注冊安全工程師案例分析第25--28講

1、某造船有限公司事故調(diào)查組職責(zé)案例48某造船有限公司事故調(diào)查組職責(zé)、企業(yè)概況某造船有限公司是1998年改制的股份合作制企業(yè)，公司占地1. 9萬m2，擁有員工600多人。生產(chǎn)的主導(dǎo)產(chǎn)品是 450HP鋼質(zhì)拖網(wǎng)漁船。For pers onal use only in study and research; not for commercial use二、事故經(jīng)過2001年4月28日，該公司在廠區(qū)內(nèi)安裝一臺80t的龍門起重機(jī)。安裝工作在一個(gè)月前就開始著手準(zhǔn)備，首先制定了詳細(xì)的安裝方案，并就安裝方案的可行性與某起重設(shè)備廠進(jìn)行了多 次探討、協(xié)商。根據(jù)某起重設(shè)備廠提出的意見和建議，該公司對方案進(jìn)行了修訂，并制

2、定了預(yù)案。為確保萬無一失，公司在安裝前還進(jìn)行了模擬實(shí)驗(yàn)，并取得成功。28日準(zhǔn)備工作就緒，13: 00正式開始安裝作業(yè)。安裝方案為：先為位于支腿東面的40t門座起重機(jī)主吊鉤起吊支腿，當(dāng)支腿起吊至與地面成55時(shí)，門座起重機(jī)主吊鉤自動脫鉤，然后用位于支腿西面的卷揚(yáng)機(jī)帶動20根直徑為15.5mm的鋼絲繩，從西面施力，將支腿繼續(xù)拉升至與地面成 80,再通過兩邊的鋼絲繩平衡用力，逐步將支腿直立起來。For pers onal use only in study and research; not for commercial use在施工過程中，當(dāng)支腿升至與地面成55時(shí)，門座起重機(jī)主吊鉤與支腿連接積壓在一

3、起，且門座起重機(jī)副吊鉤也鉤到了支腿上沿，導(dǎo)致吊鉤無法按預(yù)定設(shè)想自動脫鉤。此時(shí)公司鈑金車間副主任任某提出派人上去人工摘鉤。公司董事長兼總經(jīng)理鞠某和副總經(jīng)理曲某、袁某、 趙某等人進(jìn)行了協(xié)商，認(rèn)為此時(shí)吊鉤作用力太大，人工摘鉤有一定的危險(xiǎn)，決定待支腿升至與地面成80,吊鉤鋼絲繩有所松弛，作用力相對減小時(shí)，再實(shí)施人工摘鉤。17: 30,作業(yè)至支腿與地面成 80時(shí)，鞠某派楊某（電焊工）和李某（電工）上去摘鉤，結(jié)果沒摘開。 鞠某、曲某、袁某、任某等在現(xiàn)場討論進(jìn)一步的摘鉤措施，普遍傾向于割斷積壓的鋼絲繩， 擬派劉某（鈑金工）、洪某（鈑金工）上去送氣割帶，準(zhǔn)備實(shí)施切割作業(yè)。在他們尚未討論出具 體的焊割方案時(shí)，電

4、焊工楊某就將主吊鉤鋼絲繩割斷，又用鐵棍將副吊鉤撬開，結(jié)果副吊鉤剛撬開，支腿就迅速向西到下。4人隨支腿從高空墜落到地面，當(dāng)場死亡3人，劉某受重傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。問題：For pers onal use only in study and research; not for commercial use1. 確定這起事故的事故類別。參考答案：起重傷害。2事故傷害損失工作日的計(jì)算，在國家標(biāo)準(zhǔn)事敝傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)中結(jié)出了比較詳細(xì)的說明，按照受傷者的部位和程度就可以查出受傷者的損失工作日，請問損失工作日的計(jì)量單位是什么，死亡一個(gè)人的損失工作日是多少，這起事故造成的損失工作日是多少。參考答案：工作

5、日（或天），6000個(gè)工作日，24000個(gè)工作日。3企業(yè)事故發(fā)生后，要按照國務(wù)院第34號令或國務(wù)院第75號令的規(guī)定成立事故調(diào)查組。這起事故的調(diào)查應(yīng)該按照第34號令還是第75號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是什么。參考答案：按照第 75 號令組成調(diào)查組，調(diào)查組的職責(zé)是：(1) 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況。(2) 確定事故責(zé)任者。(3) 提出事故處理意見和防范措施的建議。(4) 寫出事故調(diào)查報(bào)告。 某公司事故性質(zhì)認(rèn)定和事故調(diào)查的組織案例 49 某公司事故性質(zhì)認(rèn)定和事故調(diào)查的組織一、工程概況某公司某項(xiàng)目 (以下簡稱工程 )，總投資為 768 萬元，其中設(shè)備投資為 370 萬元，土建及

6、其他 投資為 398 萬元。公司于 2001 年 9 月 27 日辦理了該工程的村鎮(zhèn)規(guī)劃選址意見書 ，2002 年 2 月 8 日開始辦理土地審批手續(xù)。 2001 年 11 月，公司將工程發(fā)包給自稱是掛靠某建筑工 程有限公司的無施工資質(zhì)的個(gè)體承包商顧某承建，甲(某公司 )乙(顧某 )雙方簽訂了一份極不規(guī)范的“建房協(xié)議” 。顧某承攬工程后，又將鋼筋混凝土屋架吊裝工程分包給了沒有吊裝專 業(yè)資質(zhì)的個(gè)體施工人員翟某， 其施工操作人員均沒有經(jīng)過安全知識培訓(xùn)， 特種作業(yè)人員也未 經(jīng)培訓(xùn)考核， 無證上崗。 該工程在未辦妥用地審批手續(xù)， 也未按規(guī)定辦理村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)許可 證和建筑工程施工許可證的情況下， 于 2

7、001年 12 月中旬擅自開工， 進(jìn)行土建施工和鋼筋混 凝土屋架預(yù)制。 由于市場需求和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的變化， 新建工程需要調(diào)整， 但某公司沒有委托原 設(shè)計(jì)單位對初步設(shè)計(jì)進(jìn)行變更設(shè)計(jì)和報(bào)批， 而是采用甲乙雙方擅自繪制的不符合要求的施工 草圖進(jìn)行施工。 2002 年 2月 19 日開始該工程的鋼筋混凝土屋架吊裝作業(yè)。吊裝設(shè)備主要是 一臺井字架簡易卷揚(yáng)機(jī)， 屋架吊裝采用土法作業(yè)， 其主要程序是： 先將屋架吊放到柱或梁的 牛腿上，用一根由鋼管和鋼筋焊接構(gòu)成的 U 形卡子將其與相鄰的且已吊裝好的屋架連接固 定，然后松開吊鉤鋼絲繩； 再起吊鋼筋混凝土桁條上屋架， 將桁條全部就位后用電焊將其與 屋架連接；最后拆除

8、固定卡子。二、事故經(jīng)過2002年3月11日14: 40左右，現(xiàn)場指揮陸某，卷揚(yáng)機(jī)操作工向某，電焊工陳某，輔助工馮 某、興某等作業(yè)人員已將車間北跨第十榀屋架吊放就位， 第九榀屋架的鋼筋棍凝土桁條僅焊 了一部分， 尚未全部焊接完畢。 為了固定第十榀屋架， 操作人員將第九榀和第八榀屋架之間 的固定卡子拆除， 用來固定第十榀屋架。 此時(shí)， 在第九榀屋架上焊接桁條的陳某發(fā)現(xiàn)屋架發(fā) 生傾斜， 他慌忙從屋架上滑落， 隨即屋蓋系統(tǒng)第二榀至第九榀屋架向西， 第一榀屋架向東發(fā) 生整體倒塌，造成 3 人死亡、 5 人受傷。問題：1 這是一起什么性質(zhì)的事故。參考答案： 這是一起重大責(zé)任事故。2發(fā)生事故后，應(yīng)該如何報(bào)告

9、事故。參考答案： 事故發(fā)生后， 現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)該立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人， 單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后， 應(yīng)當(dāng)立即 報(bào)告當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，然后逐級上報(bào)到國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。3. 這起事故應(yīng)該由哪個(gè)部門組織調(diào)查。參考答案： 這是一起重大傷亡事故，應(yīng)當(dāng)由某市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門組織調(diào)查。 4調(diào)查組應(yīng)該由哪些部門參加。參考答案：調(diào)查組應(yīng)該由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、建設(shè)部門、監(jiān)察部門和工會組織組成。 本講暫無作業(yè)！26 案例 50第二十六講案例 50 某市應(yīng)對水污染的工作A 市某化工廠發(fā)生猛烈爆炸起火， 現(xiàn)場火光一片， 濃煙滾滾。 爆炸燃燒當(dāng)即摧毀了苯胺裝置、 硝基苯儲罐和多個(gè)苯儲罐， 并

10、直接威脅到旁邊十幾個(gè)儲罐的安全。 為遏制火勢蔓延、 防止更 大的連鎖爆炸， 消防隊(duì)員使用數(shù)千噸水和幾十噸泡沫進(jìn)行滅火和冷卻。 長時(shí)間的滅火戰(zhàn)斗后， 地上產(chǎn)生了大量的有毒積水。 經(jīng)過十幾個(gè)小時(shí)的撲救， 終于將大火徹底撲滅， 然而大量夾帶 著有毒苯類物質(zhì)的消防水， 繞過了該廠污水處理廠而進(jìn)入了市政排雨管線， 直接流入了甲江。 3 天后，處于甲江下游的 B 市開始停水。又過了幾天，處于甲江下游的 C 市檢測到水中苯 類污染嚴(yán)重超標(biāo)。隨后， C 市政府向市民發(fā)出緊急公告，全市將臨時(shí)停止供水 4 天，恢復(fù)供 水時(shí)間另行公告。 出于某些方面的考慮， 公告沒有告知停水的真實(shí)原因， 而是稱將對市區(qū)市 政供水管

11、網(wǎng)設(shè)施進(jìn)行全面檢修。 而此時(shí)， C 市正流傳該市近期將發(fā)生大地震的說法， 盡管該 市地震局某發(fā)言人否定了近期爆發(fā)大地震， 但該公告的停水時(shí)間和停水原因解釋加重了市民 的猜疑，各超市人群擁擠，出現(xiàn)了飲用水、食物等搶購風(fēng)潮，兩天內(nèi)離開該市的火車票、飛 機(jī)票等也全面告急。 旋即， C 市市政府又發(fā)出一則緊急公告， 稱停水原因是甲江水質(zhì)近期可 能因 A 市化工廠爆炸事故受到污染。兩次公告不同的停水原因解釋引起了市民的困惑，而A 市化工廠某負(fù)責(zé)人曾在接受某報(bào)社采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，該事故不會造成水質(zhì)污染。與此同時(shí)， C 市中小學(xué)宣布停課 7 天，并進(jìn)行了安全和抗震知識教育。至此，地震傳言在 C 市造成的恐 慌達(dá)到

12、頂峰，很多市民冒著嚴(yán)寒，帶著帳篷，夜宿街頭。C 市市政府不得不發(fā)布第三次緊急公告，并經(jīng)過一系列有效的應(yīng)急措施，終于化解了這場危機(jī)。思考題l 如果由你來擔(dān)任該事故的現(xiàn)場總指揮，請介紹需要優(yōu)先開展的 3 項(xiàng)工作并說明理由。2 針對該案例在應(yīng)急信息通報(bào)和謠言控制方面存在的問題，提出改進(jìn)建議。3 緊扣本案例，在制定針對該類事故的應(yīng)急預(yù)案時(shí)，提出 5 項(xiàng)應(yīng)急行動目標(biāo)?！緟⒖即鸢浮?. 作為事故現(xiàn)場總指揮，需要優(yōu)先開展的3 項(xiàng)工作是：（1）建立事故報(bào)警與通報(bào)制度， 包括向公眾的報(bào)警與通報(bào)、 向政府有關(guān)部門的報(bào)警與通報(bào)。（2）作好人員搶救、疏散工作，同時(shí)注意搶險(xiǎn)人員的防護(hù)。（3）采取有效措施控制、消除事故。

13、 這是因?yàn)槭鹿蕬?yīng)急搶險(xiǎn)的首要目的就是搶救受害人員、 保護(hù)災(zāi)區(qū)群眾、 控制消除危害。 其次 再考慮財(cái)產(chǎn)的損失、環(huán)境的損害。2. （1）C 市政府第一次緊急公告沒有告之停水的真實(shí)原因，是謠言和恐慌的主要原因；（2）A 市政府和 C 市政府說法不一，加重了市民猜疑和恐慌（3）C 市中小學(xué)校停課，進(jìn)行抗震教育也加重了市民猜疑和恐慌 改進(jìn)建議：（ 1）建立信息發(fā)布的審核和批準(zhǔn)程序，事故通報(bào)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，口徑一致。 （3）單位、學(xué)校進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)要講策略，應(yīng)和應(yīng)急指揮中心保持一致，防止有負(fù)面 影響。3. 5 項(xiàng)應(yīng)急行動目標(biāo)是：（1）迅速開展事故偵察、危險(xiǎn)調(diào)查工作。掌握事故的大小、范圍、危害程度、發(fā)展趨

14、勢。（2）設(shè)置警戒線，防止不必要的人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。（3）作好群眾疏散工作。（4）進(jìn)行人員救助，減少人員損失。（5）實(shí)施工程搶險(xiǎn)，消除事故危害。案例 51案例 51 井噴后的應(yīng)急工作某日晚 10 時(shí)左右，某鉆井隊(duì)在天然氣礦井施工起鉆過程中，因違章作業(yè)，未按規(guī)定保證泥 漿灌注量和循環(huán)時(shí)間，導(dǎo)致鉆井溢流，發(fā)生井涌； 錄井員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流等井涌征兆，井 涌迅速轉(zhuǎn)為井噴。 鉆井隊(duì)隊(duì)長迅速組織采取了一系列的緊急關(guān)井措施，但由于回壓閥被違規(guī)卸掉， 井噴無法控制。井場設(shè)備價(jià)值數(shù)千萬元，鉆井隊(duì)隊(duì)長未敢下令點(diǎn)火， 旋即向有關(guān)上級 公司報(bào)告井噴事故，但也沒有請示點(diǎn)火。公司應(yīng)急中心主任即率隊(duì)從A 市出發(fā)前往事故現(xiàn)

15、場。由于噴出的天然氣中富含有毒氣體硫化氫， 井噴半小時(shí)后鉆井隊(duì)人員開始撤離， 并派出 2 名員工通知井口附近村民緊急疏散，但大多數(shù)已經(jīng)熟睡的村民并沒有被他們的呼喊驚醒， 該 2 名員工也不幸中毒身亡。井噴 l h 20 min 左右，鉆井隊(duì)隊(duì)長派人回井場關(guān)閉了柴油機(jī)、 泥漿泵和發(fā)電機(jī)等，對井場實(shí)施警戒，并向 A 市政府部門報(bào)告事故情況， A 市政府立即通 報(bào)事故所在縣政府。 而此時(shí)離事故地點(diǎn) 1 km 遠(yuǎn)的當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府卻仍未接到鉆井隊(duì)的電話通報(bào)。 次日 11 時(shí)左右，鉆井隊(duì)接到上級點(diǎn)火指示。而之前，公司應(yīng)急中心主任在途中就有人向其 建議點(diǎn)火， 到達(dá)鎮(zhèn)上后在知道已有人員中毒傷亡的情況下也都未能做出

16、點(diǎn)火決定， 也沒有指 派專人踏勘現(xiàn)場點(diǎn)火時(shí)機(jī)。直到12：30 左右，鉆井隊(duì)某隊(duì)員意外發(fā)現(xiàn)井口停噴，氣體從放噴管線噴出，才開始組織點(diǎn)火準(zhǔn)備。 14 時(shí)左右，派人核實(shí)后，于 16 時(shí)左右點(diǎn)火成功，險(xiǎn)情 得到初步控制。第三天上午 10 時(shí)，數(shù)百名公安干警、武警組成的幾十個(gè)搜救組進(jìn)入了井場 附近的村莊，展開全面搜救，發(fā)現(xiàn)大量死亡人員。事后，新聞媒體進(jìn)行了大量的走訪報(bào)道。一農(nóng)婦見到慰問領(lǐng)導(dǎo)就哭道： “我家的牛死了 !”某 村干部嘆息道，要是村里有一個(gè)高音喇叭，也不至于死那么多人啊!還有些人就是不聽勸，不肯離開，有的還回去鎖門，攔也攔不住！ 一村民心有余悸地說，他家離井場也就50 m，自己是因?yàn)楹豌@井隊(duì)以

17、前的一個(gè)隊(duì)長比較熟， 曾在閑談時(shí)無意中聽說過那氣有毒， 才拼命跑了 出來， 否則不堪設(shè)想。當(dāng)?shù)啬痴賳T說，事故一個(gè)多小時(shí)后，當(dāng)?shù)卣唇M織了數(shù)十人的 先遣隊(duì)， 派出警車、救護(hù)車鳴警笛沿公路往返行駛， 用擴(kuò)音器呼叫周圍山上居住的群眾轉(zhuǎn)移。 但由于正值深夜，災(zāi)區(qū)交通通訊不便，現(xiàn)場有毒氣體濃度太高，雖經(jīng)多種努力，仍難保證災(zāi) 區(qū)群眾全部得到轉(zhuǎn)移。并坦言：別說老百姓，連我們也不知這竟是一個(gè)大毒氣筒。思考題 1結(jié)合本案例，如何建立高風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)與當(dāng)?shù)卣幕討?yīng)急機(jī)制?2 該案例在應(yīng)急決策和現(xiàn)場應(yīng)急工作的連續(xù)性方面暴露出哪些問題?舉例說明。3 請分析該事故造成人員重大傷亡的原因?！緟⒖即鸢浮?. 對于可能發(fā)

18、生井噴的鉆井工程，應(yīng)該與當(dāng)?shù)卣⒒討?yīng)急機(jī)制，具體如下：（1）平時(shí)應(yīng)通報(bào)存在的危險(xiǎn)危害因素。（2）建立事故緊急通報(bào)渠道。（3）進(jìn)行安全教育、安全培訓(xùn)、應(yīng)急演習(xí)等工作。（4）設(shè)置緊急疏散的通信設(shè)備、防護(hù)用具。2. 該案例在應(yīng)急決策方面，存在的問題是：（1）鉆井隊(duì)隊(duì)長未敢下令點(diǎn)火，也沒有請示點(diǎn)火。（2）公司應(yīng)急中心主任在知道已有人員中毒傷亡的情況下未能做出點(diǎn)火決定。 該案例在現(xiàn)場應(yīng)急工作的連續(xù)性方面暴露出的問題是：（1）鉆井隊(duì)向 A 市政府部門報(bào)告事故情況，但未向當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府通報(bào)情況。（2）鉆井隊(duì)派出 2 名員工通知井口附近村民緊急疏散，該 2 名員工不幸中毒身亡，使通知 中斷。3. 該事故造成

19、人員重大傷亡的原因主要是：（1）鉆井隊(duì)隊(duì)長未及時(shí)下令（請示）點(diǎn)火。公司應(yīng)急中心主任也未能做出點(diǎn)火決定。（2）井噴 l h 20 min 左右，鉆井隊(duì)才向 A 市政府部門報(bào)告事故情況，并且沒有向當(dāng)?shù)劓?zhèn)政 府通報(bào)事故情況，延誤了群眾的疏散時(shí)間。（3）報(bào)警設(shè)備、防護(hù)用具沒有。 （4）村民缺乏安全知識教育，對鉆井隊(duì)存在毒氣泄放的情況不了解。本講暫無作業(yè) !27 南方石油公司井噴事故案例 52 南方石油公司井噴事故一、事故背景與經(jīng)過 南方石油公司打 2 號預(yù)探井， 該井位于我國南方某市郊區(qū)， 周邊地勢平坦， 該井口周邊 2 km 范圍內(nèi)有居民7 800余人，井口與周邊居民住宅距離不足60m。設(shè)計(jì)井深55

20、0m，目的層為上第三系上新統(tǒng)茨營組第三段氣層， 不含硫化氫等有害氣體。 該井由北方石油勘探局鉆探公 司 660 鉆井隊(duì)承鉆。 該井鉆井工程設(shè)計(jì)單位是北方石油勘探局工程技術(shù)研究所，該設(shè)計(jì)的審批部門是南方石油公司勘探開發(fā)分公司。2號預(yù)探井于 11月 22日開鉆， 11月 29日二開鉆進(jìn)。 12月 1日鉆至井深 491m 后，按設(shè)計(jì) 要求下鉆取芯。取芯鉆進(jìn)至 498 80 m 后起鉆，未發(fā)生異?，F(xiàn)象。 12 月 1日 22：30再次下鉆 到井底， 因下鉆時(shí)疏忽， 鉆具未按設(shè)計(jì)要求將回壓閥組合到鉆具中。 石油公司監(jiān)督雖已發(fā)現(xiàn) 這一問題， 但以剩余進(jìn)尺不多為由， 未下達(dá)立即起鉆更換鉆具組合的指令， 致使

21、這一重大隱 患未能及時(shí)消除。 12月 2日凌晨 1：20鉆至井深 550 m 完鉆，循環(huán)至 2：10 后開始起鉆。 當(dāng)時(shí)鉆井液密度、 黏度符合工程設(shè)計(jì)要求， 井口無任何異常顯示。 當(dāng) 2：50 起出第 3 柱鉆具， 正在起第 4 柱鉆具時(shí)， 發(fā)現(xiàn)鉆井液從鉆具內(nèi)突然涌出， 井噴隨之發(fā)生。 井隊(duì)搶接回壓閥失敗， 井噴失控。噴至 7：00，井下壓力開始減弱， 660 鉆井隊(duì)立即搶接上回壓閥和方鉆桿，井噴 得到控制。井噴失控約 4 個(gè)小時(shí)，險(xiǎn)情于 7：30 解除，隨后恢復(fù)正常施工。井噴期間，風(fēng)力 12級，噴出的天然氣和泥漿隨風(fēng)向擴(kuò)散。 井噴發(fā)生后，北方石油勘探局和南方石油公司主要領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕到事故現(xiàn)場，

22、啟動應(yīng)急預(yù)案， 在當(dāng)?shù)卣浜舷?，采取了設(shè)立警戒線、向地方政府報(bào)告、疏散周邊群眾等一系列措施。 整個(gè)搶救過程中，疏散村民 3 000 多人，沒有造成火災(zāi)等二次事故的發(fā)生，沒有人員傷亡。 與事故發(fā)生有關(guān)的其他因素： 為防止起鉆過程發(fā)生井噴， 工程設(shè)計(jì)要求 “每起一個(gè)立柱灌滿一次泥漿” 。而在實(shí)際操作中， 實(shí)行“兩柱一灌” ，致使灌漿時(shí)間滯后；同時(shí)，在崗人員經(jīng)驗(yàn)不足，加上夜晚不易觀察，不 能準(zhǔn)確判斷實(shí)際灌漿效果。工程設(shè)計(jì)要求二開后鉆具組合中的回壓閥要安裝在鉆頭的上部。鉆至 491498.80m 井段 取芯時(shí)，因取芯鉆進(jìn)需投球割芯，故必須將回壓閥從鉆具組合中拆除。 取芯結(jié)束后，又重新 下鉆到井底，

23、但此時(shí)忘記將回壓閥組合到鉆具組合中， 而是將回壓腳安裝到方鉆桿保護(hù)接頭 下，當(dāng)鉆井完畢起鉆時(shí)， 回壓閥隨同方鉆桿一同卸下， 使得鉆具組合完全不具備內(nèi)防噴功能。以致完鉆起鉆發(fā)生氣浸時(shí)，井下流體順利進(jìn)入鉆具內(nèi)，加之該井系550 m的淺井，流體上升行程短，一經(jīng)發(fā)生氣浸，短時(shí)便可形成井涌，并迅速造成井噴。井口安裝了全封和半封防噴器，但不具備剪切功能。二、事故原因分析(1) 井內(nèi)液柱壓力不能有效平衡地層壓力，從而導(dǎo)致氣浸和井涌。為防止起鉆過程發(fā)生井噴， 工程設(shè)計(jì)要求 “每起一個(gè)立柱灌滿一次泥漿” ，而在實(shí)際操作中， 實(shí)行“兩柱一灌” ，致使灌漿時(shí)間滯后。同時(shí)，坐崗人員經(jīng)驗(yàn)不足，加上夜晚不易觀察，不 能準(zhǔn)

24、確判斷實(shí)際灌漿效果。 使得井筒內(nèi)、 鉆具內(nèi)液柱壓力低于井下地層壓力， 從而造成氣體 浸入鉆具造成井涌。(2) 未按設(shè)計(jì)要求組合鉆具，是造成井噴失控的直接原因。工程設(shè)計(jì)要求，二開后鉆具組合中的回壓閥要安裝在鉆頭的上部。鉆至491498. 80m井段取芯時(shí)， 因取芯鉆進(jìn)需投球割芯， 故必須將回壓閥從鉆具組合中拆除。取芯結(jié)束后， 又重 新下鉆到井底， 但此時(shí)忘記將回壓閻組合到鉆具組合中， 而是將回壓閥安裝到方鉆桿保護(hù)接 頭下， 當(dāng)鉆井完畢起鉆時(shí)， 回壓閥隨同方鉆桿一同卸下， 使得鉆具組合完全不具備內(nèi)防噴功 能。以致完鉆起鉆發(fā)生氣浸時(shí)，井下流體順利進(jìn)入鉆具內(nèi)，加之該井系 550 m 的淺井， 流體上升

25、行程短，一經(jīng)發(fā)生氣浸，短時(shí)便可形成井涌，并迅速造成井噴。(3) 現(xiàn)場監(jiān)督管理不嚴(yán)，是事故發(fā)生的間接原因。鉆井過程中， 南方石油公司不認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)， 隨意降低工作標(biāo)準(zhǔn)， 是造成事故發(fā)生的重 要原因。 660 鉆井隊(duì)違反灌漿規(guī)定，擅將“一柱一灌”改為“兩柱一灌” ，甲方監(jiān)督未及時(shí) 制止；完鉆鉆具組合缺少井下回壓閥， 南方石油公司監(jiān)督已經(jīng)發(fā)現(xiàn)， 卻未能果斷下達(dá)起鉆變 更鉆具組合的指令。致使這些重大隱患未能及時(shí)消除，導(dǎo)致井噴事故的發(fā)生。三、防范措施(1) 鉆井隊(duì)必須配齊所有內(nèi)防噴工具。二開后各趟鉆具人井，必須在鉆頭處安裝回壓閥。(2) 鉆井隊(duì)除應(yīng)配備遠(yuǎn)程控制臺外，還必須同時(shí)配備使用司鉆控制臺，確保

26、井下突現(xiàn)異常時(shí)， 最大限度縮短關(guān)、封井時(shí)間。(3) 采用連續(xù)灌漿，并配備使用專用小型灌漿罐，提高泥漿灌人量的計(jì)量精度。(4) 起鉆前，充分循環(huán)泥漿 3周以上，先短起 23柱，靜止一段時(shí)間再下至井底，循環(huán)測試 后，確信井下無氣體侵人方可正式起鉆。(5) 安裝剪切式閘板防噴器。酒精蒸餾車間蒸餾釜超壓發(fā)生爆炸 案例 53 酒精蒸餾車間蒸餾釜超壓發(fā)生爆炸某年 10 月 22 日 20 時(shí) 15 分，某助劑廠酒精蒸餾釜因超壓發(fā)生爆炸，造成 4 人死亡， 3 人重 傷。一、背景與經(jīng)過該廠某車間酒精蒸餾的工藝過程，是把生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢酒精(主要是水、酒精和少量氯化芐等的混合液 )回收， 再用于生產(chǎn)。 其工

27、藝過程是： 將母渣 (廢酒精 )儲罐中的母液抽至酒精 蒸餾釜，關(guān)閉真空閥并打開蒸餾釜出料閥，使釜內(nèi)呈常壓狀，然后開啟蒸汽升溫， 并將冷凝塔塔下冷卻水打開。 待釜內(nèi)母液沸騰時(shí)， 及時(shí)控制進(jìn)汽量，保持母液處于沸騰狀態(tài)。餾出的酒精蒸氣經(jīng)冷凝塔凝結(jié)為液態(tài)經(jīng)出料閥流出。 通過釜上的視鏡看母液下降的位置是否趨于蒸宀完。酒精蒸餾釜容積為 20 000 L ,夾套加熱工作壓力為 0.25 MPa (額定壓力為0. 6 MPa)，事故 前夾套蒸汽壓力估算為 05 MPa 左右。酒精蒸餾釜釜體與釜蓋由 46 個(gè)橄欖螺栓連接，其 破壞強(qiáng)度為1.38x10620 . 3x106 N。當(dāng)時(shí)釜內(nèi)有約1 m3(789 .

28、3 kg)的酒精，當(dāng)夾套蒸汽壓 力達(dá)0. 5MPa、釜內(nèi)酒精蒸氣作用力為172X106N時(shí)，便可把釜蓋炸開(查當(dāng)班鍋爐送汽壓力為 0.85MPa)。酒精爆炸極限為 3.319.0。其他與事故發(fā)生有關(guān)的背景材料：(1) 該蒸餾車間的設(shè)計(jì)未報(bào)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)，設(shè)計(jì)不規(guī)范，沒有正規(guī)圖樣；部分電氣設(shè)備 不符合防爆要求，如離心機(jī)、排氣扇等不是防爆型電機(jī)。(2) 車間房頂為大型屋面板 (混凝土預(yù)制板 ) ，未考慮泄壓等問題， 不符合建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范 的規(guī)定。(3) 沒有制定安全規(guī)章制度，管理不善，生產(chǎn)管理混亂。(4) 大多數(shù)工人未經(jīng)就業(yè)前培訓(xùn)，進(jìn)廠后也沒有認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)和安全上的教育培訓(xùn)，只是在 試產(chǎn)前 2

29、 天進(jìn)行了為期 1 天的安全、消防、法紀(jì)、技術(shù)、工藝紀(jì)律教育。大部分工人缺乏安 全生產(chǎn)知識，操作不夠熟練，事故應(yīng)變能力差。10 月 22 日夜班 (19 時(shí)至次日 7 時(shí))當(dāng)班的 10 名工人，于 18 時(shí) 45 分分別在各自的崗位與前 一班的工人交接班。酒精蒸餾工做完準(zhǔn)備工作后(上一班工人已將釜內(nèi)料渣出清，并已將釜冷卻 )開始抽料、升溫，出料閥處關(guān)閉狀態(tài)。20 時(shí) 15 分酒精蒸餾釜突然發(fā)生爆炸并燃起大火。二、事故原因分析1 直接原因酒精蒸餾釜出料閥沒有開啟是造成這起事故的直接原因。由于出料閥未打開， 當(dāng)開通蒸汽升溫后酒精蒸發(fā)， 使蒸餾釜從常壓狀態(tài)變?yōu)槭軌籂顟B(tài)； 當(dāng)釜內(nèi)酒精蒸氣壓力超過釜蓋螺

30、栓的密 封力時(shí)，將釜蓋沖開，大量酒精蒸氣沖出后與空氣迅速混合，形成爆炸混合物，遇火源瞬間發(fā)生化學(xué)爆炸。2 間接原因(1) 設(shè)計(jì)未報(bào)有關(guān)部門審查批準(zhǔn)，設(shè)計(jì)不規(guī)范，沒有正規(guī)圖樣，部分電氣設(shè)備不符合防爆要求，如離心機(jī)、排氣扇等不是防爆型電機(jī)。房頂為大型屋面板(混凝土預(yù)制板 )，未考慮泄壓等問題，不符合建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范的規(guī)定。(2) 制度不嚴(yán)，管理不善；無章可循，生產(chǎn)管理混亂。(3) 大多數(shù)工人未經(jīng)就業(yè)前培訓(xùn)，進(jìn)廠后也沒有認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)和安全上的教育培訓(xùn)，只是在 試產(chǎn)前 2 天進(jìn)行了為期 1 天的安全、消防、法紀(jì)、技術(shù)、工藝紀(jì)律教育，即上崗獨(dú)立操作。 大部分工人缺乏安全生產(chǎn)知識，操作不夠熟練，事故應(yīng)變能

31、力差。三防范措施(1) 請專業(yè)設(shè)計(jì)和安裝單位重新設(shè)計(jì)廠房和生產(chǎn)裝置，調(diào)整工藝布局。針對這起事故的直接 原因，考慮到蒸餾出料閥的安全可靠性，在工藝上對進(jìn)料方式進(jìn)行改造。(2) 制定操作安全規(guī)程和制度。(3) 對生產(chǎn)車間操作人員進(jìn)行技術(shù)、安全培訓(xùn)教育。 本講暫無作業(yè)！28案例 54案例 54 石油化工廠渣油罐爆炸事故某年 3 月 31 日，某市石油化工廠渣油罐發(fā)生爆炸事故，波及相距 20 余米處的 2 個(gè)容積為 1800m。的汽油罐爆炸起火，造成16人死亡、6人重傷，炸毀油罐 3個(gè)，燒毀渣油169 t、汽油111.7 t,以及電氣焊具、管道等，直接經(jīng)濟(jì)損失45萬余元。全廠被迫停產(chǎn)達(dá) 2 個(gè)多月。一

32、、背景與經(jīng)過450m3 渣油罐原為鍋爐燃料油罐。在 3 月 30 日將此罐改為非常壓渣油罐前,該廠領(lǐng)導(dǎo)未將 改造方案交設(shè)計(jì)部門按有關(guān)專業(yè)國家規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì),也未經(jīng)熱力學(xué)計(jì)算, 未加任何換熱、 冷卻裝置。也未采取其他安全防范措施。 煉油廠油品儲運(yùn)工藝設(shè)計(jì) 規(guī)定,“油罐內(nèi)油品的儲 存溫度一般不高于 90C。如操作上有特殊要求，熱油可以進(jìn)罐，其進(jìn)罐溫度不高于120C,熱油罐的基礎(chǔ)應(yīng)加特殊處理”。當(dāng)3月30日10時(shí)，365C高溫的熱渣油從常壓塔底出口通過 管道輸入該罐時(shí)，雖經(jīng)管道自然降溫，但經(jīng)30 h輸送，進(jìn)入油罐時(shí)溫度仍然超過200C，揮發(fā)出大量可燃?xì)怏w, 與罐內(nèi)空氣混合形成可爆性氣體。 這種氣體充滿

33、油罐后, 即從罐頂透光 孔、量油孔、排氣孔向罐外溢出,形成爆炸危險(xiǎn)區(qū)域。安排明火作業(yè)時(shí)沒有辦理動火手續(xù),也沒有采取任何安全措施。3月初，該廠為解決燃料渣油的質(zhì)量問題.決定將原液控塔搬遷到 500m燃料渣油罐南側(cè)8 3m處.距該罐20m遠(yuǎn)有2個(gè)汽油罐(各1 800m3)。在工程即將結(jié)束的 3月31日16時(shí)25分， 施工人員在液控塔最上一層平臺的北側(cè)進(jìn)行電焊作業(yè)。 電焊火花點(diǎn)燃了從渣油罐頂部放空孔 溢出的可燃?xì)怏w,引起渣油罐爆炸起火,摧毀距離 8 2 m 遠(yuǎn)的防火墻,進(jìn)而引起距該罐 20m 遠(yuǎn)的2個(gè)汽油罐起火爆炸?；馂?zāi)覆蓋面積5 000 m2。當(dāng)晚9時(shí)35分撲滅，歷時(shí)5 h10min。二、事故原因

34、分析(1) 違章輸送渣油,造成油溫過高,罐區(qū)形成可爆性氣體。450m3 的渣油罐,原為鍋爐燃料油罐。在 3 月 30 日用此罐改為非常壓渣油罐前,該廠領(lǐng)導(dǎo)未將改造方案交設(shè)計(jì)部門按有關(guān) 專業(yè)國家規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì), 也未經(jīng)熱力學(xué)計(jì)算, 未加任何換熱、 冷卻裝置,也未采取其他安全 防范措施。365 C高溫的熱渣油從常壓塔底出口通過管道輸入該罐時(shí)，雖經(jīng)管道自然降溫，但經(jīng)30h輸送，進(jìn)入油罐時(shí)溫度仍超過 200C,揮發(fā)出大量可燃?xì)怏w與罐內(nèi)空氣混合形成可 爆性氣體。這種氣體充滿油罐后,即從罐頂透光孔、量油孔、排氣孔向罐外溢出,形成爆炸 危險(xiǎn)區(qū)域。(2) 違章進(jìn)行明火作業(yè),安排明火作業(yè)時(shí)沒有辦理動火手續(xù),也沒有

35、采取任何安全措施。3 月 31 日 16 時(shí) 25 分左右,施工人員劉某、王某在渣油罐南側(cè)距罐8. 3m 處的液控塔上進(jìn)行電焊作業(yè),電焊火花與罐內(nèi)溢出的可燃性氣體相遇引起爆炸,罐內(nèi)渣油噴出釀成火災(zāi)。(3) 單位領(lǐng)導(dǎo)不尊重科學(xué),不重視安全生產(chǎn),違章指揮,冒險(xiǎn)蠻干。工廠總體布局不合理, 存在許多危險(xiǎn)因素, 廠領(lǐng)導(dǎo)輕視安全生產(chǎn), 對于潛在的危險(xiǎn)因素沒有認(rèn)真解決, 終于導(dǎo)致這 次惡性爆炸火災(zāi)事故的發(fā)生。三、防范措施(1) 由有資質(zhì)的設(shè)計(jì)和建設(shè)單位按照相關(guān)設(shè)計(jì)規(guī)范進(jìn)行油罐庫區(qū)的設(shè)計(jì)、建設(shè)；(2) 制定、完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度；(3) 提高全員特別是單位負(fù)責(zé)人的安全意識,加強(qiáng)培訓(xùn)。案例 55案例

36、55 靜電引起甲苯裝卸槽車爆炸起火事故某年 7 月 22 日 9 時(shí) 50 分左右,某化工廠正在執(zhí)行甲苯裝卸任務(wù)的汽車槽車突然發(fā)生爆炸起火，將整輛汽車槽車包括車上約 l 3t 的甲苯全部燒毀，造成 2人死亡。一、事故經(jīng)過7 月 22 日上午， 某化工廠租用某運(yùn)輸公司一輛汽車槽車，到鐵路專線上裝卸外購的 465 t 甲苯，并指派倉庫副主任、廠安全員及 2 名裝卸工執(zhí)行卸車任務(wù)。約 7 時(shí) 20 分，開始裝卸第 一車。由于火車與汽車槽車約有 4 m高的位差，裝卸直接采用自流方式， 即用4條塑料管(兩 頭套橡膠管 )分別插入火車和汽車罐體，依靠高度差，使甲苯從火車罐車經(jīng)塑料管流入汽車 罐車。約 8時(shí) 30 分，第一車甲苯約 13 5t 被拉回公司倉庫。約 9時(shí) 50分，汽車開始裝卸第 二車。汽車司機(jī)將汽車停放在預(yù)定位置后與安全員到離裝卸點(diǎn)約2