醫(yī)師資格審核申請(qǐng)表

1、頁(yè)眉內(nèi)容醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫，表34 由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時(shí)

2、，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10 、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組頁(yè)眉內(nèi)容織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。12 、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名出生年月學(xué)歷家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間近期性 別 二寸免冠正面半身彩色照片民族所

3、學(xué)系、專業(yè)郵政編碼頁(yè)眉內(nèi)容何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見頁(yè)眉內(nèi)容申請(qǐng)人簽字：年月日印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日頁(yè)眉內(nèi)容執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)

4、業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表頁(yè)眉內(nèi)容姓名 :醫(yī)師資格級(jí)別:類別 :醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類

5、別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。頁(yè)眉內(nèi)容11 、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。13 、執(zhí)業(yè)范圍按關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定填寫。姓名出生年月學(xué)歷家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間近

6、期性 別 二寸免冠正面半身彩色照片民族所學(xué)系、專業(yè)郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別頁(yè)眉內(nèi)容獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況頁(yè)眉內(nèi)容其他要說明的問題及申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)人簽字：年月日變更注冊(cè)理由頁(yè)眉內(nèi)容印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見頁(yè)眉內(nèi)容級(jí)別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：級(jí)別：類別：擬聘用科目：執(zhí)業(yè)范圍：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見負(fù)責(zé)人：印章年月日印章年月日頁(yè)眉內(nèi)容執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地

7、址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注頁(yè)眉內(nèi)容醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名 :醫(yī)師資格級(jí)別:類別 :醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供重新申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表 13 由申請(qǐng)人填寫，表45 由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)

8、執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10 、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科頁(yè)眉內(nèi)容目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。11 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。近期二姓名性別寸免冠正面半出生年月民族身彩色照片學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)郵政機(jī)構(gòu)地址編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別頁(yè)眉內(nèi)容何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人上一次注冊(cè)的時(shí)間、審批機(jī)構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書編碼注銷注冊(cè)的原因、時(shí)間重新申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的理由擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址擬執(zhí)業(yè)類別業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果頁(yè)眉內(nèi)容郵 政編 碼身體和健康狀況頁(yè)眉內(nèi)容其他需說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日負(fù)責(zé)人：印年月章日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）級(jí)別：類別：擬聘用科目：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范