新生兒黃疸的護理

1、新生兒黃疸的護理定義 新生兒黃疸(neanotal jaundice)是新生兒期常見的癥狀，它既可以是生理現(xiàn)象，又可以是多種疾病的重要表現(xiàn)。 新生兒期引 起黃疸的原因較其他年齡組復雜，其中，未結合膽紅素過高時可 以引起膽紅素腦病，多導致新生兒死亡，即使幸存者，也常留有嚴重后遺癥。因此，臨床醫(yī)、護工作者應對新生兒黃疸引起高度重視，應盡快找出原因， 及時處理。一、新生兒膽紅素的代謝特點 新生兒膽紅素代謝與成人不同，它有以下特點：（一）膽紅素生成較多 新生兒每日生成膽紅素為每公斤144.5+ 39mol/L(8.52.3mg/dl)，而成人僅為每公斤64.6lmol/L(3.80.6mg/dl)。原

2、因如下：1紅細胞數(shù)相對較多且破壞也多。胎兒在宮內處于缺氧環(huán)境，刺激紅細胞生成素的產生，造成了較多的紅細胞，出生后，新生兒建立了呼吸，血氧濃度提高，過多的紅細胞就被破壞。 2紅細胞壽命比成人短20 - 40天。膽紅素形成的周期縮短。 3旁路膽紅素生成較多（占總膽紅素的25%。30%）。（二）由于新生兒出生時常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的結合，導致機體轉運膽紅素的能力不足。（三）肝功能不成熟 1新生兒剛出生時，Y、Z蛋白含量低，攝取膽紅素的能力低。 2新生兒出生后肝細胞形成結合膽紅素的酶系統(tǒng)不成熟，微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶的含量極低，活力不足，形成結合膽紅素的功能差。 3肝細胞排泄

3、結合膽紅素的功能差。（四）腸肝循環(huán)特殊新生兒腸道正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原，而且新生兒腸道內口一葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結合膽紅素。未結合膽紅素被腸壁吸收經門靜脈而達肝臟，加重了肝臟的負擔。由1于述特點，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1% 2%，因此極易出現(xiàn)黃疸。還有一些因素可以使新生兒黃疸加重，如：饑餓、缺氧、便秘、失水等。 二、新生兒黃疸的分類 新生兒黃疸可以分為生理性和病理性黃疸兩種。 (一)生理性黃疸生理性黃疸是單純由于新生兒膽紅素代謝的特點所造成的。新生兒出現(xiàn)生理性黃疸時，一般情況良好，肝功能正常，血清

4、未結合膽紅素增加。50% - 60%的足月兒、80%的早產兒于生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達高峰；足月兒2周內消退，早產兒可延到3-4周；足月兒血清膽紅素小于205 2mol/L，早產兒小于257mol/L但極低體重兒膽紅素小于17lmol/LL時，也可能發(fā)生膽紅素腦病。（二）病理性黃疸病理性黃疸有以下特點：黃疸在生后24小時內出現(xiàn)；黃疸程度重，血清膽紅素足月兒大于205.20mol/L，早產兒大于257mol/L，或每日上升超過85 mol/L；黃疸持續(xù)時間長，足月兒超過2周，早產兒超過4周；黃疸消退后又出現(xiàn)；血清結合膽紅素增高，超過26mol/L。按實驗室測定總膽紅素和結合膽紅素增高程度

5、可分為高未結合膽紅素血癥、高結合膽紅素血癥和混合性高膽紅素血癥1高未結合膽紅素血癥 (1)新生兒溶血病 新生兒溶血病是指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血病，主要包括Rh血型不合溶血癥和ABO血型不合溶血癥。該病僅發(fā)生在胎兒及新生兒早期，其中AB0血型不合溶血病最常見，約占85%，而Rh血型不合溶血病約占15%(2)遺傳性球形紅細胞增多癥 是高未結合膽紅素血癥病因之一，也是常染色體顯性遺傳性疾病，其中約50%的患兒在新生兒期出現(xiàn)黃疸、貧血和脾大，可出現(xiàn)溶血危象。實驗室檢查見球形紅細胞增多、網織紅細胞增加和紅細胞脆性增高，常有陽性家族史。 (3)紅細胞酶缺陷 由于紅細胞內在缺陷發(fā)生嚴重溶血和高膽

6、紅素血癥。紅細胞葡萄糖一6一磷酸脫氫酶（G一6一PD）缺陷病是最常見的一種。大多數(shù)患兒出生時無特殊，34天后出現(xiàn)黃疸，黃疸進展快，47天達高峰，嚴重者病情迅速惡化，如搶救不及時可出現(xiàn)高膽紅素腦病。有可疑或陽性G一6一PD缺陷家族史者，可通過測定G一6一PD活性確診。 (4)紅細胞增多癥 母一胎、胎一胎間輸血、臍帶延遲結扎、胎兒宮內發(fā)育遲緩、先天性青紫型心臟病及糖尿病母親的嬰兒等患兒紅細胞多，破壞也多，未結合膽紅素水平高，活動后皮膚發(fā)紅呈多65L/L，可有氣急、青紫、呼吸暫停等。靜脈血細胞比容大于0.65L/L。 (5)血管外出血 如頭顱血腫、皮下血腫、顱內出血或其他部位出血，引起血管外溶血，可

7、導致患兒黃疸加重。(6)母乳性黃疸 大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點是非溶血性未結合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊出現(xiàn)，且持續(xù)不退，血清膽紅素可達每升342mol/L，嬰兒般狀態(tài)良好，黃疸于412周后消退。如停止母乳喂養(yǎng)35天，膽紅素下降50%以上，排除其他病因后，可確定診斷。 (7)周產因素與高膽紅素血癥 許多圍產因素可導致高膽紅素血癥，如病理分娩、圍產期缺氧、高危妊娠、高危兒及藥物影 響（如母親使用催產素、安定、氯丙嗪；新生兒使用水合氯醛、 消炎痛等）。臨床上，有高危因素分娩的高危兒出現(xiàn)黃疸時，在排除新生兒溶血病及感染因素后應考慮有圍產因素可能2高結合膽紅素血癥 (1) 新生

8、兒肝炎多為圍產期病毒感染所致，常在生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐，肝臟輕至中度增大。 (2) 先天性膽道閉鎖嬰兒出生時多無異常，常在生后34周皮膚仍黃染，并日見加深，極期呈黃綠色，同時鞏膜黃染，大便變淡漸趨白色，如油灰樣?；純焊共颗蚵。闻K腫大、變硬，脾腫大，腹壁靜脈顯露。肝功能測定，先為正常，逐漸轉氨酶增高。影像學檢查有助于進一步確診。 (3) 1抗胰蛋白酶缺乏癥其是一種常染色體隱性遺傳性疾病，多在生后出現(xiàn)肝病式肺氣腫，肝臟腫大，膽汁潴留可達數(shù)月，可出現(xiàn)進行性肝硬化。該病主要依靠生化檢測診斷。 3混合性高膽紅素血癥 感染是引起新生兒混合性高膽紅素

9、血癥的重要原因，細菌和病毒感染都可引起黃疸。黃疸可以是新生兒感染的惟一表現(xiàn)，如果同時有不吃、不哭、不動、體重不增、體溫不升時，應注意尋找感染病灶。三、新生兒黃疸的處理 1先應判斷是生理性黃疸還是病理性黃疸。由于生理性黃疸無需特殊治療，如果把病理性黃疸當成生理性黃疸，不僅會貽誤診療時間，而且?？蓪е聡乐氐暮筮z癥，因此臨床上應依據(jù)生理性黃疽與病理性黃疸的特點進行準確判斷黃疸的性質。 2對于病理性黃疸，應分析判斷其發(fā)生原因。一方面應認真詢問病史，包括黃疸發(fā)生時間、進展情況、腹部情況、大小便性狀、家族史等，另一方面應行必要的檢查，如血液檢查、B超、CT、MRI、核素掃描、肝活檢，甚至剖腹探查等。 3任

10、何病因所致非結合膽紅素過高，尤其是l周內的早產兒和有嚴重缺氧、酸中毒、顱內病變或嚴重感染患兒，必須盡早治療，以免發(fā)生膽紅素腦病。治療原則應是針對病因治療，注意保暖和營養(yǎng)供給，積極糾正缺氧、脫水、酸中毒，同時根據(jù)病情選擇光照治療、換血治療和藥物治療。 四、光照療法 光照療法（簡稱光療）是一種降低血清未結合膽紅素的簡單易行的方法由Cremer等于1958年首次報道應用日光或人工光線能使血液中的未結合膽紅素降低。由于膽紅素能吸收光線，以波長450 - 460nm的光線作用最強，而藍光的波長主峰在425475nm之間，故臨床治療新生兒黃疸一般應用藍光治療。（一）光照療法的使用適應證 1凡患兒總膽紅素在

11、204 - 255舯10l/L (12 - 15mg/dl)者，且以未結合膽紅素升高為主者。 2早期出現(xiàn)黃疸且黃疸進展較快者，或低體重兒有黃疸者指征可放寬。 3輔助換血前后治療、輔助Rh溶血病出現(xiàn)黃疸者的治療。藍光床的治療分單面光治療和雙面光治療，一般應視疾病病情輕重而采用不同的光療照射時間和劑量。由于光療效果常受很多因素影響，并且?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥、低血鈣、貧血等副作用，因此光療的護理非常重要。(二）光療的護理 1照光前的護理 (l)檢查燈管是否全亮，不亮應及時調換，有灰塵時應先擦去。(2)室溫低時應先預熱，天熱時應降室內溫度，待燈下溫度在30左右時再將患兒放

12、人藍光床內。 (3)照光前應洗澡，洗澡后不應撲粉，以減少皮膚感染和避免阻礙光線照射皮膚。 (4)剪短指甲，防止因哭吵而兩手舞動，抓傷皮膚。 (5)藍光箱時需要用白色或黑色、稍硬、不透光紙片或布遮蓋雙眼（圖8-3）。 2照射時的護理 (1)患兒應裸體放置于光療裝置中央，以獲得最佳照射光位置。若患兒煩躁，移動體位，巡回時應予糾正。 (2)保持玻璃床板透明度，如患兒嘔吐物、淚水、汗液、大小便等污染應及時清除，以免影響療效。 (3)光療下之室溫應保持在300C左右，巡回時應注意糾正。 (4)每4小時測體溫一次，一般超過38應做降溫處理。 (5)光療時由于哭鬧、出汗、稀便及不顯性失水等原因導致 光療時水

13、的需要量顯著增加，因此光療時注意多喂糖水，脫水者則要補液治療。 (6)對于特別好動者和劇烈哭鬧者可肌注苯巴比妥，這樣既可減輕黃疸，又可減少體力消耗及防止兩足磨擦破皮。(7)對于特別瘦小之患兒，骶尾部可因長時間壓迫或磨擦而引起皮損，可改用單光或俯臥位。 (8)加強巡回，注意患兒全身情況，有抽搐、呼吸暫停及皮膚青紫者應及時采取措施，并作好記錄。 3照光后的護理(1)光療結束后應再次進行全身沐浴或揩身，并檢查全身有無破皮及炎癥。(2)繼續(xù)觀察皮膚黃疸反跳現(xiàn)象。五、新生兒黃疸的護理（一）護理診斷 1皮膚黃染 與血清膽紅素濃度升高有關。 2潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病與中樞神經系統(tǒng)受損有 3知識缺乏與家長缺乏

14、新生兒黃疸的知識有關。 （二）護理目標（二）護理目標 1患兒黃疸消退。 2不發(fā)生膽紅素腦病。 3患兒家長掌握新生兒黃疸的觀察及護理方法。（三）護理措施 1密切觀察患兒神志、肌張力及進奶量的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。 2注意患兒皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化，觀察黃疸的進展及消退。 3遵醫(yī)囑給予肝酶誘導劑和白蛋白。 4近年有護理學者研究后認為，撫觸有明顯降低黃疸指數(shù)及新生兒高膽紅素血癥的作用，其方法為：每天2次，每次15分鐘，均在嬰兒進食1小時后進行，連續(xù)5天。 5.做好光療和換血療法的準備及護理工作。 6加強喂養(yǎng)。指導家長正確喂養(yǎng)，以利腸道正常菌群的建立。 7健康教育(l)向家長提供黃疸的

15、相關知識。(2)確認家長學會黃疸的觀察。(3)確認家長了解正確喂養(yǎng)對于減少腸肝循環(huán)的重要性。（四）護理評價 1患兒皮膚的黃染是否消退。 2患兒是否出現(xiàn)神經系統(tǒng)后遺癥。 3 家長是否能正確護理患兒。六、新生兒換血療法 換血是治療新生兒高膽紅素血癥最快捷的方法，主要用于重癥母嬰血型不合溶血病。換血可以及時換出抗體和致敏紅細胞，減輕溶血、降低血清未結合膽紅素濃度，從而防止膽紅素腦病的發(fā)：生，同時還能糾正貧血、防止心力衰竭。但換血時人力、物力花費較大，并有血栓、空氣栓塞、心臟停搏等危險及繼發(fā)感染的可能，故應嚴格掌握指征。一、換血指征（一）新生兒出生時臍血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、充血

16、性心力衰竭者。（二）血清膽紅素達342pmol/L (20mg/dl)者；若情況良好、無嗜睡拒食癥狀的較大體重兒，血清膽紅素可達427.5tnnol/L( 25mg/dl)再換血。（三）凡有膽紅素腦病早期癥狀者，不論膽紅素濃度離低都要考慮換血。（四）早產及前一胎病情嚴重者適當放寬指征。二、血液選擇 Rh血型不合溶血病時用ABO血型與新生兒同型（或0型）的Rh陰性的肝素化血，不得巳時也可用無抗D抗體的Rh陽性血（最好是未接受過輸血的男性獻血員和未妊娠過的女性獻血員）；ABO血型不合溶血病時用AB型血漿加0型紅細胞混合后的血。 血液應選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，庫血貯存時間要超過3天，以免引

17、起高鉀血癥。三、新生兒換血療法的護理 1換血主要步驟的護理 (l)新生兒換血應在手術室進行，室溫應維持在2426ctC。換血前應準備所需的藥物和器械，檢查各種導管和器械完好，并熟悉其連接和換血活塞（一般為大字形五通活塞）的進出方向。(2)換血時患兒應放置在遠紅外保暖床上，取仰臥位，暴露手術部位，手腳分別用約束帶固定，安置心電監(jiān)護儀器。 (3)盡管換血途徑有中心靜脈、大隱靜脈和臍靜脈，但新生兒換血多采用臍靜脈途徑。如臍帶老化或干燥，可用鹽水浸泡30 - 60分鐘待其軟化后再插入導管。 (4)插管成功后連接各種器械，并輸入所要換的血，輸血量通常為新生兒全部血容量的2倍(新生兒血容量一般為80ml/kg)。換血過程中每次交換血量不能超過總換血量的10%(一般為10 20ml)，換血時間一般為1-2小時。2換血的主要并發(fā)癥 (l)心血管功能障礙主要與輸入的庫血未經復溫和庫血中鉀含量過高有關，可發(fā)生心室纖維性顫動，甚至心臟停搏。 (2)臍靜脈穿孔出血由于臍靜脈插管操作不當所致。嚴重者可引起患兒死亡。 (3)空氣栓塞或血栓形成主要由于換血過程中有空氣和凝血塊進入靜脈導管所致。(4)敗血癥未按要求嚴格無菌操作，常會導致新生兒換血后敗血癥的發(fā)生。 (5