小腸疾病協(xié)和結(jié)直腸

1、 小腸疾病小腸疾病small intestine disease福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院小腸解剖生理概要小腸解剖生理概要解剖：解剖：十二指腸（十二指腸（2530cm）空腸空腸 (2/5）回腸回腸 （3/5）小腸解剖生理概要小腸解剖生理概要血供：腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈特點(diǎn)：特點(diǎn)： 近端稠密，動(dòng)脈弓近端稠密，動(dòng)脈弓短、少。短、少。 遠(yuǎn)端分支多、直枝少遠(yuǎn)端分支多、直枝少小腸解剖生理概要小腸解剖生理概要生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能u腸結(jié)核u克羅恩病u潰瘍性結(jié)腸炎 腸 結(jié) 核結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性非特異性炎癥，青壯年多見。感染來源：患者多有肺結(jié)核，咽下含有結(jié)核桿 菌

2、的痰液引起。病變部位：多見于回盲部，原因?yàn)槟c內(nèi)容物停 留時(shí)間長(zhǎng)及回盲部淋巴組織豐富。臨 床 表 現(xiàn)1. 腹痛：多為右下腹或臍周，隱痛或鈍 痛，進(jìn)食誘發(fā)。2. 腹瀉與便秘： 潰瘍型：腹瀉 增生型：便秘3. 腹塊4. 全身癥狀及腸外結(jié)核癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查1. 常規(guī)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)，血沉2. x線檢查：be或胃腸道鋇餐造影3. 結(jié)腸鏡檢查 診 斷（1）青壯年，腸外結(jié)核；（2）臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、腹塊；伴有發(fā) 熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀。（3）x線發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸 段變形等。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。防 治重視肺結(jié)核的早期診斷及治療。1.休息與營(yíng)養(yǎng)2.抗結(jié)核藥物治療3.對(duì)癥治療4.手術(shù)治療

3、適應(yīng)癥：（1）完全性腸梗阻 （2）急性腸穿孔 （3）大出血 克 羅 恩 ?。╟rohns disease）又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎，病因不明?？衫奂皬目谇坏礁亻T，多見于回腸末端及鄰近回腸。病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，為全層腸壁性炎癥。臨 床 表 現(xiàn)起病隱匿、病程長(zhǎng)，活動(dòng)期和緩解期交替出現(xiàn)。特點(diǎn)（1）青壯年緩慢起病，反復(fù)發(fā)作右下腹痛或 臍周痛，可有腹塊及全身癥狀。 （2）結(jié)腸鏡：病變節(jié)段性、跳躍性分布， 潰瘍周圍粘膜正?；虺戍Z卵石樣變。 （3）影像學(xué)檢查：x線、b超并發(fā)癥 腸梗阻、瘺管、炎性包塊、膿腫、 出血、腸穿孔。診 斷wto提出診斷要點(diǎn)：（1）節(jié)段性病變（2）鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍（3）全

4、壁層炎性病變（4）非干酪樣肉芽腫（5）裂溝或瘺管（6）肛門部病變 確診：（1）（3）+（4）、（5）、 （6）中任意一項(xiàng) （4）（1）（3）中任意兩項(xiàng)治 療原則：控制發(fā)作、維持緩解、防治并發(fā)癥1.一般治療：輕度臥床、高營(yíng)養(yǎng)飲食 重度短期禁食、腸外營(yíng)養(yǎng) 繼發(fā)感染時(shí) 抗生素 慎用止瀉藥2. 特異性藥物治療 （1）糖皮質(zhì)激素：適用活動(dòng)期 （2）氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶（sasp） （3）免疫抑制劑 （4）抗菌藥物 （5）單克隆抗體3. 手術(shù)治療 手術(shù)復(fù)發(fā)率高 適應(yīng)癥：主要針對(duì)并發(fā)癥，如腸梗阻、穿孔 、 大出血、癌變等。 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎 又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，慢性炎癥性疾病，病因不明。

5、 病變范圍：大腸粘膜和粘膜下層，直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸最常見（倒灌性腸炎）。 與crohn氏病統(tǒng)稱為炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)： 包括消化道、全身和腸外三方面。 多數(shù)起病緩慢。 消化道癥狀：（1） 腹瀉：黏液膿血便（2） 腹痛：疼痛便意便后緩解（3）體征：輕、中度左下腹輕壓痛 重度壓痛明顯，鼓腸全身表現(xiàn)： 主要為中、重度患者。 發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白血癥， 水電解質(zhì)紊亂腸外表現(xiàn)： 少見。 關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮 病、虹膜炎等臨 床 分 型按病程（1）初發(fā)型（2）慢性復(fù)發(fā)型 （3）慢性持續(xù)性 （4）急性暴發(fā)型病情程度（1）輕型（2）中型（3）重型病變范圍（1）直腸炎 （2）直腸乙結(jié)腸炎 （3）左半結(jié)

6、腸炎 （4）全結(jié)腸炎 病期： 活動(dòng)期和緩解期診 斷 首先排除病因已明確的結(jié)直腸炎性疾?。?腸鏡、粘膜活檢； 同crohn氏病相鑒別治 療原則：控制急性發(fā)作、維持緩解、減 少?gòu)?fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。1.一般治療 急性期 臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持 活動(dòng)期 短期禁食、腸外營(yíng)養(yǎng) 對(duì)癥處理：水電解質(zhì)失衡、貧血等 繼發(fā)感染時(shí) 抗生素 慎用止瀉藥2. 特異性藥物治療 （1）柳氮磺胺吡啶（sasp） （2）糖皮質(zhì)激素：急性期有效 （3）免疫抑制劑3. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 急癥：大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸 擇期：結(jié)腸癌變或重度不典型增生； 慢活期內(nèi)科治療無效嚴(yán)重影響生活 腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻腸梗阻機(jī)械性腸梗阻（粘連性

7、最常見）腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻（外傷、炎癥等） 易忽視胰腺外傷胃穿孔胃穿孔腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻 最嚴(yán)重腸梗阻單純與絞窄性腸梗阻的鑒別單純與絞窄性腸梗阻的鑒別最重要最重要腸梗阻病理和病理生理變化 關(guān)鍵因素： 部位， 時(shí)間， 血運(yùn) 主要原因： 體液丟失，腸管擴(kuò)張，毒素， 感染 不良后果： 休克 呼吸循環(huán)功能障礙腸梗阻 臨床表現(xiàn) 癥狀： 1. 腹痛 2. 嘔吐 3. 腹脹 4. 停止排氣排便腸梗阻臨床表現(xiàn)：體征視診觸診叩診聽診肛診注意：嵌頓疝腸梗阻輔助檢查化驗(yàn) ： 血常規(guī) 離子 血?dú)?腎功能了解全身狀態(tài)了解全身狀態(tài)腸梗阻x線檢查：了解梗阻部位、程度和治療效果線檢查：了解梗阻部位、程度和治療效果腸梗阻診斷中

8、注意點(diǎn)：1. 是不是 ？2. 機(jī)械性？動(dòng)力性 ？3. 高位？低位？4. 完全？不完全？5. 原因？6. 單純？ 絞窄？腸梗阻腸絞窄診斷：1. 急驟、持續(xù)、劇烈、頻繁 的 腹痛2. 休克3. 腹部 不對(duì)稱隆起 腫塊伴壓痛4. 腹膜炎體征5. 血性液體6. 非手術(shù)無效7. x線: 孤立、固定、脹大腸袢腸梗阻孤立脹大的腸袢孤立脹大的腸袢腸梗阻治療1. 基礎(chǔ)治療 (1) 胃腸減壓 (2) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持 (3) 防治感染 (4) 營(yíng)養(yǎng)支持 (5) 對(duì)癥處理 (6) 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)腸梗阻胃腸減壓管胃腸減壓管腸梗阻胃腸減壓：緩解腹脹胃腸減壓：緩解腹脹 減少毒素吸收減少毒素吸收腸梗阻2. 解除梗

9、阻的方法 手術(shù) + 非手術(shù)手術(shù) 指證: 絞窄, 腫瘤, 畸形 , 非手術(shù)無效 方法: 粘連松解、異物取出、扭轉(zhuǎn)套疊復(fù)位 腸切除 短路手術(shù) 腸造口 damage control， “second look ” laparotomy腸梗阻套疊腸管復(fù)位套疊腸管復(fù)位切除嵌頓、缺血壞死腸管切除嵌頓、缺血壞死腸管腸梗阻腫瘤晚期不能切除腫瘤晚期不能切除 或不能耐受手術(shù)者或不能耐受手術(shù)者可選擇可選擇“ 腸造口腸造口”腸梗阻非手術(shù)治療（1）輕度（單純、不完全性）（2）麻痹性（痙攣性，早期炎癥性）（3）早期腸套疊（4）其它：蛔蟲、糞塊、腸結(jié)核等腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病概況: 系因腸系膜血管急性血循

10、環(huán)障礙，所導(dǎo)致的腸管壞死，臨床表現(xiàn)為急性血運(yùn)性腸梗阻 最常見的是腸系膜上動(dòng)脈栓塞或腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病 腸系膜上動(dòng)脈栓塞: 心臟的栓子(心機(jī)梗塞、心瓣膜病、心房纖顫、心內(nèi)膜炎) 主動(dòng)脈壁上的粥樣硬化斑快 腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈血栓形成 多伴有全身硬化 病變常涉及整個(gè)腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上靜脈血栓形成腹腔的感染、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致的血管損傷腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病表現(xiàn):癥狀:早期突發(fā)劇烈腹部絞痛，惡心、嘔吐，腹瀉 ，晚期嘔吐物，腹瀉物為血性體征:早期腹平，柔軟，輕壓痛；晚期腹脹，腹膜 刺激征，腸鳴音消失腸系

11、膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病診斷:病史臨床表現(xiàn): 癥狀+體征腹部x線表現(xiàn): 小腸、結(jié)腸均表現(xiàn)為擴(kuò)張梗阻血管造影: 腸系膜血管缺血性疾病腸系膜血管缺血性疾病治療:腸系膜上動(dòng)脈栓子取出術(shù)腸系膜上動(dòng)脈栓子取出術(shù)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成可行腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈血栓形成可行腸系膜上動(dòng)脈-腹腹主動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈搭橋術(shù)腸系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除腸系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除,加抗加抗凝治療凝治療晚期腸壞死需行腸切除晚期腸壞死需行腸切除短腸綜合征(short bowl syndrome)定義: 各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后, 小腸吸收面積不足所致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征當(dāng)小腸的長(zhǎng)

12、度100cm即可出現(xiàn)短腸綜合征臨床表現(xiàn): 水樣腹瀉; 起初較重,調(diào)整飲食后可有好轉(zhuǎn). 營(yíng)養(yǎng)不良綜合征: 消瘦、乏力、肌萎縮、貧血、低蛋白.短腸綜合征治療:營(yíng)養(yǎng)支持: 手術(shù):小腸倒置術(shù);結(jié)腸間置術(shù);小腸移植術(shù);預(yù)防是關(guān)鍵;小腸腫瘤小腸腫瘤概況： 發(fā)病率較低，約占胃腸道腫瘤的2%，診斷比較困難，治療效果不好. 良性腫瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 惡性腫瘤： 如惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤類癌等.小腸腫瘤小腸腫瘤臨床表現(xiàn)：腹痛： 是最常見癥狀，隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛程度不同，伴有梗阻時(shí)疼痛更劇.腸道出血： 間斷性柏油便、血便或大出血.貧血表現(xiàn).腸梗阻： 多為慢性逐漸加重的梗阻.小腸腫瘤小腸腫瘤腹部腫塊:消瘦的患者，空腹易觸及，位置不固定，活動(dòng)度