員工健康狀況登記表公司通用

1、員工健康狀況登記表（公司通 用） .doc 員工健康狀況登記表 尊敬的各位員工： 為了充分了解您的健康狀況，關心您的健康，從而為您提供 適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔 案。請您務必如實填寫該表。填表日期：年月日姓名出年日期性別J-JU崗位身高健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“”內打，如否打X）煙：是已戒飲酒：是否二、目前患有何種慢性疾?。?您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤 （癌癥） 或其它疾病 ？疾病名稱確診時間 年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢：1、您聽力較差嗎 ?是口否口6、您時常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎是口否口2、您是否經常有耳鳴現(xiàn)象 ?是口否口7、您是否有

2、常年腹瀉的現(xiàn)象 ?是口否口3、有時您會流鼻血嗎 ?是口否口8、您常覺得消化不良嗎 ?是口否口4、您經常流鼻水或打噴嚏嗎 ?是口否口9、您是否常感到關節(jié)腫痛 ? 是口5、您經?？人詥??是口否口10、你經常失眠嗎 ?是口否口四、目前有無長期服藥史 （連續(xù)服藥 3 個月以上 ） 否口 是口服用何種藥物五、您對自身健康狀況是否了解：是否六、您的體檢次數：一年一次半年一次 三個月一次基本不參加病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿??？否口是口患病年數您是否有胸悶、經常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、 口臭現(xiàn)象？否有 您是否有冠心病、中風病史？否口是口患病年數您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽

3、囊炎？否2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾??？ 否有您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風濕性關節(jié)炎 ?否有您是否有蕁麻疹反復發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否有您是否有角膜炎、視神經炎和眼底有變化的高度近視？否有 3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中有可能導致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否有4、您是否有肢體抽筋（或酸痛） 、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點？否有您是否有氣虛（虛弱無力） 、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否有 您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎 否有您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象 否有5、是否曾患過下列傳染性疾病： 乙型肝炎表面抗原陽性否有丙型肝炎抗體陽性否有肺否有系統(tǒng)性紅斑狼瘡否有水痘否有其丿、它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導致連續(xù) 5 天病休的，需向公司提 供病史記錄）時間診斷醫(yī)院診斷結果康復情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調查表 ，本人在工作期 間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實情