婦幼保健機構(gòu)等級評審申請書

1、婦幼保健機構(gòu)等級評審申 請 書申請單位： 法定代表人： 申請日期： 成都市衛(wèi)生局單位名稱 隸屬關(guān)系單位地址 郵政編碼申請等級 電話號碼聯(lián)系人 申報日期負責人簽名 單位蓋章以下由評審委員會辦公室填寫：是否符合評審條件：是 預定評審日期 年 月 日否 不符合評審條件的原因：1、資料不全2、未達到“必備條件”所規(guī)定的要求3、其它（寫明）：評審委員會辦公室主任簽名評審委員會辦公室蓋章 資料審查日期a、基本情況一、 規(guī)模與建筑設施編制總床位數(shù) 張實際開放床位數(shù) 張 占地面積 （m2）建筑總面積 （m2）業(yè)務用房建筑面積 （m2）門診建筑面積 （m2）住院建筑面積 （m2）保健業(yè)務用房建筑面積 （m2）輔

2、助用房建筑面積 （m2）生活用房建筑面積 （m2）平均每床建筑面積 （m2）平均每床凈使用面積 （m2）二、人員編配1、全院職工總?cè)藬?shù) 人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。4、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。 其中：醫(yī)師數(shù) 人。 護士數(shù) 人。5、護理總?cè)藬?shù) 人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。8、非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。8、.非專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況：醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況：主任醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人； 主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人。護理人員職稱情況：護士 人；護師 人；主管護師 人； 副主任護師 人； 主任護師 人

3、。其他技術(shù)人員職稱情況：初級 人； 中級 人； 高級 人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比 11、床位與醫(yī)師之比12、床位與護士總?cè)藬?shù)之比三、教學任務：有（） 無（評審前三年）學校名稱 系 人數(shù)四、培訓（評審前三年統(tǒng)計）年份 培訓期數(shù) 人數(shù)五、科研任務：有（） 無（評審前三年）序號 課題名稱 研究起止日期 是否獲獎 頒獎單位六、領(lǐng)導班子姓名 性別 年齡 職務 職稱 任現(xiàn)職年限 分管工作七、職能科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 文化程度 任現(xiàn)職年限八、一級科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 所學專業(yè) 床位數(shù)九、醫(yī)療設備10萬元以上醫(yī)療設備 臺。其中：1、10萬元至50萬元（不含50萬

4、元）醫(yī)療設備 臺。2、50萬元至100萬元醫(yī)療設備 臺。十、經(jīng)濟情況（評審前一個年度情況）：1、年總收入 元。2、上級撥款 元。3、專項撥款 元。4、平均每床日費用 元。5、平均每門（急）診人次費用 元。6、平均每位出院者住院醫(yī)療費 元。b、技術(shù)水平各業(yè)務科室近3年開展的主要技術(shù)項目情況序號 科室名稱 已開展主要技術(shù)項目 例數(shù) 說明c、主要統(tǒng)計資料一、群體保健指標（市地州級婦幼保健院填寫）市地州級婦幼保健院必須掌握并監(jiān)測、監(jiān)督、指導全市地州完成以下婦幼衛(wèi)生指標：1、 嬰兒、5歲以下兒童死亡率：2、 孕產(chǎn)婦死亡率：3、 出生缺陷發(fā)生率：4、 新生兒破傷風發(fā)生率：5、 婚前健康檢查率：6、 孕產(chǎn)婦

5、保健覆蓋率： 7、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率： 8、新法接生率： 9、住院分娩率： 10、兒童系統(tǒng)管理覆蓋率： 11、體弱兒童管理率： 12、母乳喂養(yǎng)率： 13、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理率：二、院內(nèi)的統(tǒng)計指標1、入院診斷與出院診斷符合率： （95%）2、手術(shù)前后診斷符合率： (95%)3、臨床診斷與病理診斷符合率： (90%)4、危重病人病房搶救成功率 (84%)5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率： (97%)6、住院孕產(chǎn)婦死亡率： (0.02%)7、新生兒死亡率： (0.5%)8、圍產(chǎn)兒死亡率： (1.5%)9、處方合格率： （95%）10、門診病歷書寫合格率： （90%）11、甲級病案率： （90%）1

6、2、院內(nèi)感染率： (8%)13、無菌手術(shù)切口感染率： (0.5%)14、醫(yī)療事故發(fā)生率： (0)15、醫(yī)療事故、嚴懲差錯定性處理正確率為：(100%)16、年意外事故發(fā)生： (0) （含火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）17、病床使用率： （80%）18、平均住院日 天 (20天)19、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： (17次/年)20、完成指令性任務： (含搶救、援外、支邊)(100%)21、萬元以上醫(yī)療保健設備完好率： （95%）22、醫(yī)務人員三基考核合格率： (100%)23、急救藥品完好率： (100%)24、一人一針一管執(zhí)行率： (100%)d、自查情況應得分1000分，實得分 分，扣分 分。

7、序號項目應得分實得分扣分一行政管理1保健院規(guī)模1）建筑規(guī)模2）人力資源管理2科室設置1）業(yè)務科室2）醫(yī)技及其他業(yè)務科室3保健院管理1）組織管理2）依法執(zhí)業(yè)3）信息管理4思想政治工作5保健院服務二保健管理1保健質(zhì)量管理2功能與任務3技術(shù)水平1）婦女保健服務2）兒童保健服務4設備5群體保健指標三醫(yī)療管理1醫(yī)療管理1）醫(yī)療質(zhì)量管理2）“三基”“三嚴”3）病案質(zhì)量管理2教學科研管理3技術(shù)水平1）產(chǎn)科醫(yī)療部分2）婦科醫(yī)療部分3）計劃生育醫(yī)療部分4）輸血管理5）兒科醫(yī)療部分6）麻醉部分7）門急診工作4設備5統(tǒng)計指標6工作效率指標四護理管理1護理管理2技術(shù)水平3質(zhì)量管理4愛嬰醫(yī)院5感染管理五醫(yī)技管理1醫(yī)技技

8、術(shù)水平1）影像技術(shù)2）檢驗科3）藥劑科2設備管理六后勤管理1財務管理2后勤保障3設備管理4建筑管理5安全管理6環(huán)境管理以下紅色的為簡歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個 人 簡 歷基本信息姓 名：xxxx婚姻狀況：未婚照片出 生：1987-06-24政治面貌:團員戶 籍：性 別：男學 歷：本科民 族：漢專 業(yè)：英語學 位：畢業(yè)學校：教育背景2006.9-2010.6吉林工程技術(shù)師范學院-外國語言文學系主修課程本科階段主修大學英語精讀，大學英語泛讀，英語口語，英語聽力，英語寫作，英語口譯，翻譯學，詞匯學，語法學，英美概況，英國文學，美國文學，語言學，日語，中外名勝。特長及興趣愛好除了有

9、專業(yè)的英語方面知識外，我在校生活部工作一年, 在系宣傳部和秘書處各工作一年。為全面發(fā)展，大三上學期，我加入系文學社，參于了我系心韻雜志的創(chuàng)刊和編輯工作。在這些活動中鍛煉了我的領(lǐng)導和團隊協(xié)作能力，學會了更好的與人相處，這些在我以后的工作中一定會有很大的幫助。計算機能力能熟悉使用office工具以及photoshop、flash等軟件。獲國家計算機二級等級資格證書。外語水平通過英語專業(yè)四級考試，能熟練進行聽說讀寫譯。獎勵情況2007-2008 優(yōu)秀學生會干部 200807 師生合唱比賽一等獎普通話水平測試等級證書英語專業(yè)四級證書實習經(jīng)歷有就填寫，沒有就刪除掉自我評價不會寫自我評價的可以訪問本人性格

10、開朗、穩(wěn)重、有活力，待人熱情、真誠。工作認真負責，積極主動，能吃苦耐勞。有較強的組織能力、實際動手能力和團體協(xié)作精神，能迅速的適應各種環(huán)境，并融入其中。我不是最優(yōu)秀的，但我是最用功的；我不是太顯眼，但我很踏實；希望我的努力可以讓您滿意。聯(lián)系方式電話： e-mail: qq:以下紅色的為簡歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個 人 簡 歷基本信息姓 名：xxxx婚姻狀況：未婚照片出 生：1987-06-24政治面貌:團員戶 籍：性 別：男學 歷：本科民 族：漢專 業(yè)：英語學 位：畢業(yè)學校：教育背景2006.9-2010.6吉林工程技術(shù)師范學院-外國語言文學系主修課程本科階段主修大學英語精

11、讀，大學英語泛讀，英語口語，英語聽力，英語寫作，英語口譯，翻譯學，詞匯學，語法學，英美概況，英國文學，美國文學，語言學，日語，中外名勝。特長及興趣愛好除了有專業(yè)的英語方面知識外，我在校生活部工作一年, 在系宣傳部和秘書處各工作一年。為全面發(fā)展，大三上學期，我加入系文學社，參于了我系心韻雜志的創(chuàng)刊和編輯工作。在這些活動中鍛煉了我的領(lǐng)導和團隊協(xié)作能力，學會了更好的與人相處，這些在我以后的工作中一定會有很大的幫助。計算機能力能熟悉使用office工具以及photoshop、flash等軟件。獲國家計算機二級等級資格證書。外語水平通過英語專業(yè)四級考試，能熟練進行聽說讀寫譯。獎勵情況2007-2008 優(yōu)秀學生會干部 200807 師生合唱比賽一等獎普通話水平測試等級證書英語專業(yè)四