高血糖的早期干預

1、高血糖的早期干預高血糖的早期干預目錄o“代謝記憶效應代謝記憶效應”-早期干預早期干預血糖的獲益血糖的獲益o早期干預高血糖使心血管獲益成為可能o早期診斷的方法早期血糖干預前移降糖治療與血管并發(fā)癥的關系降糖治療與血管并發(fā)癥的關系? ?更加嚴格控制血糖使更加嚴格控制血糖使hbahba1c1c 低于低于6.5% 6.5% 能否帶來能否帶來20002000年之后年之后accordaccord-advanceadvance-vadtvadtvadt強化組強化組hba1chba1c目標目標基線基線結束結束達標時間達標時間advanceadvance 6.5%6.5%7.5%7.5%6.5%6.5%3636個

2、月個月accordaccord 6.0% 6.0%8.3%8.3%6.4%6.4%3 3個月個月vadtvadt 6.0% 6.0%9.4%9.4%6.9%6.9%6 6個月個月advance/accord/vadtadvance/accord/vadt研究研究不同的降糖達標策略不同的降糖達標策略downloaded from on december 18, 2008 the action to control cardiovascular risk in diabetes study group*n engl j med 358：2545-2559， 2008 th

3、e advance collaborative group，n engl j med 2008，358：2560-72特征特征年齡（歲）年齡（歲）女性女性病程（年）病程（年）cvdcvd病史病史收縮壓收縮壓mmhgmmhghba1chba1c膽固醇膽固醇mol/lmol/lbmi kg/m2bmi kg/m2當前抽煙當前抽煙ukpdsukpds535339%39%0 00 01351357.97.9* *5.45.4282831%31%advanceadvance666642%42%8 832%32%145145.1282814%14%accordaccord626239%

4、39%101035%35%136134.7323214%14%vadtvadt60603%3%111140%40%131134.7313117%17%* calculated hba1cadvance/accord/vadtadvance/accord/vadt研究研究針對的病人群不同于針對的病人群不同于ukpdsukpds研究研究downloaded from on december 18, 2008 the action to control cardiovascular risk in diabetes study gro

5、up*n engl j med 358：2545-2559， 2008 the advance collaborative group，n engl j med 2008，358：2560-72主要終點主要終點rrrrrrp p值值腎臟事件腎臟事件p p值值全因死亡率全因死亡率rrrrrrp p值值心血管死亡率心血管死亡率rrrrrrp p值值advanceadvance研究研究10%10%p=0.013p=0.01321%21%p=0.006p=0.0067%7%p=0.28p=0.2812%12%p=0.32p=0.32accordaccord研究研究10%10%p=0.16p=0.16_

6、 _ _22%22%p=0.04p=0.0435%35%p=0.02p=0.02vadtvadt研究研究12%12%p=0.14p=0.14- - -7%7%p=0.62p=0.6232%32%p=0.26p=0.26advance/accord/vadtadvance/accord/vadt研究研究downloaded from on december 18, 2008 the action to control cardiovascular risk in diabetes study group*n engl j med 358：2545-2559， 2008

7、the advance collaborative group，n engl j med 2008，358：2560-72derived from presentations by: bob byington, phd; pi, accord coordinating center; wake forest university school of medicinehertzel gerstein, md; chair, glycemia working group; mcmaster universitywilliam c. cushman, md; chair, blood pressur

8、e working group; memphis veterans affairs medical centerhenry ginsberg, md; chair, lipid working group; columbia universitycharleston, sc; january 2003一片嘩然聲中，一片嘩然聲中，accordaccord研究研究于于20082008年年2 2月月8 8日宣布強化降糖組研究終止日宣布強化降糖組研究終止accord/vadt/advanceaccord/vadt/advance揭示安全降糖達標的重揭示安全降糖達標的重要性要性安全降糖達標的關鍵因素安全

9、降糖達標的關鍵因素合理的降糖方案合理的降糖方案避免嚴重低血糖避免嚴重低血糖避免體重明顯增加避免體重明顯增加關注降糖藥物的心臟安全性關注降糖藥物的心臟安全性easd plenary session降糖是否還有意義降糖是否還有意義降糖之路何去何從降糖之路何去何從教訓教訓: 嚴重低血糖嚴重低血糖? 過度的體重增加過度的體重增加?答案答案: 達標個體化達標個體化ukpds 30ukpds 30年年研究新結果公布研究新結果公布再次指引再次指引: :vol359 nosep早期嚴格血糖控制早期嚴格血糖控制 全面改善預后全面改善預后ukpds 30ukpds 30年隨訪：年隨訪：早期血糖干預，長期臨床收益的

10、新證據(jù)早期血糖干預，長期臨床收益的新證據(jù)1997# in survivor cohort20022007# with final year data2,1182,118磺脲類磺脲類/ /胰島素胰島素clinicquestionaire1,0101,010磺脲類磺脲類/ /胰島素胰島素880880常規(guī)治療常規(guī)治療clinicquestionaire379379常規(guī)治療常規(guī)治療2,792,79二甲雙胍二甲雙胍clinicquestionaire136136二甲雙胍二甲雙胍mean age 62 8 yearsmortality 44%(1,852)lost-to-follow-up 3.5%(14

11、6)ukpds 80. n eng j med 2008; 359.ukpds ukpds 結束后隨訪結果結束后隨訪結果hba1chba1c的變化的變化ukpds resultspresentedmean (95%ci)磺脲類磺脲類/ /胰島素胰島素 vs.vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療ab rury r. holman et al, n engl j med. 2008 ;359(15):1618-20 早期血糖控制所帶來的延續(xù)效應早期血糖控制所帶來的延續(xù)效應( (legacy effectlegacy effect ) )強化治療強化治療 ( (磺脲類磺脲類/ /胰島素胰島素) )顯著減少大血顯

12、著減少大血管微血管事件管微血管事件綜合終點綜合終點 1997199720072007任何與糖尿病相關的終點任何與糖尿病相關的終點rrr:rrr:12%12%9%9% p:p: 0.029 0.029 0.0400.040 微血管疾病微血管疾病rrr:rrr: 25%25%24%24% p:p: 0.00990.00990.0010.001心梗心梗rrr:rrr:16%16%15%15% p:p: 0.0520.0520.0140.014全因死亡全因死亡rrr:rrr:6%6%13%13% p: p: 0.440.440.0070.007 1 rury r. holman et al, n en

13、gl j med. 2008 ;359(15):1618-20 對于對于新診斷的新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者，接受藥物進行接受藥物進行強強化治療化治療的患者的患者, ,不但不但還還能夠降低能夠降低微血管微血管并發(fā)癥并發(fā)癥的風險的風險, ,而且而且也能降低也能降低長期大血管事件及長期大血管事件及死亡的風險死亡的風險。 提示應及早進行降糖治療。提示應及早進行降糖治療。ukpdsukpds研究研究30年結果帶來的臨床啟示年結果帶來的臨床啟示長期降糖干預的價值長期降糖干預的價值dcct研究中平均干預時間為研究中平均干預時間為 6.5 6.5 年年 ukpds研究中平均干預時間為研究中平均干預

14、時間為 1010 年年 ukpds group. lancet. 1998;352:837-853.dcct group, nejm 1993;329:977dcct : primary-prevention of retinopathy目錄o“代謝記憶效應”-早期干預血糖的獲益o長期干預高血糖使心血管獲益成為可能長期干預高血糖使心血管獲益成為可能o早期診斷的方法高血糖干預前移vadtvadt研究：研究：心血管事件發(fā)生風險比隨病程延長顯心血管事件發(fā)生風險比隨病程延長顯著增高著增高vadtvadt研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風險比關系研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風險比關系steno-

15、2 steno-2 研究研究 : 13: 13年結果年結果全因死亡率全因死亡率46%心血管死亡心血管死亡57%心血管事件心血管事件59%n engl j med 2008,358:580-91包含降壓，降脂，降糖的多因素干預治療策略包含降壓，降脂，降糖的多因素干預治療策略目錄o“代謝記憶效應”-早期干預血糖的獲益o長期干預高血糖使心血管獲益成為可能o早期診斷的方法早期診斷的方法高血糖干預前移高血糖干預前移finnish finnish 糖尿病風險評估表糖尿病風險評估表finnish 10finnish 10年糖尿病風險評估年糖尿病風險評估風險評分風險評分風險程度風險程度1010年糖尿病發(fā)病風險

16、年糖尿病發(fā)病風險72020分分極高極高1/21/2eur heart j 2007;28:88-136 基線時未接受降糖藥物治療的基線時未接受降糖藥物治療的35-6435-64歲隨機群體經(jīng)過歲隨機群體經(jīng)過1010年隨訪，經(jīng)國家藥品年隨訪，經(jīng)國家藥品注冊確認接受藥物治療的注冊確認接受藥物治療的2 2型糖尿病患者。多變量回歸分析危險因素的評分，并據(jù)此型糖尿病患者。多變量回歸分析危險因素的評分，并據(jù)此制定糖尿病危險評分表。制定糖尿病危險評分表。19921992年檢驗其敏感性和特異性分別為年檢驗其敏感性和特異性分別為0.810.81和和0.760.76。大慶研究大慶研究2020年隨訪：年隨訪：早期血糖

17、干預，長期臨床收益的新證早期血糖干預，長期臨床收益的新證據(jù)據(jù)577 577 例例igtigt患者隨機入組患者隨機入組438 438 例例 干預組干預組138 138 例例 對照組對照組19921992年失訪年失訪1 1例例400 400 存活存活( (干預組干預組305305例例 , , 對照組對照組9595例例 ) )28 28 例未治療例未治療21 21 例外院治療例外院治療58 58 例家中治療例家中治療293 293 例大慶醫(yī)院治療例大慶醫(yī)院治療34 34 例失訪例失訪 ( (干預組干預組3131例例, , 對照組對照組3 3 例例) )26 26 存活存活8 8 未知未知142 14

18、2 死亡死亡( (干預組干預組102 102 例例, , 對照組對照組4040例例) )9 9 例猝死或死亡證明例猝死或死亡證明69 69 例診療記錄原有死亡相例診療記錄原有死亡相關性疾病關性疾病64 64 例診療記錄死亡或死亡例診療記錄死亡或死亡證明證明in 1986in 2006大慶研究大慶研究2020年隨訪：年隨訪：糖尿病累積發(fā)病率：干預組糖尿病累積發(fā)病率：干預組 對照組對照組lancet. 2008 may 24;371(9626):1783-9. fang 2004pan 2003ddp 2002stop-niddm 2002iddp 2006xendos 2004dream 2006acarboseacarboseacarbosemetforminmetforminorlistatrosiglitazone73%40%25%31%35%52%60%1.bmj2007;334:299 2.eur heart j 2007;28:88-136藥物早期治療降低糖尿病發(fā)生風藥物早期治療降低糖尿病發(fā)生風險險風險降低風險降低percentage of hyperglycemic patterns in ndmpercentage of igr patterns中國中國2 2型糖尿病的控制目標（中國型糖尿病的控制目標（中國指南）指南）指指 標標目標值目標值血糖