宮外孕異位妊娠

1、異位妊娠異位妊娠 臨床討論chenwen定義定義 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱宮外孕。兩個概念有區(qū)別兩個概念有區(qū)別異位妊娠的不同部位異位妊娠的不同部位 v 不同 的部位病因病因 1.輸卵管炎癥輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)5. 放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物盆腔腫物7.口服避孕藥8受精卵游走9.內(nèi)分泌不同步輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠的病理* 輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)* 輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂* 陳舊性宮外

2、孕陳舊性宮外孕* 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠* 子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)輸卵管妊娠流產(chǎn)* 多見于輸卵管壺腹部妊娠多見于輸卵管壺腹部妊娠* 多在輸卵管妊娠多在輸卵管妊娠812周發(fā)病周發(fā)病* 受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離* 如囊胚完全剝離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠完全流產(chǎn)* 如囊胚剝離不完全如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管妊娠不全流產(chǎn)* 輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血盆腔血腫盆腔血腫腹腔積血腹腔積血輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂* 多

3、見于輸卵管峽部妊娠多見于輸卵管峽部妊娠* 發(fā)病多在輸卵管妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右周左右* 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂破裂* 因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血易休克易休克* 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，

4、繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hcg維持黃體生長，維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加使雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)* 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見a-s反應(yīng)，反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和

5、分泌反應(yīng)為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起（甾體激素過度刺激引起（ 有一定價值）有一定價值）a-s反應(yīng)反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團突入腺腔，鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。* 這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀:* 停經(jīng)停經(jīng)* 腹痛腹痛* 陰道流血陰道流血 暈厥、休克暈厥、休克 腹部

6、包塊腹部包塊癥狀癥狀* 停經(jīng)史停經(jīng)史 （68周），約有周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。的病人問不出停經(jīng)史。腹痛腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。如出血增多，可擴散至全腹，

7、刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。* 陰道流血陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血* 暈厥與休克暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起* 腹部包塊腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38c。* 腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反

8、跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。輔助檢查輔助檢查妊娠試驗：有胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時，血妊娠試驗：有胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)

9、胞有活力時，血hcg升高，尿升高，尿hcg陽性。陽性。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。* 陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。 說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血

10、* 故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。輔助檢查輔助檢查超聲檢查提示：超聲檢查提示： 附件區(qū)包塊，宮內(nèi)膜厚，或有盆腔積液附件區(qū)包塊，宮內(nèi)膜厚，或有盆腔積液 鑒別診斷鑒別診斷* 具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別* 流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。* 黃體或卵泡破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。黃體或卵泡破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。*

11、急性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎* 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)* 急性闌尾炎急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等其它急腹癥：如急性胃腸炎等腹腔卒中綜合征腹腔卒中綜合征子宮內(nèi)膜異位癥破裂子宮內(nèi)膜異位癥破裂關(guān)于如何鑒別關(guān)于如何鑒別* 停經(jīng)史有無停經(jīng)史有無* 腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì)* 陰道流血情況陰道流血情況* 是否發(fā)熱是否發(fā)熱* 休克的有無及特點休克的有無及特點* 盆腔檢查情況盆腔檢查情況* hb是否下降，是否下降，wbc是否升高是否升高* -hcg是否陽性是否陽性* 彩超或彩超或b超結(jié)果超結(jié)果* 后穹隆穿刺結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果處理處理手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療非

12、手術(shù)治療輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測血已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測血-hcg的同時進行非手術(shù)治療的同時進行非手術(shù)治療異位妊娠的手術(shù)式異位妊娠的手術(shù)式輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；保守性手術(shù)：適用于有生育

13、要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術(shù)）。情況允許的條件下進行（輸卵管整形術(shù)）。非手術(shù)治療非手術(shù)治療* 適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；無明顯內(nèi)出血；血血-hcg3000u/l。方法：化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。方法：化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶病例病例其它少見的異位妊娠其它少見的異位妊娠* 卵巢妊娠卵巢妊娠 宮頸妊