病理生理學(xué)教研室

1、病理生理學(xué)教研室病理生理學(xué)教研室劉俊昌劉俊昌 休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙,重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程. 1. 按病因分類(lèi)按病因分類(lèi) (by etiology):失血性休克失血性休克 (hemorrhagic shock)燒傷性休克燒傷性休克(burn shock)感染性休克感染性休克 (infectious shock)過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克(anaphylactic shock)心源性休克心源性休克(cardiogenic shock)神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克(neurogenic shock)clinica

2、l signs of acute hemorrhagic shock% blood lossclinical signs 50refractory hypotension, refractory acidosis, deathchanges in co and map in haemorrhagecardiogenic shock the impaired ability of the heart to pump blood pump failure of the right or left ventricle most common cause is lv mi (anterior) occ

3、urs when 40% of ventricular mass damage mortality rate of 80 % or neurogenic shock caused by: spinal cord injury certain drugs brain stem, spinal or torso trauma venous pooling and arteriolar dilatation signs and symptoms: hypotension without tachycardia warm pink skin low blood pressure & minimal r

4、esponse to fluids2.2.按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)classified by initial changesclassified by initial changes 低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock) (hypovolemic shock) hemorrhage,burns,fluid losshemorrhage,burns,fluid loss 心源性休克心源性休克(cardiogenic shock) (cardiogenic shock) acute acute myocardial infarction, myocardi

5、al infarction, congestive heart failure, arrhythmiascongestive heart failure, arrhythmias 血管源性休克血管源性休克(vasogenic shock) (vasogenic shock) sepsis,anaphylaxis,cns damage to sepsis,anaphylaxis,cns damage to vasomotor centervasomotor center3. 按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)（按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)（classification according to hemodynamic

6、 characteristics）低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克 (hypodynamic shock)臨床上大部分休克為此臨床上大部分休克為此型型，亦稱(chēng)為低排高阻型休克。特，亦稱(chēng)為低排高阻型休克。特點(diǎn)點(diǎn): 外周阻力增高，心輸出量降低，動(dòng)脈血壓降低較明顯，外周阻力增高，心輸出量降低，動(dòng)脈血壓降低較明顯，病情較為嚴(yán)重。病情較為嚴(yán)重。高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克 (hyperdynamic shock)感染性休克感染性休克中有少部分在早期表現(xiàn)為中有少部分在早期表現(xiàn)為為此型為此型，亦稱(chēng)為高，亦稱(chēng)為高排低阻型排低阻型休克休克。特點(diǎn)是早期微動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)靜脈吻合枝。特點(diǎn)是早期微動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)靜脈吻合枝開(kāi)放，使外周阻力

7、降低，而心輸出量增高，臨床表現(xiàn)為開(kāi)放，使外周阻力降低，而心輸出量增高，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、紅潤(rùn)，較干燥，少尿，血壓降低較輕，乳酸皮膚溫暖、紅潤(rùn)，較干燥，少尿，血壓降低較輕，乳酸性酸中毒等性酸中毒等毛細(xì)毛細(xì)血管血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)平滑肌對(duì)平滑肌對(duì)縮血管物縮血管物質(zhì)反應(yīng)性質(zhì)反應(yīng)性降低降低 局部代局部代謝謝產(chǎn)物產(chǎn)物聚積聚積毛細(xì)毛細(xì)血管血管前括約肌前括約肌與后微與后微動(dòng)動(dòng)脈脈舒張舒張真毛細(xì)真毛細(xì)血血管管網(wǎng)血流網(wǎng)血流增加增加 毛細(xì)毛細(xì)血管血管前括約肌前括約肌與后微與后微動(dòng)動(dòng)脈脈收縮收縮平滑肌對(duì)平滑肌對(duì)縮血管物縮血管物質(zhì)反應(yīng)性質(zhì)反應(yīng)性增高增高 局部代局部代謝謝產(chǎn)物產(chǎn)物被清除被清除真毛細(xì)

8、真毛細(xì)血管血管網(wǎng)網(wǎng)血流血流減減少少 充足的血容量充足的血容量 (adequate effective circulation volume)正常心泵功能正常心泵功能 (adequate heart function)適當(dāng)?shù)耐庵苎茏枇m當(dāng)?shù)耐庵苎茏枇?(adequate peripheral vascular resistance)維持正常微循環(huán)的條件維持正常微循環(huán)的條件conditions for a normal microcirculation休克的休克的分期分期s stages of shocktages of shock休克休克早期（代償期早期（代償期, ,缺血性缺氧期）缺血性缺氧

9、期） (compensated shock, ischemic hypoxic phase)(compensated shock, ischemic hypoxic phase)休克期（可逆性失代償期休克期（可逆性失代償期, ,淤血性缺氧期）淤血性缺氧期） (decompensated shock, stagnant hypoxic phase)(decompensated shock, stagnant hypoxic phase)休克晚期（休克難治期、微循環(huán)衰竭）休克晚期（休克難治期、微循環(huán)衰竭） (irreversible shock, refractory shock, (irreve

10、rsible shock, refractory shock, microcirculation failure)microcirculation failure)休克休克早期早期( (缺血性缺氧期缺血性缺氧期) )休克期休克期( (淤血性缺氧期淤血性缺氧期) )休克晚期休克晚期( (微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期) )缺血性缺氧期缺血性缺氧期1、微循環(huán)特點(diǎn)：、微循環(huán)特點(diǎn)：少少灌少流灌少流, 灌少于流灌少于流微循環(huán)的流入端微循環(huán)的流入端微動(dòng)微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管血管前括約肌前括約肌收縮，收縮，微循環(huán)的流出端即微微循環(huán)的流出端即微靜脈僅輕度收縮或無(wú)靜脈僅輕度收縮或無(wú)明顯變化。明顯

11、變化。2 2、缺血性缺氧期缺血性缺氧期: : 微循環(huán)障礙的機(jī)制微循環(huán)障礙的機(jī)制 - -arar -ar-ar皮膚、內(nèi)臟皮膚、內(nèi)臟血管收縮血管收縮動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈短路開(kāi)放短路開(kāi)放angang、etet、txatxa2 2器官微循器官微循環(huán)灌流環(huán)灌流致休克病因致休克病因交感交感- -腎上腺腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺3 3、缺血性缺氧期缺血性缺氧期: :微循環(huán)變化的代償意義微循環(huán)變化的代償意義 血液重分布保證心腦血液供應(yīng)“自身輸血”“自身輸液”交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮增加回心血量維持bp心收縮力外周阻力為什么在休克早期心腦的血液供應(yīng)能得到基為什么在休克早期心腦的血液供應(yīng)能得到基本保障

12、呢？本保障呢？1、血液充分：、血液充分：皮膚、骨骼肌、腎臟、腹腔內(nèi)臟器官缺血2、與兒茶酚胺在心腦的分布有關(guān)：、與兒茶酚胺在心腦的分布有關(guān)： 腦血管：腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏，受體密度低 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈: 受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于受體興奮縮血管效應(yīng)4 4、缺血性缺氧期缺血性缺氧期: :臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinical manifestationsclinical manifestations休克休克病因病因交感交感- -腎上腺系統(tǒng)興奮腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌心率心率心肌心肌收縮力收縮力腹腔內(nèi)臟、皮膚腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮等小血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血皮膚缺血

13、汗腺汗腺分泌分泌cnscns興奮興奮尿量尿量肛溫肛溫皮膚蒼白皮膚蒼白四肢冰冷四肢冰冷出出汗汗煩煩躁躁不不安安脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速 脈壓脈壓5 5、其它主要激素在休克早期的作用？、其它主要激素在休克早期的作用？1 1）腎素）腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)reninrenin- -angiotensinangiotensin- -aldosteronealdosteronebpbp腎血流腎血流nana+ + 腎素腎素 血管緊血管緊張素張素i ibpbp血管血管收縮收縮體循環(huán)體循環(huán)阻力阻力 醛固酮醛固酮 腎對(duì)腎對(duì)na+na+水吸收水吸收 循環(huán)血量 血管緊血管緊張素張素iiii

14、肺肺2）抗利尿激素）抗利尿激素antidiuretic hormone (adh，血管加壓素)下丘腦下丘腦滲透壓滲透壓感受器感受器血漿晶體血漿晶體滲透壓滲透壓bpbp頸動(dòng)脈壓力頸動(dòng)脈壓力感受器感受器 抗利尿抗利尿激素激素血管血管收縮收縮水鈉重水鈉重吸收吸收左心房容量左心房容量感受器感受器 循環(huán)循環(huán)血量血量 - -問(wèn)題：?jiǎn)栴}：1 1、休克早期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制？、休克早期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制？2 2、休克早期血壓變化的特點(diǎn)及其意義？、休克早期血壓變化的特點(diǎn)及其意義？1 1、微循環(huán)特點(diǎn)：灌、微循環(huán)特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流而少流，灌大于流微動(dòng)脈和毛細(xì)微動(dòng)脈和毛細(xì)血管血管前前括約肌括約肌舒張

15、，前阻力舒張，前阻力降低，毛細(xì)降低，毛細(xì)血管血管開(kāi)放開(kāi)放數(shù)目數(shù)多。同時(shí)血細(xì)數(shù)目數(shù)多。同時(shí)血細(xì)胞在微靜脈中粘附、胞在微靜脈中粘附、聚積，微循環(huán)后阻力聚積，微循環(huán)后阻力增大增大（二）淤血性缺氧期（二）淤血性缺氧期 stagnant hypoxic phasestagnant hypoxic phase2 2、微循環(huán)淤滯的機(jī)制、微循環(huán)淤滯的機(jī)制內(nèi)毒素內(nèi)毒素( (脂多糖脂多糖) )血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張局部擴(kuò)血管物質(zhì)局部擴(kuò)血管物質(zhì) ( (腺腺苷苷, ,鉀離子等鉀離子等) )乳酸、乳酸、coco2 2atp katp k+ +外流外流 微血管對(duì)縮血微血管對(duì)縮血管調(diào)節(jié)反應(yīng)性管調(diào)節(jié)反應(yīng)性 血液淤滯血液淤滯白細(xì)胞黏

16、附白細(xì)胞黏附血小板聚集血小板聚集血液濃縮血黏度血液濃縮血黏度 內(nèi)毒素激活凝血、激肽系統(tǒng)內(nèi)毒素激活凝血、激肽系統(tǒng)3 3、淤血性缺氧期、淤血性缺氧期: :臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (clinical manifestations)(clinical manifestations)微循環(huán)微循環(huán)淤血淤血回心血量回心血量心輸出量心輸出量腎血流量腎血流量腦缺血腦缺血淤血淤血血細(xì)胞血細(xì)胞粘附粘附動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓少尿或少尿或無(wú)尿無(wú)尿神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷皮膚紫紺皮膚紫紺腎淤血腎淤血問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 休克淤血性缺氧期微循環(huán)變化的休克淤血性缺氧期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制特點(diǎn)及其機(jī)制? ?1、微循環(huán)特點(diǎn)：不灌、微循環(huán)特點(diǎn)：不

17、灌不流，麻痹、衰竭不流，麻痹、衰竭微循環(huán)血管反應(yīng)性顯微循環(huán)血管反應(yīng)性顯著降低，進(jìn)而喪失，著降低，進(jìn)而喪失，麻痹擴(kuò)張。血細(xì)胞黏麻痹擴(kuò)張。血細(xì)胞黏附和聚集加重，呈現(xiàn)附和聚集加重，呈現(xiàn)“淤泥狀淤泥狀”，常伴有，常伴有大量微血栓形成。微大量微血栓形成。微循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。（三）休克難治期（三）休克難治期irreversible phaseirreversible phase2 2、微循環(huán)衰竭的機(jī)制、微循環(huán)衰竭的機(jī)制 dic dic 是在多種病因作用下凝血過(guò)程被強(qiáng)烈激活，是在多種病因作用下凝血過(guò)程被強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成, ,繼發(fā)激活纖溶，出現(xiàn)凝血功能障繼發(fā)激活纖溶

18、，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。礙并以出血為特征的臨床綜合征。 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷血小板血小板聚集聚集組織損傷組織損傷釋放組織釋放組織因子因子內(nèi)毒素內(nèi)毒素（脂多糖等）（脂多糖等）出血出血廣泛微廣泛微血栓血栓1 1）彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation， dic）2 2）重要器官功能衰竭（）重要器官功能衰竭（importantimportantsystemsystem organ failureorgan failure）持續(xù)嚴(yán)重缺氧，持續(xù)嚴(yán)重缺氧，內(nèi)環(huán)境紊亂，內(nèi)環(huán)境紊亂，大量損傷性體大量損傷性

19、體液因子大量釋液因子大量釋放放重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(acute renal failure)早期早期: :腎血流量減少腎血流量減少-急性急性功能性功能性腎衰腎衰晚期晚期: :持續(xù)腎缺血及微血栓形成持續(xù)腎缺血及微血栓形成-急性急性器質(zhì)性器質(zhì)性腎衰腎衰急性呼吸功能衰竭休克肺 （shock lung): 嚴(yán)重休克患者晚期，常發(fā)生急性呼吸衰竭。肺部有充血、水腫、血栓形成、肺不張和透明膜形成等病理變化。休克過(guò)程中所發(fā)生的ards. 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory (acute respiratory distress s

20、yndrome, ards).distress syndrome, ards).肺泡膜上皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的急性呼吸衰竭，患者表現(xiàn)為：患者表現(xiàn)為：進(jìn)行性缺氧和呼吸窘迫。心功能障礙心功能障礙抑制心肌抑制心肌收縮力收縮力心肌心肌耗氧量耗氧量心率加快心率加快, ,心肌心肌收縮力收縮力, ,外周阻力外周阻力酸中毒酸中毒, ,高鉀血癥高鉀血癥心肌抑制因子心肌抑制因子dicdic內(nèi)毒素內(nèi)毒素血壓降低血壓降低心肌心肌缺氧缺氧冠脈冠脈血流量血流量全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 (system inflammatory (system inflammatory response syndrome,

21、response syndrome, sirs)sirs)腸道、肝臟嚴(yán)重缺血缺氧腸源性?xún)?nèi)毒素血癥消化道功能障礙在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiple system organ failure，msof）問(wèn)題：1、休克晚期微循環(huán)變化的特點(diǎn)？2、心功能在休克時(shí)的變化及機(jī)制?3、呼吸功能及腎臟功能變化要點(diǎn)？休克的細(xì)胞機(jī)制休克的細(xì)胞機(jī)制1. 1. 細(xì)胞因子細(xì)胞因子(c(cytokines)ytokines)大量生成：大量生成：lps: lipopolysaccharidelps: lipopolysaccharide, ,脂

22、多糖脂多糖 tnf: tumor necrosis factor,tnf: tumor necrosis factor,腫瘤壞腫瘤壞 死因子死因子il: interleukin, il: interleukin, 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素 lps tnf il-1 il-6/il-8lps tnf il-1 il-6/il-8no,pafno,paf血管舒張抑制心肌收縮力血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)細(xì)胞因子的作用：細(xì)胞因子的作用：2. 2. 氧自由基生成增多：缺氧 線粒體內(nèi)毒素 白細(xì)胞缺血再灌注 血管內(nèi)皮細(xì)胞3.3.離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙atpatp離子泵功能障礙，膜受損通透性離子泵功能障礙，膜

23、受損通透性.細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)nana+ +、clcl- -，而，而k k+ +細(xì)胞水腫和電活動(dòng)障礙。細(xì)胞水腫和電活動(dòng)障礙。酸中毒酸中毒細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)h h+ +激活溶酶體酶，線粒體電子傳遞受激活溶酶體酶，線粒體電子傳遞受阻，抑制肌球蛋白阻，抑制肌球蛋白atpatp酶的活性。酶的活性。胞內(nèi)胞內(nèi)h h+ +通過(guò)通過(guò)h h+ +-ca-ca2+2+交換，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載交換，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載激活磷激活磷脂酶，促進(jìn)膜結(jié)構(gòu)損傷，加重細(xì)胞內(nèi)離子紊亂；引起溶酶脂酶，促進(jìn)膜結(jié)構(gòu)損傷，加重細(xì)胞內(nèi)離子紊亂；引起溶酶體酶外漏；使線粒體受損功能體酶外漏；使線粒體受損功能障礙。障礙。1）血漿中兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素水平顯著升高

24、，細(xì)胞對(duì)它們的反應(yīng)性進(jìn)行性降低。嚴(yán)重缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂和細(xì)胞因子造成的細(xì)胞功能障礙有關(guān)外，細(xì)胞信息傳遞障礙是其另一主要原因。2）持續(xù)高濃度激素刺激，缺氧，內(nèi)毒素、tnf、il-1、氧自由基等損傷性物質(zhì)，改變膜脂質(zhì)微環(huán)境，使對(duì)激動(dòng)劑的親和力降低，膜受體減少，細(xì)胞內(nèi)信息傳遞過(guò)程脫偶聯(lián)。4. 細(xì)胞信息傳遞障礙細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙atpatp乳酸乳酸鈉泵功能鈉泵功能酸中毒酸中毒細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫高鉀血癥高鉀血癥供氧不足供氧不足糖酵解糖酵解細(xì)胞的損傷細(xì)胞的損傷細(xì)胞膜變化 線粒體受損 溶酶釋放 細(xì)胞壞死和凋亡 休克治療原則休克治療原則一、積極預(yù)防休克的發(fā)生二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療 1.改善微循環(huán)功能，提高器官灌流量 充分?jǐn)U容, “需多少，補(bǔ)多少”。 . 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 . 合理使用血管活性藥物。（1）擴(kuò)血管藥: 低排高阻型休克應(yīng)用縮血管藥后血管高度痙攣者休克中晚期體內(nèi)兒茶酚胺濃度過(guò)高者（2 2）縮血管藥）縮血管藥: :過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克首選過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克首選早期輕型或高排低阻型休克早期輕型或高排低阻型休克bpbp過(guò)低，擴(kuò)容不能迅速進(jìn)行者過(guò)低，擴(kuò)容不能迅速進(jìn)行者血管活性藥物的合理使用改善微循環(huán)，提高組織灌流量2. 改善