消化道出血病人的護理查房

1、 內(nèi)容概要： 疾病概念 病例回顧 護理措施 護理查體 護理評價 護理診斷 健康教育 v 上消化道出血：屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，還包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致的出血。從這張圖你得到了什么信息？臨床主要表現(xiàn)v1.嘔血和（或）黑便v是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。v2.失血性周圍循環(huán)衰竭v出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢

2、體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當，可導(dǎo)致死亡。理名愉快的笑聲-這是精神健康的可靠標志。 -高爾基言一、病情回顧 現(xiàn)病史：患者，男，現(xiàn)病史：患者，男，5454歲，歲，1717小時前在家小時前在家無明顯誘因突然嘔血呈鮮紅色液體，無胃無明顯誘因突然嘔血呈鮮紅色液體，無胃內(nèi)容物。嘔血量約為內(nèi)容物。嘔血量約為800ml800ml，數(shù)十分鐘后解，數(shù)十分鐘后解暗紅色血便，頭昏乏力，無咳嗽咳痰，無暗紅色血便，頭昏乏力，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱胸痛，不伴腹痛，里急后重

3、不適。在發(fā)熱胸痛，不伴腹痛，里急后重不適。在萬州區(qū)第一人民醫(yī)院就診，經(jīng)治療后患者萬州區(qū)第一人民醫(yī)院就診，經(jīng)治療后患者再次出現(xiàn)嘔血，量約再次出現(xiàn)嘔血，量約100ml100ml。以及黑便量約。以及黑便量約700ml700ml，意識逐漸模糊，為進一步治療急呼，意識逐漸模糊，為進一步治療急呼我院我院120120，回我院途中再次出血兩次，量約，回我院途中再次出血兩次，量約1300ml1300ml，120120以持續(xù)以持續(xù)“上消化道出血待診、上消化道出血待診、失血性貧血、失血性休克失血性貧血、失血性休克”收住我科收住我科護入院查體vt：36.1， p：87次/分 ，r：26次/分 ，bp:127/71mm

4、hg，神志呈模糊狀，肢端冰涼，貧血貌，面色、口唇、甲床蒼白，全身濕冷，急性痛苦面容，鼻腔可見暗紅色血性液體流出，解暗紅色大便，未見肝掌及蜘蛛痣，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，光反應(yīng)遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性；雙下肢無浮腫，雙下肢巴氏征陽性。 個人史：有吸煙、酗酒史多年，飲酒量大，具體不個人史：有吸煙、酗酒史多年，飲酒量大，具體不 詳。詳。 既往史：有既往史：有iiii型糖尿病史型糖尿病史5 5年，長期使用胰島素控制年，長期使用胰島素控制（具體使用劑量不詳），吸煙史（具體使用劑量不詳），吸煙史 婚育史：已婚已育，家人健康。婚育史：已婚已育

5、，家人健康。 家族史：否認家族中有類似病史及家族遺傳性，傳家族史：否認家族中有類似病史及家族遺傳性，傳 染病史。染病史。 輔助檢查（1）實驗室檢查1、血液檢查 ：血糖：17.4mmol /l 血氣分析示ph7.48,pco2 24mmhg,po2 122mmhg beecf-5.6mmol/l,k 4.8mmol/l, so2c 99% thbc 5.0/dl2、糞便檢查 （ 2）內(nèi)鏡檢查 病情進展與治療體液不足體液不足活動無耐力活動無耐力 組織灌注量改變組織灌注量改變 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量三、 護理診斷：恐懼恐懼遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理

6、需要量，恢復(fù)和維持血容量。體液不足：與消化道出血有關(guān)1、觀察病人生命體征2、絕對臥床休息3、協(xié)助病人日?；旧罨顒訜o耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)四、護理措施清除呼吸道嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸機輔助通氣窒息的危險：與呼吸道清理無效有關(guān)補液支持治療，嚴格禁酒。能進食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)關(guān)心體貼病人，進行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾病恐懼：與病情反復(fù)、應(yīng)激狀況出血有關(guān)心理護理v穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激護士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大的熱情，關(guān)心患者，不得有不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。v患者大

7、量出血時，護士要關(guān)心，安慰，陪伴患者，及時處理不適癥狀，搶救工作迅速，忙而不亂，使其有安全感，以減輕恐懼心理。嘔血或黑便后，及時清除血跡，嘔吐物，減少不良刺激。v保持安靜，整潔，光線柔和的治理環(huán)境，以有助于穩(wěn)定患者情緒，促進心理健康。五、護理評價五、護理評價1 1、體液不足、體液不足2 2、活動無耐力、活動無耐力3 3、窒息的危險、窒息的危險4 4、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)5 5、恐懼、恐懼正確的護理措施正確的護理措施1 1、出血情況逐漸、出血情況逐漸停止，電解質(zhì)各項停止，電解質(zhì)各項逐漸好轉(zhuǎn)逐漸好轉(zhuǎn)2 2、獲得足夠休息、獲得足夠休息，活動耐力逐漸好，活動耐力逐漸好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)3 3、呼吸道保持通、呼吸道保持

8、通暢暢4 4、營養(yǎng)狀況明顯、營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、乏好轉(zhuǎn)，無頭暈、乏力力5 5、恐懼較前緩解、恐懼較前緩解出血量的估計？v 出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，當出血量達5070ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，嚴重性出血指3小時內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克，嚴重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者，持續(xù)性出血指在24小時之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時

9、以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者，再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在17天，如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏，乏力，心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。v 對于上消化道出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓，脈搏的動態(tài)觀察，根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。如何觀察出血是否停止與再次出血v 下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：v 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進；v 雖經(jīng)足量補充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善；v 血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量和紅細胞比積繼續(xù)下降；v 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理六、健康教育六、健康教育placeholder for your own textu嚴格禁酒，勿食過冷、硬、刺激性食物。u選擇