(Word版)中國膿毒癥／膿毒性休克急診治療指南(2018)

1、中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4,存活的患者中約有 300萬人存在認(rèn)知功能障礙。早期識別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。近年來，國內(nèi)外對膿毒癥領(lǐng)域的研究不斷深入， 臨床實踐及證據(jù)不斷增加，2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會 （SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3 .定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，新定義的出現(xiàn)及臨床證據(jù)的積累都會 對臨床決策產(chǎn)生重要影響。 為了更好地指導(dǎo)我國急診與危重癥醫(yī)學(xué)工作者對膿毒癥和膿毒性 休克的治療，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會和中國研究

2、型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會組 織專家基于循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）（以下簡稱為茶指南”）。 1 檢索策略（略） 2推薦等級（略） 3投票過程（略） 4定義膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險較單純膿毒癥更高。本指南雖然更新了膿毒癥的定義，但是在制定時選用的臨床證據(jù)還是沿用了之前定義的 膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。5診斷標(biāo)準(zhǔn)對于感染或疑似感染的患者， 當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評分較基線（t ）上升2分可診斷為膿毒癥，見表6。由于SOFA評分操作起來比較復(fù)雜

3、，臨床上也可以使用床旁快速 SOFA （quick SOFA）標(biāo)準(zhǔn)識別重癥患者，見表7 ,如果符合 qSOFA標(biāo)準(zhǔn)中的至少2項時，應(yīng)進(jìn) 一步評估患者是否存在臟器功能障礙。膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活T藥來維持平均動脈壓（ MAPP ） 65mmHcg （1mmHg =0.133 kPa）以及血乳酸濃度2mmol/L。膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程見圖1。表& SOFa評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評分由Q1234呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2/mtnHg(kPa)400400300200(26.7) +100(13P3) +(53.31(53.3)40.D)機(jī)械通機(jī)犍

4、通氣微血系統(tǒng)血小板，口yt F|-i）妾15Q15Q1005020肝臟膽紅素f mg * dl-1 (jiriiol *L21.2-U912=0Lf(2032)T。】） 多巴胺45(102204) 多巴胺5.115,0或（204）多巴戚;15或腎心血管系鼓MAP與 7-D mm HrMAP70 mml Ir或多巴西丁膝 f任何劑量u腎上朦素0或去 甲腎上腦素.上腺素,0或去 用腎上腺靠、口 nr中樞裨短系嫌格拉斯郎昏迷裊評分明.分151314101269胃臟肌鼾/mg * dlJT “mol *O.Z1.2-L92,0-3,4工5T9L-)lCHO)(110170)(171 299)50044

5、0)1440)尿/(ml *)一一一5004.5mmol/L的患者接受參附注射液治療后，其7 d生存率較對照組顯著提高。一項納入12 個 RCTs 共計 9044 例患者的Meta 分析顯示參附注射液可顯著降低患者 LAC 水平。 我國一項RCT 研究顯示監(jiān)測血乳酸濃度能夠提高復(fù)蘇效果，降低膿毒性休克患者的病死率。以 6h內(nèi)血孚L酸v 2mmol/L作為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇可明顯改善預(yù)后。推薦意見5： 初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中，推薦使用晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。與晶體液相比，應(yīng)用膠體液無任何顯著獲益，且可能導(dǎo)致腎損傷以及凝血機(jī)制異常等不良事件，同時膠體液價格較高，因此強(qiáng)力推薦膿毒癥和膿

6、毒性休克患者的液體復(fù)蘇使用晶體液。有研究表明平衡晶體液和生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇，晶體液能降低30 d主要腎臟不良事件發(fā)生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶體液避免主要腎臟不良事件獲益最大。有研究表明與限氯策略相比，含氯策略治療的患者急性腎損傷和腎臟替代治療（ RRT） 的風(fēng)險增高，故無論使用哪種液體溶液，均建議監(jiān)測血清氯化物水平以避免高氯血癥。推薦意見6： 不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。目前已有多項研究對羥乙基淀粉（HES）在膿毒癥患者中的安全性問題進(jìn)行了報道。一項比較 HES 與白蛋白或晶體液的Meta 分析結(jié)果顯示，HES 可導(dǎo)致更高的死亡及需進(jìn)行連續(xù)性RRT（ CRR

7、T） 的風(fēng)險。 一項 RCT 研究顯示對于嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇的患者，使用 HES的90 d死亡及RRT風(fēng)險與醋酸林格氏液比較，均顯著增加。Li等的Meta分析結(jié)果也顯示HES 可顯著降低兒童膿毒癥患者血小板計數(shù)、延長ICU 住院時間并對腎功能造成損害。推薦意見7： 在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段，當(dāng)需要大量的晶體溶液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。SAFE 研究表明，嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克患者使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇的安全性和有效性與生理鹽水相當(dāng)（合并腦外傷患者除外）。 一項匯總了17 項白蛋白與其他液體治療膿毒癥或膿毒性休克患者隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)的Meta 分析顯示，白蛋白在降低患

8、者病死率方面更佳。一項納入1818 例嚴(yán)重膿毒癥患者的多中心隨機(jī)對照研究LBIOS 結(jié)果顯示，白蛋白聯(lián)合晶體液復(fù)蘇與僅用晶體液復(fù)蘇組相比，患者的 28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但7 d內(nèi)的液體正平衡量及平均心率顯著低于僅用晶體液組，MAPP 高于僅用晶體液組。國內(nèi)外多項關(guān)于比較白蛋白與其他液體復(fù)蘇治療療效的Meta 分析結(jié)果顯示，白蛋白治療可顯著降低膿毒癥及t膿毒性休克患者（包括成人和兒童） 28 d和90 d病死率。推薦意見8:推薦只有在患者血紅蛋白降至V7.0 g/dl且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時才可輸注紅細(xì)胞（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。TRISS試驗對比了 ICU膿毒性休

9、克患者的輸血閾值7g/dl與9g/dl,研究發(fā)現(xiàn)7 g /dl組患者輸血量更少，90 d病死率、缺血事件發(fā)生率及生命支持需求方面與9g/dl 1組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Process研究涉及的輸血閾值分別為10 g /dl與7.5 g /dl,結(jié)果表明兩組患者 60d院內(nèi)病死率及 90 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推薦意見9： 對無出血或無計劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。目前尚無評估輸注新鮮冰凍血漿對膿毒癥患者預(yù)后的RCT 研究。僅當(dāng)證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在外科手術(shù)或侵入性操作之前建議輸注新鮮冰凍血漿。推薦意見 10:對于血小板計數(shù)v 1

10、0000/mm3 （10X109/L ）且無明顯出血征象，或V 20000/mm3 （20X109/l）同時存在高出血風(fēng)險的患者，建議預(yù)防性輸注血小板。對存在活動 性出血或需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)操作的患者，血小板計數(shù)需要達(dá)到 著0000 mm 3 （50X109/l）（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。血小板異常常見于膿毒癥患者，且與不良治療結(jié)局相關(guān)。膿毒癥患者經(jīng)常出現(xiàn)可增加出血風(fēng)險的危險因素，需要更高的血小板數(shù)，但目前尚無關(guān)于膿毒癥患者預(yù)防性輸注血小板的RCT 研究。目前預(yù)防性血小板輸注的推薦是基于白血病和干細(xì)胞移植治療誘發(fā)的血小板減 少癥患者預(yù)防性血小板輸注的相關(guān)臨床試驗。7.2 抗感染治療推薦意見11:

11、推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在1h內(nèi)，延遲不超過3h （強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）?？咕幬锏谋M早使用對膿毒癥或膿毒性休克患者的預(yù)后至關(guān)重要。在出現(xiàn)膿毒癥或膿毒性休克的情況下，延遲應(yīng)用抗菌藥物將增加病死率，且抗菌藥物的延遲應(yīng)用對住院時間、感染相關(guān)的器官損傷等次要終點(diǎn)產(chǎn)生不良影響。Meta 分析研究均支持膿毒癥和膿毒性休克患者盡早應(yīng)用抗菌藥物。推薦意見12： 對于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦經(jīng)驗性使用可能覆蓋所有病原體的抗菌藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒性休克早期處理，推薦經(jīng)驗性聯(lián)合使用抗菌藥物， 對于膿毒癥而沒有休克的患者或中性粒細(xì)胞減少的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌

12、藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量；強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。多項研究表明，未能進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物治療可顯著增加膿毒癥和膿毒性休克患者的發(fā)病率和病死率。因此， 初始經(jīng)驗性抗感染治療方案應(yīng)采用覆蓋所有可能致病菌的單藥或聯(lián)合治療。多數(shù)情況下，可使用一種碳青霉烯類或廣譜青霉素/ 3內(nèi)酰胺酶抑制劑組合，也可使用3 代或更高級別的頭孢菌素，特別是選擇多藥治療方案時。多項研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療可提高重癥膿毒癥患者的生存率，尤其是膿毒性休克患者的生存率。對于無休克的膿毒癥患者，有研究表明聯(lián)合治療并不能顯著改善患者預(yù)后，且存在增加患者病死率的風(fēng)險。對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥患者，研究一致表明，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用對無

13、休克的低風(fēng)險患者無明顯臨床獲益；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)器官衰竭的高風(fēng)險患者，目前尚無足夠證據(jù)支持聯(lián)合治療的臨床獲益。已發(fā)表的Meta 分析結(jié)果顯示，在抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用血必凈注射液，可降低白細(xì)胞計數(shù)和過高的體溫，控制炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征的發(fā)展，改善APACHE II評分，降低膿毒癥患者 28 d病死率。推薦意見13： 在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療（BPS） 。對絕大多數(shù)嚴(yán)重感染來說，在確定致病菌的情況下，應(yīng)降階梯至最窄譜抗菌藥物治療以縮小覆蓋范圍。Guo 等進(jìn)行的一項納入99 項研究的Meta 分析結(jié)果顯示，抗菌藥物的降階梯治療與持續(xù)應(yīng)

14、用廣譜抗菌藥物對患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。幾項觀察性研究結(jié)果顯示， 抗菌藥物的降階梯治療能降低病死率，鑒于不必要的持續(xù)性抗菌藥物的使用給社會和個人帶來的不良后果，推薦抗菌藥物降階梯治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染不存在時，應(yīng)立即停止抗菌藥物的使用，以避免產(chǎn)生耐藥及不良反應(yīng)。推薦意見14： 在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗菌藥物的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥動學(xué)原則及藥物的特性（BPS） 。膿毒癥及膿毒性休克患者抗菌藥物的劑量優(yōu)化需考慮以下幾點(diǎn)：肝腎功能不全的風(fēng)險、未被發(fā)現(xiàn)的免疫功能障礙及對耐藥菌的易感體質(zhì)。液體復(fù)蘇導(dǎo)致的細(xì)胞外容量的增加使大多數(shù)抗菌藥物的分布容積變大，導(dǎo)致多數(shù)患者體內(nèi)抗菌藥物水平

15、未達(dá)到預(yù)期，因此， 這些患者的初始抗菌藥物治療均應(yīng)使用最高負(fù)荷劑量。此外， 膿毒癥和膿毒性休克患者出現(xiàn)的多種生理紊亂可極大地改變抗菌藥物的藥動學(xué)穩(wěn)定性，如血流動力學(xué)的改變、腎臟清除率的改變等。因此， 當(dāng)膿毒癥和膿毒性休克患者應(yīng)用抗菌藥物的多藥聯(lián)合治療時，應(yīng)對其進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。推薦意見15:建議膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為7-10 d （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）；對于膿毒性休克，如果初始應(yīng)用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解，推薦降階梯，停止聯(lián)合治療（BPS） 。不必要地延長抗菌藥物的使用對社會和患者自身都是不利的。對于大多數(shù)嚴(yán)重感染的患者而言，治療持續(xù) 7-10 d是足夠的。但由于膿毒癥

16、患者宿主因素的復(fù)雜性及微生物之間復(fù)雜的相互作用，抗菌藥物療程應(yīng)根據(jù)患者病情個體化制定。多項觀察性研究表明，膿毒性休克多藥聯(lián)合治療的早期降階梯與更好的臨床預(yù)后相關(guān)。此外， 早期降階梯可減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。 另有研究表明，每日評估抗菌藥物降階梯的可行性可能降低患者病死率，因此推薦每日對膿毒癥和膿毒性休克患者的抗菌藥物使用進(jìn)行降階梯評估。下列患者使用長時程 （10d）抗菌藥物治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥（尤其是MRSA ） 、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者。推薦意見16:建議以測定降鈣素原（PCT）水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程（弱推薦，低證

17、據(jù)質(zhì)量）。目前世界許多地區(qū)通過測定血清PCT 水平輔助診斷急性感染及輔助確定抗菌藥物療程。近期一項大型隨機(jī)試驗證明，以血清PCT 水平指導(dǎo)重癥感染患者抗菌藥物使用可顯著縮短治療持續(xù)時間，減小藥物日劑量，降低患者病死率。以PCT 作為輔助手段可縮短膿毒癥患者抗菌藥物療程且不增加病死率。因此，PCT 或其他生物標(biāo)記物的檢測可作為臨床評估的輔助手段，抗菌藥物的起始及減停需結(jié)合臨床具體情況判定。推薦意見17： 推薦對可能有特定感染源的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧˙PS） 。膿毒癥和膿毒性休克的感染源控制原則是感染部位的快速診斷和及時處理。對易于清除的感染灶，包括腹腔內(nèi)膿腫

18、、胃腸道穿孔、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴梗阻或膿腫、腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），應(yīng)在初始復(fù)蘇后盡快控制感染灶，一般診斷后不超過6-12 ho當(dāng)血管內(nèi)植入裝置為疑似感染源時，拔除導(dǎo)管可能是有益的。7.3 血管活性藥物推薦意見18： 推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）；對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。去甲腎上腺素通過其縮血管作用而升高M(jìn)AP ，對心率和每搏輸出量的影響小，可有效改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)。多巴胺主要通過增加心率和每搏輸出量升高M(jìn)AP ，可能對心臟收縮功能受

19、損的患者療效更好，但可能引發(fā)心動過速，增加患者心律失常的風(fēng)險。一項納入1 1項隨機(jī)試驗的比較去甲腎上腺素與多巴胺的系統(tǒng)評價和Meta分析（1710例）不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒性休克，研究顯示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素可降低患者病死率并可顯著降低心律失常的風(fēng)險。我國一項去甲腎上腺素與多巴胺治療膿毒性休克的 Meta 分析顯示與多巴胺相比，去甲腎上腺素可以改善膿毒性休克患者的血流動力學(xué)，降低患者的病死率。推薦意見19:建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.3U/min）以達(dá)到目標(biāo)MAPP 或降低去甲腎上腺素的用量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒性休克患者， 推薦在血管活性藥物

20、使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。膿毒性休克患者體內(nèi)血管加壓素水平低于休克狀態(tài)的預(yù)期水平。小劑量血管加壓素（0.03U/min）用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者，可提高 MAPP或減少去甲腎上腺素的用量。VASTT 研究結(jié)果顯示，單用去甲腎上腺素組與聯(lián)用血管加壓素（ 0.03U/min ）組患者28 d、90 d病死率及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，亞組分析顯示，病情較輕（隨機(jī)時接受v 15 dg /min去甲腎上腺素與血管加壓素聯(lián)合）的患者 28d病死率更低。后續(xù)試驗表明，對于急性腎衰竭的膿毒性休克患者，聯(lián)用小

21、劑量血管加壓素較單用去甲腎上腺素獲益更多。特利加壓素與血管加壓素具有相似的效應(yīng)。研究表明，小劑量特利加壓素與去甲腎上腺素聯(lián)用可通過改善組織血供、保護(hù)器官功能等顯著改善臨床效果。關(guān)于血管加壓素與去甲腎上腺素的比較，對 9 項臨床研究（共 1324 例膿毒性休克患者）進(jìn)行 Meta 分析顯示，使用血管加壓素（或特利加壓素）與使用去甲腎上腺素患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。基于血管加壓素對病死率影響的不確定性，不推薦使用血管加壓素作為一線血管加壓藥用于改善MAPP 。我國相關(guān)RCT 及 Meta 分析研究顯示，在常規(guī)治療和使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參附注射液，可升高膿毒性休克患者的MAP ，降低

22、病死率。在改善臨床癥狀、加強(qiáng)臟器功能保護(hù)上具有積極作用，并且可以減少血管活性藥物的劑量從而減輕相關(guān)不良反應(yīng)。推薦意見20： 不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。RCT 和相關(guān) Meta 分析顯示，與安慰劑相比，低劑量多巴胺（LDD ）對患者RRT 需求、尿量、生存期、住院時間、心律失常發(fā)生率等療效指標(biāo)均無顯著改善。我國相關(guān)研究表明，LDD 不能降低膿毒癥急性腎衰竭患者RRT 需求及病死率。推薦意見21： 經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后，如果仍持續(xù)低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。多巴酚丁胺作為一線正性肌力藥，為EGDT 臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，

23、在其使用中未發(fā)現(xiàn)對病死率的不良影響。兩項ICU 膿毒癥患者的大型前瞻性臨床試驗顯示，使用多巴酚丁胺將患者心輸出量提高至高于正常水平不會改善臨床結(jié)局。然而， 一些患者可能通過正性肌力藥物改善組織灌注，增加氧氣輸送。我國一項評價多巴酚丁胺聯(lián)用去甲腎上腺素治療膿毒性休克伴頑固性低血壓的研究表明，多巴酚丁胺可有效升高血壓，改善循環(huán)與灌注，提高救治成功率。推薦意見22： 建議所有需要血管活性藥物的患者置入動脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測定（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。在休克狀態(tài)，使用動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓比袖帶血壓計測量更準(zhǔn)確，可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測且允許每搏分析，有助于醫(yī)務(wù)人員更準(zhǔn)確評估患者的休克狀態(tài)，采取治療措施。7.4 糖

24、皮質(zhì)激素推薦意見23： 對于膿毒性休克患者，在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定， 建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 。膿毒性休克患者對液體和血管活性藥物治療的反應(yīng)性是選擇氫化可的松治療的重要因素。法國一項多中心RCT 研究結(jié)果顯示，對于血管活性藥無反應(yīng)（液體復(fù)蘇和血管活性藥治療超過1h,收縮壓v 90mmHg）的膿毒性休克患者，相對腎上腺功能不全患者定義為最大促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）皮質(zhì)醇增加w9 dg /dl使用氫化可的松可明顯逆轉(zhuǎn)休克，降低病死率。兩項小規(guī)模RCTs 也顯示類固醇治療對逆轉(zhuǎn)休克的作用顯著。對于無持續(xù)休克、

25、死亡風(fēng)險較低的嚴(yán)重膿毒癥患者，一項大型歐洲多中心試驗（ CORTICUS ） 結(jié)果表明，不考慮血壓對血管活性藥物是否敏感的情況下，糖皮質(zhì)激素未降低患者病死率。另有研究報道，低劑量氫化可的松可逆轉(zhuǎn)休克，減輕嚴(yán)重膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，改善臨床狀態(tài)，但對28d 病死率無明顯改變。7.5 抗凝治療推薦意見24： 不推薦使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。目前多項關(guān)于抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克的研究結(jié)果均顯示，抗凝血酶未能顯著降低患者病死率，且與患者出血風(fēng)險的增加有關(guān)，因此不推薦使用該藥物。近期關(guān)于肝素用于膿毒癥及膿毒性休克的研究取得了較好進(jìn)展，兩項系統(tǒng)評價顯示，肝素對無大出

26、血風(fēng)險的膿毒癥患者的生存率具有潛在的收益。Yang 等開展了一項納入224 例患者的RCT,結(jié)果表明，早期給予肝素治療可顯著抑制血小板減少，進(jìn)而改善患者組織灌注，降低活動性出血的風(fēng)險。國內(nèi)RCT 研究顯示，血必凈注射液治療可改善膿毒癥患者的凝血指標(biāo)，改善血流動力學(xué)障礙，降低膿毒癥患者DIC 發(fā)生率和膿毒癥并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者的28 d病死率。在膿毒癥合并凝血功能障礙或發(fā)生DIC時，可使用血必凈注射液治療。7.6 腎臟替代治療推薦意見25： 對于膿毒癥合并急性腎損傷（AKI ）的患者，如需行RRT， CRRT 和間歇性 RRT 均可（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿

27、毒癥患者，建議使用CRRT （弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。盡管許多非隨機(jī)對照研究報道了使用CRRT 對提高生存率具有非常顯著的趨勢，目前兩項Meta分析報道了接受CRRT 和間歇性RRT 的患者住院病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即使進(jìn)行僅包括 RCT 研究的亞組分析，仍未發(fā)現(xiàn)兩組間患者病死率的差異；另有一項納入360 例患者的大規(guī)模 RCT 研究結(jié)果顯示，CRRT 組和間歇RRT 組患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，目前尚無RCT 評估 CRRT 和間歇性RRT 的血流動力學(xué)耐受性。 其余證據(jù)中，兩項前瞻性試驗報道CRRT 有較好的血流動力學(xué)耐受性，但對患者局部灌注及生存率無

28、改善。CRRT 流量： 在目前的文獻(xiàn)綜述中，有兩個研究報道了CRRT 的流量對急性腎功能衰竭患者臨床結(jié)局的影響。結(jié)果并未顯示與較高流量RRT 相關(guān)病死率的任何差異。比較RRT 流量的兩項大規(guī)模、多中心隨機(jī)試驗也未能顯示出患者接受高流量RRT 的相關(guān)獲益。對所有相關(guān)RCTs（ 1505 例）結(jié)果進(jìn)行Meta 分析表明，RRT 流量和病死率之間沒有任何顯著的相關(guān)性，然而，點(diǎn)估計值支持 CRRT流量30ml/ （ kg h ）,由于偏倚、一致性差等風(fēng)險，估計的置信度較低，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。CRRT時機(jī)：2016年發(fā)布的兩項相關(guān) RCT s結(jié)果表明，早期啟動 RRT對病死率、透析的需求及中樞感染方面的

29、獲益及風(fēng)險不確定。由于兩項試驗的入選標(biāo)準(zhǔn)和啟動RRT 的時機(jī)不同，且基于方法的間接性（許多非膿毒癥患者），試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性較低。推薦意見25： 對于膿毒癥合并AKI 的患者，如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指征時，不建議進(jìn)行 RRT （弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。近期一項相關(guān)RCT 結(jié)果表明，早期開始RRT 對于合并AKI 的重癥患者的病死率無顯著影響，但可增加患者透析次數(shù)及血液感染的發(fā)生，風(fēng)險和成本超過收益。因此， 在沒有其他明確的透析指征的情況下，不推薦在僅肌酐增加或少尿的膿毒癥合并AKI 患者中進(jìn)行RRT。 7.7 機(jī)械通氣推薦意見27： 對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS） 的患者

30、進(jìn)行機(jī)械通氣時推薦設(shè)定潮氣量為m ml/kg （強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。推薦設(shè)定平臺壓上限為 30cmH2O （強(qiáng)推薦， 中等證據(jù)質(zhì)量）。對膿毒癥導(dǎo)致的中到重度 ARDS （PaO/FiO2W200mmHg）患者，建議使用 較高的PEEP （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。目前 ARDS 患者使用低潮氣量肺保護(hù)策略是被廣泛接受的。幾項 Meta 分析表明，ARDS的壓力和體積限制策略可降低患者的病死率。一項大規(guī)模的RCT 結(jié)果顯示，相對于潮氣量12ml/kg , 6 ml/kg潮氣量可使 ARDS患者病死率降低9 %。每個 ARDS 患者的精確潮氣量需要根據(jù)諸如平臺壓力、選擇呼氣末正壓通氣（PEEP） 、胸腹順應(yīng)性和患者呼吸力等因素調(diào)整，患有嚴(yán)重代謝性酸中毒、高分鐘機(jī)械通氣量或身材矮小的患者可能需要額外調(diào)整潮氣量。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，潮氣量6ml/kg預(yù)測體重機(jī)械通氣可能是安全的，只要平臺壓力維持在w 30 cmH2O即可。一項回顧性研究表明，由于較低的平臺壓力與住院病死率降低相 關(guān)，即使平臺壓力w 30cmH2O也應(yīng)降低潮氣量。在 ARDS患者機(jī)械通氣中提高 PEEP可能 會防止肺泡萎陷，增加氣體交換面積。一項 Meta 分析顯示，中度或重度ARDS（ PaO2/Fi O2& 200mmHg ）患者使用較高的 PEEP可降低病死率。推薦