年度食品相關產品生產許可獲證企業(yè)年度自查報告表

1、.附件1食品相關產品生產許可獲證企業(yè)年度自查報告獲證單元及產品名稱： 食品相關產品生產許可證編號: 企業(yè)名稱： (印章)企業(yè)代碼： 詳細地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話及傳真： 填報日期： 年 月 日企業(yè)基本情況年度變化一覽表獲證時企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時企業(yè)生產場地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時法人代表現(xiàn)法人代表獲證時經濟性質現(xiàn)經濟性質獲證時營業(yè)執(zhí)照編號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號獲證時企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時企業(yè)總人數(shù)變化值現(xiàn)企業(yè)總人數(shù)獲證時企業(yè)技術人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術人員數(shù)獲證時占地面積 米2現(xiàn)占地面積 米2獲證時建筑面積 米2現(xiàn)建筑面積 米2獲證時固定資產 萬元現(xiàn)固定資產 萬元獲證時流動資金 萬元現(xiàn)流動

2、資金 萬元*年總產值 萬元*年銷售額 萬元*年繳稅金額 萬元*年 利 潤 萬元注：1.除打“*”項外，其他各項內容若沒有變化，只需填寫左側項，右側項用“/”劃杠。2.表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關的證明材料復印件。.;獲證企業(yè)不符合項改進表序號不符合項內容性質不符合項改進情況不符合項改進驗證情況及相關證明材料獲證產品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗、自檢中不合格情況一覽表序號檢查單位檢查日期產品名稱批號檢驗類別是否合格不合格原因說明注：*檢驗類別應填寫檢查單位的抽查性質或者企業(yè)的委托檢驗、自行檢驗。*應當填寫各級各部門監(jiān)督檢驗情況。獲證企業(yè)自查情況表企業(yè)

3、名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日自查項目條款號自 查 項 目自 查 記 錄自查情況說明質監(jiān)部門核查情況1企業(yè)是否有轉產或被關停的情況是否 如是，說明轉產或關停原因2企業(yè)關鍵生產設備是否與發(fā)證時保持一致是 否 如否，說明變化情況3相關的國家標準、行業(yè)標準變動后，企業(yè)是否對執(zhí)行的企業(yè)標準進行有效性審查并備案是 否 如是，說明備案情況 4企業(yè)是否變更名稱（含住所和生產地名稱）是 否 如是，說明辦理許可證變更手續(xù)的情況。5企業(yè)是否發(fā)生遷址、生產線增減、產品增減、主要設備或工藝變化等情況是 否如是，說明具體情況以及是否已補辦許可證手續(xù)。6是否違反國家產業(yè)政策或省政府規(guī)定，使用明令淘汰的設備和工藝，

4、生產明令淘汰的產品或建設國家嚴禁重復投資建設項目是否如違反，列明具體裝備7企業(yè)獲證產品是否按規(guī)定標明生產許可證標記和編號是否 未標明8企業(yè)獲證產品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況是 否 如有，說明原因9企業(yè)是否因質量問題被投訴是 否如是，說明情況及處理結果10企業(yè)是否存在涂改、轉讓生產許可證、生產假冒偽劣產品或其他質量違法行為是 否 如是，說明情況及處理結果11企業(yè)產品質量檢驗報告結論或檢驗記錄數(shù)據是否與實施細則中相關標準要求相符合是 否 如否，說明具體原因和情況12是否存在獲證所持資質失效過期的情況(排污、土地、安全等)是 否如是，說明具體問題13其他需要檢查的項目企業(yè)自查結論根

5、據工業(yè)產品生產許可證管理條例、工業(yè)產品生產許可證管理條例實施辦法，本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日進行了自查。經查，本企業(yè)在上一年度內 有 無 不符合項。經綜合評價，企業(yè)年度報告結論： 。企業(yè)負責人簽署意見企業(yè)負責人簽字(蓋章) 年 月 日質量技術監(jiān)督部門審查意見1、生產條件是否發(fā)生變化 是 否 2、變化后是否符合發(fā)證條件 是 否 不符合發(fā)證條件的說明情況：3、整改后是否符合發(fā)證條件 符合 不符合自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況符合 不符合委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況符合 不符合1、違規(guī)問題： 無 有 不符合請說明情況：2、問題整改情況： 符合 不符合 對企業(yè)書面材料的審核意見： 符合 不符合 1、是否實地檢查： 是 否 2、實地檢查與自查情況是否符合 符合 不符合抽查人員（簽字）：1、是否開展產品抽樣： 是 否 2、