婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書

1、婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審申 請(qǐng) 書申請(qǐng)單位： 法定代表人： 申請(qǐng)日期： 成都市衛(wèi)生局單位名稱 隸屬關(guān)系單位地址 郵政編碼申請(qǐng)等級(jí) 電話號(hào)碼聯(lián)系人 申報(bào)日期負(fù)責(zé)人簽名 單位蓋章以下由評(píng)審委員會(huì)辦公室填寫：是否符合評(píng)審條件：是 預(yù)定評(píng)審日期 年 月 日否 不符合評(píng)審條件的原因：1、資料不全2、未達(dá)到“必備條件”所規(guī)定的要求3、其它（寫明）：評(píng)審委員會(huì)辦公室主任簽名評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章 資料審查日期a、基本情況一、 規(guī)模與建筑設(shè)施編制總床位數(shù) 張實(shí)際開放床位數(shù) 張 占地面積 （m2）建筑總面積 （m2）業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）門診建筑面積 （m2）住院建筑面積 （m2）保健業(yè)務(wù)用房建筑面積 （m2）輔

2、助用房建筑面積 （m2）生活用房建筑面積 （m2）平均每床建筑面積 （m2）平均每床凈使用面積 （m2）二、人員編配1、全院職工總?cè)藬?shù) 人。2、專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。3、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。4、臨床衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。 其中：醫(yī)師數(shù) 人。 護(hù)士數(shù) 人。5、護(hù)理總?cè)藬?shù) 人。6、保健衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。7、醫(yī)技及其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人。8、非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。8、.非專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人。9、保健院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱情況：醫(yī)療技術(shù)人員職稱情況：主任醫(yī)師 人；副主任醫(yī)師 人； 主治醫(yī)師 人；住院醫(yī)師 人。護(hù)理人員職稱情況：護(hù)士 人；護(hù)師 人；主管護(hù)師 人； 副主任護(hù)師 人； 主任護(hù)師 人

3、。其他技術(shù)人員職稱情況：初級(jí) 人； 中級(jí) 人； 高級(jí) 人。10、床位與職工總?cè)藬?shù)之比 11、床位與醫(yī)師之比12、床位與護(hù)士總?cè)藬?shù)之比三、教學(xué)任務(wù)：有（） 無（評(píng)審前三年）學(xué)校名稱 系 人數(shù)四、培訓(xùn)（評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì)）年份 培訓(xùn)期數(shù) 人數(shù)五、科研任務(wù)：有（） 無（評(píng)審前三年）序號(hào) 課題名稱 研究起止日期 是否獲獎(jiǎng) 頒獎(jiǎng)單位六、領(lǐng)導(dǎo)班子姓名 性別 年齡 職務(wù) 職稱 任現(xiàn)職年限 分管工作七、職能科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 文化程度 任現(xiàn)職年限八、一級(jí)科室科室名稱 科主任姓名 性別 年齡 職稱 所學(xué)專業(yè) 床位數(shù)九、醫(yī)療設(shè)備10萬元以上醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。其中：1、10萬元至50萬元（不含50萬

4、元）醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。2、50萬元至100萬元醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)。十、經(jīng)濟(jì)情況（評(píng)審前一個(gè)年度情況）：1、年總收入 元。2、上級(jí)撥款 元。3、專項(xiàng)撥款 元。4、平均每床日費(fèi)用 元。5、平均每門（急）診人次費(fèi)用 元。6、平均每位出院者住院醫(yī)療費(fèi) 元。b、技術(shù)水平各業(yè)務(wù)科室近3年開展的主要技術(shù)項(xiàng)目情況序號(hào) 科室名稱 已開展主要技術(shù)項(xiàng)目 例數(shù) 說明c、主要統(tǒng)計(jì)資料一、群體保健指標(biāo)（市地州級(jí)婦幼保健院填寫）市地州級(jí)婦幼保健院必須掌握并監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、指導(dǎo)全市地州完成以下婦幼衛(wèi)生指標(biāo)：1、 嬰兒、5歲以下兒童死亡率：2、 孕產(chǎn)婦死亡率：3、 出生缺陷發(fā)生率：4、 新生兒破傷風(fēng)發(fā)生率：5、 婚前健康檢查率：6、 孕產(chǎn)婦

5、保健覆蓋率： 7、高危孕產(chǎn)婦檢出率及管理率： 8、新法接生率： 9、住院分娩率： 10、兒童系統(tǒng)管理覆蓋率： 11、體弱兒童管理率： 12、母乳喂養(yǎng)率： 13、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理率：二、院內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1、入院診斷與出院診斷符合率： （95%）2、手術(shù)前后診斷符合率： (95%)3、臨床診斷與病理診斷符合率： (90%)4、危重病人病房搶救成功率 (84%)5、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率： (97%)6、住院孕產(chǎn)婦死亡率： (0.02%)7、新生兒死亡率： (0.5%)8、圍產(chǎn)兒死亡率： (1.5%)9、處方合格率： （95%）10、門診病歷書寫合格率： （90%）11、甲級(jí)病案率： （90%）1

6、2、院內(nèi)感染率： (8%)13、無菌手術(shù)切口感染率： (0.5%)14、醫(yī)療事故發(fā)生率： (0)15、醫(yī)療事故、嚴(yán)懲差錯(cuò)定性處理正確率為：(100%)16、年意外事故發(fā)生： (0) （含火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）17、病床使用率： （80%）18、平均住院日 天 (20天)19、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： (17次/年)20、完成指令性任務(wù)： (含搶救、援外、支邊)(100%)21、萬元以上醫(yī)療保健設(shè)備完好率： （95%）22、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率： (100%)23、急救藥品完好率： (100%)24、一人一針一管執(zhí)行率： (100%)d、自查情況應(yīng)得分1000分，實(shí)得分 分，扣分 分。

7、序號(hào)項(xiàng)目應(yīng)得分實(shí)得分扣分一行政管理1保健院規(guī)模1）建筑規(guī)模2）人力資源管理2科室設(shè)置1）業(yè)務(wù)科室2）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室3保健院管理1）組織管理2）依法執(zhí)業(yè)3）信息管理4思想政治工作5保健院服務(wù)二保健管理1保健質(zhì)量管理2功能與任務(wù)3技術(shù)水平1）婦女保健服務(wù)2）兒童保健服務(wù)4設(shè)備5群體保健指標(biāo)三醫(yī)療管理1醫(yī)療管理1）醫(yī)療質(zhì)量管理2）“三基”“三嚴(yán)”3）病案質(zhì)量管理2教學(xué)科研管理3技術(shù)水平1）產(chǎn)科醫(yī)療部分2）婦科醫(yī)療部分3）計(jì)劃生育醫(yī)療部分4）輸血管理5）兒科醫(yī)療部分6）麻醉部分7）門急診工作4設(shè)備5統(tǒng)計(jì)指標(biāo)6工作效率指標(biāo)四護(hù)理管理1護(hù)理管理2技術(shù)水平3質(zhì)量管理4愛嬰醫(yī)院5感染管理五醫(yī)技管理1醫(yī)技技

8、術(shù)水平1）影像技術(shù)2）檢驗(yàn)科3）藥劑科2設(shè)備管理六后勤管理1財(cái)務(wù)管理2后勤保障3設(shè)備管理4建筑管理5安全管理6環(huán)境管理以下紅色的為簡(jiǎn)歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷基本信息姓 名：xxxx婚姻狀況：未婚照片出 生：1987-06-24政治面貌:團(tuán)員戶 籍：性 別：男學(xué) 歷：本科民 族：漢專 業(yè)：英語學(xué) 位：畢業(yè)學(xué)校：教育背景2006.9-2010.6吉林工程技術(shù)師范學(xué)院-外國語言文學(xué)系主修課程本科階段主修大學(xué)英語精讀，大學(xué)英語泛讀，英語口語，英語聽力，英語寫作，英語口譯，翻譯學(xué)，詞匯學(xué)，語法學(xué)，英美概況，英國文學(xué)，美國文學(xué)，語言學(xué)，日語，中外名勝。特長及興趣愛好除了有

9、專業(yè)的英語方面知識(shí)外，我在校生活部工作一年, 在系宣傳部和秘書處各工作一年。為全面發(fā)展，大三上學(xué)期，我加入系文學(xué)社，參于了我系心韻雜志的創(chuàng)刊和編輯工作。在這些活動(dòng)中鍛煉了我的領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，學(xué)會(huì)了更好的與人相處，這些在我以后的工作中一定會(huì)有很大的幫助。計(jì)算機(jī)能力能熟悉使用office工具以及photoshop、flash等軟件。獲國家計(jì)算機(jī)二級(jí)等級(jí)資格證書。外語水平通過英語專業(yè)四級(jí)考試，能熟練進(jìn)行聽說讀寫譯。獎(jiǎng)勵(lì)情況2007-2008 優(yōu)秀學(xué)生會(huì)干部 200807 師生合唱比賽一等獎(jiǎng)普通話水平測(cè)試等級(jí)證書英語專業(yè)四級(jí)證書實(shí)習(xí)經(jīng)歷有就填寫，沒有就刪除掉自我評(píng)價(jià)不會(huì)寫自我評(píng)價(jià)的可以訪問本人性格

10、開朗、穩(wěn)重、有活力，待人熱情、真誠。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)，能吃苦耐勞。有較強(qiáng)的組織能力、實(shí)際動(dòng)手能力和團(tuán)體協(xié)作精神，能迅速的適應(yīng)各種環(huán)境，并融入其中。我不是最優(yōu)秀的，但我是最用功的；我不是太顯眼，但我很踏實(shí)；希望我的努力可以讓您滿意。聯(lián)系方式電話： e-mail: qq:以下紅色的為簡(jiǎn)歷模板不需要的可以編輯刪掉，謝謝x x x 個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷基本信息姓 名：xxxx婚姻狀況：未婚照片出 生：1987-06-24政治面貌:團(tuán)員戶 籍：性 別：男學(xué) 歷：本科民 族：漢專 業(yè)：英語學(xué) 位：畢業(yè)學(xué)校：教育背景2006.9-2010.6吉林工程技術(shù)師范學(xué)院-外國語言文學(xué)系主修課程本科階段主修大學(xué)英語精

11、讀，大學(xué)英語泛讀，英語口語，英語聽力，英語寫作，英語口譯，翻譯學(xué)，詞匯學(xué)，語法學(xué)，英美概況，英國文學(xué)，美國文學(xué)，語言學(xué)，日語，中外名勝。特長及興趣愛好除了有專業(yè)的英語方面知識(shí)外，我在校生活部工作一年, 在系宣傳部和秘書處各工作一年。為全面發(fā)展，大三上學(xué)期，我加入系文學(xué)社，參于了我系心韻雜志的創(chuàng)刊和編輯工作。在這些活動(dòng)中鍛煉了我的領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，學(xué)會(huì)了更好的與人相處，這些在我以后的工作中一定會(huì)有很大的幫助。計(jì)算機(jī)能力能熟悉使用office工具以及photoshop、flash等軟件。獲國家計(jì)算機(jī)二級(jí)等級(jí)資格證書。外語水平通過英語專業(yè)四級(jí)考試，能熟練進(jìn)行聽說讀寫譯。獎(jiǎng)勵(lì)情況2007-2008 優(yōu)秀學(xué)生會(huì)干部 200807 師生合唱比賽一等獎(jiǎng)普通話水平測(cè)試等級(jí)證書英語專業(yè)四