耐受性較差的患者更應(yīng)注重就近轉(zhuǎn)運(yùn)的原則1B首次評(píng)估與出血控制院內(nèi)評(píng)估與緊急救治1403一、強(qiáng)化出血控制技術(shù)的應(yīng)用損傷控制性策略與損傷控制性外科（DCS）：對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是合并有低體溫(T≤35°C)、酸中毒(pH值≤7.2)、無法控制的大出血、重建手術(shù)較大耗時(shí)較長(zhǎng)的患者，采取分期手術(shù)的策略稱為損傷控制性手術(shù)策略。第一階段盡量簡(jiǎn)化的手術(shù)，以控制出血、控制污染為目的;第二階段為ICU治療，其核心內(nèi)容是優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)、復(fù)溫、糾正酸堿失衡、糾正凝血功能障礙、改善重要臟器功能以及必要的精細(xì)化評(píng)估;第三階段為再次重建修復(fù)手術(shù)。血管內(nèi)介入血管內(nèi)介入適合動(dòng)脈血供相對(duì)單一、側(cè)支循環(huán)相對(duì)不太豐富、栓塞后果不嚴(yán)重的動(dòng)脈性出血。絕大多數(shù)情況下血管內(nèi)介入應(yīng)作為確定性手術(shù)的輔助手段，為手術(shù)操作創(chuàng)造手術(shù)時(shí)機(jī)、降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血。通過血管內(nèi)介入栓塞止血后應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估控制出血的效果、盡早評(píng)價(jià)殘留缺血病灶對(duì)整體的影響，并明確手術(shù)治療的方式與時(shí)機(jī)。一、強(qiáng)化出血控制技術(shù)的應(yīng)用早期確定性手術(shù)：建議提高創(chuàng)傷外科醫(yī)生綜合救治能力，提升創(chuàng)傷中心建設(shè)效能，從而在必要時(shí)做出更為符合患者利益的決策。術(shù)中止血藥的局部使用一項(xiàng)納入1000例腔鏡手術(shù)的國(guó)內(nèi)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提示:將白眉蛇毒血凝酶8kU溶于10mL生理鹽水中，用于術(shù)中創(chuàng)面局部噴灑，能夠有效減少術(shù)后創(chuàng)面滲血和術(shù)后引流量，對(duì)患者的凝血功能沒有明顯影響。麻醉風(fēng)險(xiǎn)在手術(shù)決策中的意義沒有臨床證據(jù)支持麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷失血性休克患者可以因麻醉高風(fēng)險(xiǎn)而拒絕或者延遲手術(shù)時(shí)機(jī)。嚴(yán)重骨盆骨折所致失血的綜合處理沒有臨床證據(jù)證明，在面對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折合并嚴(yán)重失血性休克時(shí)，血管內(nèi)介入、剖腹止血填塞、骨折復(fù)位固定這三種基本治療措施間存在絕對(duì)的優(yōu)劣之分。骨盆骨折可首選適度閉合復(fù)位及外固定措施,在骨盆骨折已相對(duì)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)無好轉(zhuǎn)、排除動(dòng)脈型出血后可行骨盆填塞。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者合并有重度失血性休克、持續(xù)活動(dòng)性出血，存在低體溫(體溫≤35°C)、酸中毒(pH值≤7.2)、凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，且I期完全的重建修復(fù)手術(shù)難以快速控制出血、耗時(shí)較長(zhǎng)、手術(shù)范圍較廣、手術(shù)打擊較大者采用損傷控制策略，階段性手術(shù)治療;制訂分階段手術(shù)決策時(shí)應(yīng)充分考慮I期重建修復(fù)手術(shù)的可能以及替代I期重建修復(fù)手術(shù)的手術(shù)方式是否真正能縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)打擊.1B對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行I期重建修復(fù)手術(shù)，除非存在嚴(yán)重污染以及存在可預(yù)期的因感染所致的重建修復(fù)失敗的可能1C術(shù)中可在已實(shí)施確定性止血的前提下，在有潛在滲血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)面上局部使用凝血酶類藥物，以降低術(shù)后滲血風(fēng)險(xiǎn)2C將血管內(nèi)介入治療作為創(chuàng)傷止血綜合策略之一，適用于難以快速手術(shù)止血的動(dòng)脈性出血，達(dá)到徹底控制出血、降低手術(shù)難度、減少術(shù)中出血的目的。在選擇血管內(nèi)介入治療時(shí)，應(yīng)充分考慮血管栓塞的并發(fā)癥，并做好相應(yīng)應(yīng)對(duì)計(jì)劃1B在有條件的醫(yī)院，對(duì)于不可壓迫的致命性軀干出血可采用復(fù)蘇性主動(dòng)脈血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)等方式進(jìn)行臨時(shí)性控制出血，為急診確定性止血手術(shù)爭(zhēng)取必要的時(shí)間1B對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折應(yīng)采取綜合治療措施。在有條件的地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)急診雜交手術(shù)室的建設(shè)，減少對(duì)患者不必要的搬動(dòng)，縮短整體治療時(shí)間1B對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)適當(dāng)降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)對(duì)手術(shù)決策的影響，最大限度盡早開展確定性止血治療1A強(qiáng)化出血控制技術(shù)的應(yīng)用推薦意見二、創(chuàng)傷失血性休克的進(jìn)一步評(píng)估病史補(bǔ)充、體格檢查與監(jiān)護(hù)：所有創(chuàng)傷患者在二次評(píng)估中都應(yīng)盡可能完善病史（受傷機(jī)制、傷后癥狀、既往史）、完善從頭到腳的全面檢查，并予以必要的監(jiān)護(hù)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：由于大量失血后機(jī)體"自體輸液"代償機(jī)制需要一定的時(shí)間，因此患者首次血紅蛋白(Hb)/紅細(xì)胞壓積(HCT)即便正常，也不能排除失血的可能。血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血乳酸與堿缺失，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸和堿缺失水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。凝血功能指標(biāo)：早期和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能對(duì)了解創(chuàng)傷休克病情變化和治療方法方案選擇意義重大，檢測(cè)指標(biāo)主要包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。人絨毛膜促性腺激素（HCG）：育齡期女性創(chuàng)傷患者如合并妊娠可能影響治療與檢查決策；因此需對(duì)此類患者常規(guī)進(jìn)行血HCG檢測(cè)。生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，對(duì)指導(dǎo)治療及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境至關(guān)重要。血型鑒定、病毒四項(xiàng)（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）：留取第一份血標(biāo)本的同時(shí)檢測(cè)，為下一步輸血或手術(shù)提前做好準(zhǔn)備。二、創(chuàng)傷失血性休克的進(jìn)一步評(píng)估影像學(xué)檢查①CT掃描：針對(duì)多發(fā)傷的患者，特別是交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者作為影像學(xué)手段，可以行WBCT檢查以避免對(duì)患者受傷部位的漏診。②創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）：對(duì)腹部外傷患者進(jìn)行FAST檢查，檢查出患者腹腔內(nèi)出血的特異度高達(dá)94%~98%，敏感度為73%~99%，準(zhǔn)確性為90%~98%。對(duì)懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。推薦意見推薦類別證據(jù)水平初步評(píng)估一旦完成，并且已對(duì)患者實(shí)施緊急處理，可以進(jìn)行二次評(píng)估。若參與搶救的救治人員充足，可以在緊急處置的同時(shí)進(jìn)行傷員的二次評(píng)估。二次評(píng)估包括：（向患者、患者家屬或院前救治者詢問了解）患者的病史及受傷機(jī)制、系統(tǒng)詳細(xì)地查體、必要的實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查。在進(jìn)一步評(píng)估中，仍舊需要關(guān)注患者大出血問題1A傷員到達(dá)診室后，評(píng)估的同時(shí)，抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能指?biāo)、血HCG、生化指標(biāo)、血型鑒定、病毒四項(xiàng)作為實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，且動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能指?biāo)、生化指標(biāo)等檢查以掌握患者病情變化及危重程度分級(jí)1B進(jìn)一步評(píng)估中建議采用創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）作為首選影像學(xué)檢查手段，對(duì)高能量暴力損傷、致傷機(jī)制不明的昏迷患者、嚴(yán)重鈍性損傷或多發(fā)傷的患者應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描1B創(chuàng)傷失血性休克的進(jìn)一步評(píng)估推薦意見液體復(fù)蘇2104一、液體復(fù)蘇的目標(biāo)與策略創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇應(yīng)遵循休克治療階段化目標(biāo)原則，即急救階段、優(yōu)化階段、穩(wěn)定階段與降階梯治療階段；而就復(fù)蘇而言，主要的工作集中在急救階段與優(yōu)化階段。研究表明：非顱腦外傷的創(chuàng)傷大出血患者，手術(shù)前維持收縮壓為80~90mmHg是有益的；嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8分)的患者，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)為≥80mmHg，或維持收縮壓>110mmHg可以顯著降低腦繼發(fā)性損傷率與死亡率。一旦獲得確定性止血，治療目標(biāo)應(yīng)逐漸向優(yōu)化調(diào)整階段轉(zhuǎn)換，以增加組織氧供、改善微循環(huán)灌注，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（SVO2）及血乳酸水平等體現(xiàn)有效循環(huán)與微循環(huán)灌注的臨床指標(biāo)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平出血未能得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復(fù)蘇策略：無顱腦外傷的患者維持SBP在80~90mmHg之間；嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8分）患者，維持SBP>110mmHg，或MAP≥80mmHg；復(fù)蘇應(yīng)以縮短確定性止血手術(shù)的等待時(shí)間為根本目的1C在院前救治中，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的患者采取延遲性復(fù)蘇或更為嚴(yán)格的限制性液體復(fù)蘇策略（以維持SBP80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目標(biāo)）1B液體復(fù)蘇的目標(biāo)與策略二、液體復(fù)蘇通道院前：首選外周靜脈通路，但救治環(huán)境、患者自身血管條件、穿刺耗時(shí)等因素都可能造成外周靜脈通道無法快速建立。院內(nèi)：應(yīng)在建立有效的外周靜脈通路的同時(shí)盡早著手建立中心靜脈通道的準(zhǔn)備，首選上腔靜脈屬支；對(duì)于出血可能來自下腔靜脈屬支的傷者（如：嚴(yán)重骨盆骨折），通過下腔靜脈屬支補(bǔ)液可能無法獲得良好的擴(kuò)容效果，同時(shí)有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。若中心靜脈通道建立困難可考慮脛骨或胸骨骨髓腔穿刺通道。推薦意見推薦類別證據(jù)水平良好靜脈通路是液體復(fù)蘇的前提，推薦院前首選外周靜脈通路，院內(nèi)應(yīng)盡早建立中心靜脈通路。在靜脈通道建立困難或緊急條件下，可使用骨髓腔穿刺輸液1C液體復(fù)蘇的目標(biāo)與策略三、復(fù)蘇液體的選擇全血與成分血：基于美國(guó)經(jīng)驗(yàn)將降低免疫活性處理的全血應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷早期復(fù)蘇（包括現(xiàn)場(chǎng)與戰(zhàn)地醫(yī)院環(huán)節(jié)），全血在非ZZ環(huán)境下創(chuàng)傷早期復(fù)蘇中的應(yīng)用也逐漸增多，作為成分輸血的一種替代方式，可以縮短等待輸注時(shí)間；相對(duì)于等比例成分輸血，在病死率和并發(fā)癥率指標(biāo)上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.血漿一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示：嚴(yán)重失血性休克患者，在直升機(jī)救援現(xiàn)場(chǎng)及途中，優(yōu)先給予2U冰凍血漿，可以較常規(guī)復(fù)蘇策略獲得更低的30d病死率、維持更好的凝血狀態(tài)。膠體與晶體的選擇回顧性分析發(fā)現(xiàn)：人工合成膠體用于創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇，并沒給患者帶來預(yù)期的療效，且可能是有害的。鑒于使用膠體可能導(dǎo)致潛在的不利風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用膠體復(fù)蘇。推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者首先使用等滲晶體溶液進(jìn)行液體治療；建議使用平衡的電解質(zhì)溶液或者0.9%氯化鈉溶液（初始劑量0.5~1.0L）1A建議限制使用膠體；對(duì)于顱腦創(chuàng)傷的患者建議避免使用低滲復(fù)蘇液；建議在有條件的情況下，對(duì)存在大量輸血可能性的患者，盡早使用2U血漿，并盡快銜接MTs治療1B液體復(fù)蘇的目標(biāo)與策略四、大量輸血治療如何啟動(dòng)MTs治療目前MTs尚未形成非常明確的共識(shí)，尤其是針對(duì)MTs何時(shí)終止的決策。一般認(rèn)為患者急性失血量達(dá)自身血容量的30%~50%時(shí)，需要MTs治療。MTs治療的概念為：24h內(nèi)輸注≥10U紅細(xì)胞或1h內(nèi)輸注3~4U以上紅細(xì)胞。MTs治療中的血制品選擇基于我國(guó)國(guó)情，目前獲得與使用全血很難在短時(shí)間內(nèi)推廣；因此，本共識(shí)組仍推薦等比例成分血。推薦意見推薦類別證據(jù)水平急診科或創(chuàng)傷中心，應(yīng)以相對(duì)簡(jiǎn)單指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，建議根據(jù)自身用血條件擬定創(chuàng)傷失血大量輸血啟動(dòng)預(yù)案1B大量輸血方案實(shí)施的初始階段，推薦血漿、血小板和紅細(xì)胞比例控制在1∶1∶1（相當(dāng)于來自同一個(gè)采血單位的成分血，例如200mL全血可分離約100mL血漿、1U血小板、1U紅細(xì)胞）與1∶1∶2之間1A一旦接受血制品輸注應(yīng)注意鈣離子的補(bǔ)充，維持鈣離子濃度≥1.00mmol/L1A并且應(yīng)盡早過渡到依據(jù)血栓彈力圖、血常規(guī)、血凝功能、生化等檢驗(yàn)結(jié)果制定的目標(biāo)導(dǎo)向性輸血方案1B大量輸血治療五、升壓藥與正性肌力藥物血壓過低（如MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg）可能導(dǎo)致重要臟器灌注壓持續(xù)下降、甚至危及生命，此時(shí)可以考慮使用升壓藥。創(chuàng)傷失血性休克通常首選去甲腎上腺素用于恢復(fù)動(dòng)脈壓。推薦意見推薦類別證據(jù)水平不推薦常規(guī)使用升壓藥物或正性肌力藥物1B對(duì)于危及生命的失血性休克（MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg）使用血管加壓藥，首選去甲腎上腺素1C大量輸血治療溫度管理2705溫度管理體溫過低（核心體溫<35℃）與嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者并發(fā)酸中毒、低血壓和凝血障礙（死亡三角）密切相關(guān)，最終導(dǎo)致患者并發(fā)癥率及病死率的增高。低溫可嚴(yán)重影響血小板功能、凝血功能，而這一現(xiàn)象很難在實(shí)驗(yàn)室檢查中觀察到。過低的體溫管理目標(biāo)還可能導(dǎo)致救治過程中血制品的用量增加。積極的體溫管理包括：保溫（脫離低溫環(huán)境、更換濕衣物、維持體表干燥、覆蓋保溫材料等避免患者熱量過度丟失的方法）、復(fù)溫（提高環(huán)境溫度、輸注液體加熱以及調(diào)溫毯等體外加熱裝置）核心溫度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，核心溫度目標(biāo)作為體溫管理措施實(shí)施的主要依據(jù)。推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)將核心溫度作為體溫管理的量化標(biāo)準(zhǔn)；建議早期應(yīng)用保溫、復(fù)溫措施，除非有低溫腦保護(hù)的要求，應(yīng)將復(fù)溫目標(biāo)設(shè)置為正常體溫（36~37℃）1C溫度管理疼痛管理2906疼痛管理強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物的使用后應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)、呼吸興奮性改變以及低劑量條件下的致幻作用的保護(hù)。輕到中度疼痛的患者首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑口服（如：對(duì)乙酰氨基酚500mg，Q8h，可重復(fù)兩次，或美洛昔康15mg，Qd）；中度到重度疼痛的患者首選氯胺酮30mg（或0.3mg/kg）緩慢靜脈或靜脈推注，20min以上可重復(fù)1次，一旦疼痛被有效控制或出現(xiàn)眼球震顫應(yīng)停止使用；對(duì)于中度到重度疼痛的患者在無休克或呼吸窘迫的情況下可使用枸櫞酸芬太尼50μg（或0.5~1.0μg/kg）緩慢靜推，30min后可重復(fù)1次；中度到重度疼痛的創(chuàng)傷失血性休克患者需要行有創(chuàng)操作（明顯增加患者疼痛）時(shí)應(yīng)在充分的血流動(dòng)力學(xué)支持及做好氣道保護(hù)與插管準(zhǔn)備后，調(diào)整增加鎮(zhèn)痛藥物的劑量。推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議在對(duì)創(chuàng)傷患者行鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)常規(guī)開展疼痛評(píng)估，采用快速簡(jiǎn)便的疼痛評(píng)估方法（如VAS法或面部表情法）；建議對(duì)于創(chuàng)傷患者采用階梯化的選擇鎮(zhèn)痛策略；鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與呼吸興奮性影響較小的藥物，使用后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)與自主呼