2016甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南29071PPT課件

1、內(nèi) 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評(píng)估 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 放射性核素掃描 甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理第1頁(yè)/共36頁(yè)第2頁(yè)/共36頁(yè)甲狀腺超聲適適用用范范圍圍 甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級(jí) A）。 不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（BEL 4, 等級(jí) C）。第3頁(yè)/共36頁(yè)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡 頭頸部輻射史 甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史 年齡14 歲或70 歲 男性 結(jié)節(jié)變大 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 頸淋巴結(jié)病 結(jié)節(jié)固定 持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困

2、難或呼吸困難第4頁(yè)/共36頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別第5頁(yè)/共36頁(yè)第6頁(yè)/共36頁(yè)第7頁(yè)/共36頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（BEL 4， 等級(jí) C） 低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié) 高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲第8頁(yè)/共36頁(yè)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特甲甲狀狀腺腺囊囊腫腫大大部部分分的的囊囊性性結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)伴伴彗彗星星尾尾征征等等回回聲聲海海綿綿狀狀結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)第9頁(yè)/共36頁(yè)中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征輕輕度度低低回回聲聲或或等等回回聲聲結(jié)結(jié)節(jié)，節(jié)，圓圓或或卵卵圓圓形，形，邊邊緣緣光光滑滑或或欠欠光光滑滑時(shí)，時(shí)，出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下特特征征： 中中央央血血管管生生成成彈彈性性成成像像硬硬度度增增加

3、加伴伴粗粗大大鈣鈣化化或或邊邊緣緣連連續(xù)續(xù)性性鈣鈣化化 伴伴不不明明強(qiáng)強(qiáng)回回聲聲灶灶第10頁(yè)/共36頁(yè)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)至至少少出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下 1 個(gè)個(gè)特特征征：顯顯著著低低回回聲聲（相相對(duì)對(duì)于于周周?chē)鷩〖∪馊饨M組織）織）微微小小鈣鈣化化灶灶不不規(guī)規(guī)則則邊邊緣緣 縱縱橫橫比比1囊囊外外生生長(zhǎng)長(zhǎng) 局局部部淋淋巴巴結(jié)結(jié)可可疑疑病病變變第11頁(yè)/共36頁(yè)如如何何選選擇擇適適合合細(xì)細(xì)針針穿穿刺刺活活檢檢超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系（BEL 4， 等級(jí) C）第12頁(yè)/共36頁(yè) 直徑5 mm 的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)而非活檢（BEL 3， 等級(jí) B） 直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)

4、可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B）第13頁(yè)/共36頁(yè)以下甲狀腺結(jié)節(jié)推薦進(jìn)囊下或氣管旁病變可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯有甲狀腺癌個(gè)人或家族史伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑10 mm中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑20 mm低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療 閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢活檢（BEL 2， 等等級(jí)級(jí) A）第14頁(yè)/共36頁(yè)多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA第15頁(yè)/共36頁(yè)第16頁(yè)/共36頁(yè)第17頁(yè)/共36頁(yè) TSH 為必測(cè)項(xiàng)目（BEL 1， 等級(jí)

5、 A） 若 TSH 降低，測(cè) FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，測(cè) FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級(jí) A） 當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時(shí)，測(cè) Tg 抗體（BEL 3， 等級(jí) B）。 不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級(jí) A）。 甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測(cè)血清 Tg 水平（BEL 4， 等級(jí) D）。 建議只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測(cè) TRAb（BEL 3， 等級(jí) B）。第18頁(yè)/共36頁(yè)2. 降有下列情況時(shí)建議檢測(cè)降鈣素水平： 有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3，

6、等級(jí) B）； 疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級(jí) A） 不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級(jí) C）。第19頁(yè)/共36頁(yè)3. P 懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測(cè) PTH。（BEL 3， 等級(jí) B）第20頁(yè)/共36頁(yè)放射性 甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級(jí) A）。 在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級(jí) B）。 單純 TSH 升高，無(wú)論是否存在

7、碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評(píng)估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級(jí) B）。第21頁(yè)/共36頁(yè)管理1. FNA 活活檢檢細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)分分型型不不能能診診斷斷 首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級(jí) A），若重復(fù)后仍沒(méi)有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級(jí) C）。 若一直無(wú)法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級(jí) C） 臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級(jí) C）第22頁(yè)/共36頁(yè) 2.

8、1 隨訪 若無(wú)臨床癥狀，長(zhǎng)期隨訪即可（BEL 2， 等級(jí) A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無(wú)變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級(jí) C）。 若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級(jí) D）。 以下情況建議重復(fù) FNA： - 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級(jí) B） - 結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級(jí) A）。第23頁(yè)/共36頁(yè) 2.2 藥物治療 不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級(jí) A）。 碘缺乏地區(qū),TSH 處

9、于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級(jí) B）。 亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級(jí) A）。 甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來(lái)防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級(jí) A）。第24頁(yè)/共36頁(yè) 2.3 手術(shù) 當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級(jí) B）。 單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級(jí) A）。第25頁(yè)/共36頁(yè) 2.4 經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI） 以下情況推薦使用 PEI：甲狀

10、腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級(jí) A）；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級(jí) A） 混合性結(jié)節(jié)需在治療前對(duì)實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級(jí) B）。 以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。第26頁(yè)/共36頁(yè) 2.5 熱消融術(shù) 進(jìn)行性增長(zhǎng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級(jí) C）。 在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類(lèi)（BEL 3， 等級(jí) B）。第27頁(yè)/共36頁(yè) 2.6 放射性碘治療 適應(yīng)證： 高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)或有

11、手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級(jí) A）。 非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級(jí) B）。 治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級(jí) A）。 若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級(jí) B）。第28頁(yè)/共36頁(yè) 禁忌證： 妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級(jí) A）。 育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級(jí) A）。 治療后隨訪： 建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（BEL 2， 等級(jí) A）。 若治療后 3-6 個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3， 等級(jí)

12、 B）。第29頁(yè)/共36頁(yè)3. FNA 活檢細(xì) 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級(jí)等級(jí) C）。）。 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)大部分此類(lèi)患者，推薦手術(shù)治療（對(duì)大部分此類(lèi)患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級(jí)，等級(jí) A）。）。第30頁(yè)/共36頁(yè)4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型可疑惡性5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型惡性 推薦手術(shù)治療（推薦手術(shù)治療（BEL，等級(jí)，等級(jí) A）。）。第31頁(yè)/共36頁(yè)妊娠期甲 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者

13、相同 臨床或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行 FNA 活檢 診斷和治療中，避免使用放射性試劑 妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。 妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療，在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑。若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行 FNA 活檢。若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測(cè)，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。第32頁(yè)/共36頁(yè)妊娠期惡性 若在懷孕的前 3 個(gè)月或前 6 個(gè)月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。 臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長(zhǎng)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 若沒(méi)有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監(jiān)測(cè)。 若在妊娠晚期確診為惡性，無(wú)論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)