TIA的診斷和治療

1、tia早期診斷和評估流程早期診斷和評估流程n 短暫性腦缺血發(fā)作 局灶性腦功能的突然喪失 癥狀持續(xù)不超過24小時 由于血液供應(yīng)的不足什么是什么是tiatia：歷史：歷史n 1950s-1960stia開始使用n 1958年，fisher:癥狀可以持續(xù)幾小時，一般5-10分鐘n 1964年，acheson和hutchinson支持使用1小時的時間 界限n 1964年，marshell建議使用24小時概念（盡管3/4病人在1小時內(nèi)）n 1965年，第四屆普林斯頓會議強(qiáng)化了24小時的概念n 1975年，nih分類采納了24小時的概念 tia質(zhì)質(zhì) 疑疑n 流行病學(xué)資料表明，大部分tia患者的癥狀持續(xù)時間

2、不超過1小時n 超過1小時的患者在24小時內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。n 部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在n 基于“時間和臨床”概念的tia不利于患者的及時處理n 基于“時間和臨床”的tia定義已經(jīng)受到質(zhì)疑2009年年6月，美國卒中協(xié)會（月，美國卒中協(xié)會（asa）在）在stroke雜志上發(fā)布了雜志上發(fā)布了tia的新定義：的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(tia)短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年）新定義新定義 vs

3、 傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義核心內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后tia與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間24小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系7tia7天內(nèi)天內(nèi)卒中風(fēng)險為卒中風(fēng)險為4-10%coull a, et al.bmj.2004;328:326-328; 7天 1個月 3個月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津

4、郡9個家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/tia患者小卒中/tia時間后tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？是否是否tia？n起病突然n腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀n持續(xù)時間短暫，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)tia平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)tia平均

5、發(fā)作8分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時n恢復(fù)完全n反復(fù)發(fā)作 tia容易混淆的疾病容易混淆的疾病n 癲癇n 偏頭痛等位征n 代謝異常n 多發(fā)性硬化n 重癥肌無力n 周期性麻痹n 胸出口綜合征n 硬膜下出血n 一過性全腦缺血不是不是tia的癥狀的癥狀n非局灶癥狀n意識喪失n頭暈n全身無力n伴意識水平下降的視力喪失1.大小便失禁n下列單一癥狀n眩暈n復(fù)視n吞咽困難n平衡喪失n耳鳴n局限于一個肢體或面部的感覺癥狀n閃光暗點n遺忘n墜倒發(fā)作n構(gòu)音不良tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊

6、檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？tia綜合征綜合征n 前循環(huán)n 偏癱n 一側(cè)感覺喪失n 視野缺損(單眼盲)n 凝視麻痹n 失語1. 左側(cè)視空間障礙n 后循環(huán)n 偏癱n 四肢癱n 偏側(cè)或四肢感覺喪失n 交叉性n 復(fù)視n 分離性凝視n 凝視麻痹n 眼球震顫n 構(gòu)音不良、吞咽困難n 眩暈n 意識水平下降n 共濟(jì)失調(diào)1. 嘔吐tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？病因機(jī)制病因機(jī)制血流動力學(xué)型微栓塞型動脈-動脈心源

7、性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作不同機(jī)制不同機(jī)制tia的鑒別的鑒別發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間持續(xù)時間短暫較長臨床特點臨床特點刻板多變tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病 變顱 外 大 血 管 病 變心 源 性 病 變危險因素危險因素n高血壓n吸煙n心臟?。ü谛牟?、心律失常、心衰和瓣膜病）n過度飲酒n血脂異常n糖尿病n體力活動過少n雌激素替代治療tia的診斷步驟的診斷步驟

8、n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓mri、mrv和dsa發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化ct。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外霉菌性動脈瘤意識渾濁、頭痛、癲癇cns血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測、考慮mri風(fēng)濕病，使用擬交感藥物cns血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或

9、經(jīng)食道超聲心動圖根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診ct，如果ct陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識渾濁，模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血腦水腫，腦疝考慮mra或dsa，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓即刻頭部ct，如果ct陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，pfo，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是哪里？n tia的機(jī)

10、制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？25ct或mri（dwi）頸動脈超聲/tcd/ cta或mra/dsactp/pwi超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示tia？tia癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)tia癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)abcd2評分3分tia癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-pa的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-pa：重組組織型纖溶酶原激活劑；dwi：彌散加權(quán)成像；c

11、tp：ct灌注成像；pwi：灌注加權(quán)成像：tcd：經(jīng)顱彩色多普勒；tia：短暫性腦缺血發(fā)作；cta：ct血管成像；mra：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型 tiatia早期評價與診斷流程早期評價與診斷流程tia的治療決策的治療決策tia心源性tia動脈源性tia抗凝治療抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注tia栓塞性tia停用降壓藥停用降壓藥擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑盡快血管內(nèi)治療盡快血管內(nèi)治療雙重抗血小板雙重抗血小板他汀類藥物他汀類藥物丙丁酚丙丁酚tia的診斷步驟的診斷步驟n 癥狀符合tia嗎？n 缺血的部位是

12、哪里？n tia的機(jī)制是什么？n 什么是其病因和危險因素？n 評價病因需要什么特殊檢查？n 如何采用針對病因的治療？n 如何評估患者的預(yù)后？n 年齡60 歲 (1)n 血壓(mm hg): sbp140 或 dbp90 (1)n 臨床癥狀單側(cè)無力 (2)不伴無力的言語障礙 (1)n 癥狀持續(xù)時間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)n 糖尿病 (1) 患者狀況評價 abcd2評分abcd2評分評分2天內(nèi)卒中發(fā)生天內(nèi)卒中發(fā)生率率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%abcd3、abcd3-i評分評分abcd3abcd3得分abcd3-iabc

13、d3-i得分年齡60 歲 11血壓sbp 140 或 dbp90mmhg 11臨床癥狀單側(cè)無力22不伴無力的言語障礙11癥狀持續(xù)時間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重雙重tiatia（7d7d）2 22 2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄同側(cè)頸動脈狹窄50%50%無無2 2dwidwi檢查出現(xiàn)高信號檢查出現(xiàn)高信號無無2 2總分0-90-13lancet neurol. 2010;9:1060-1069 不同不同abcd 評分評分所采用的不同風(fēng)險分層界值所采用的不同風(fēng)險分層界值(分分)abcdabcd評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 低危低危 中危中危 高危高危abcdabcd分值分值0-2

14、0-23-43-45-65-6abcd2abcd2分值分值0-30-34-54-56-76-7abcd3abcd3分值分值0-30-34-54-56-96-9abcd3-abcd3- i i分值分值0-30-34-74-78-138-13表2不同abcd 2分級方法所采用的不同風(fēng)險分層界值(分)tia是：急是：急 癥癥n 7天卒中風(fēng)險4%-10%n 90天卒中風(fēng)險10%-20%n abcd2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險高達(dá)14%n tia是急癥，盡早啟動二級預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā)n 早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費和6個月致殘率推薦推薦-2014中國急性缺血性卒中指南中國急

15、性缺血性卒中指南n tia 是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，應(yīng)該引起高度重視。n 推薦使用abcd2等危險分層工具，盡早識別，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。n 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（abcd2評分3分）的急性非心源性tia患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作為長期二級預(yù)防的一線用藥。tia的治療（非心源性）的治療（非心源性）n 2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的chance研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示，在tia或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。n 建議對非心源性栓塞性tia患者進(jìn)行長期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50325 mgd)或氯吡格雷(75 mgd)單藥治療。但對于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)75 mgd)和阿司匹林治療(首次16