十五章肝功能不全

1、第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全 kupffer cell肝小葉模式圖肝小葉模式圖小葉間小葉間a、v肝板肝板肝竇肝竇中央靜脈中央靜脈小葉下靜脈小葉下靜脈 肝細(xì)胞電鏡模式圖肝細(xì)胞電鏡模式圖第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 肝臟的功能肝臟的功能物質(zhì)代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等物質(zhì)代謝：包括糖、脂、蛋白、維生素等 分泌和排泄：膽汁（包括膽鹽和膽紅素）分泌和排泄：膽汁（包括膽鹽和膽紅素）參與凝血和抗凝血的調(diào)節(jié)參與凝血和抗凝血的調(diào)節(jié)免疫：枯否細(xì)胞免疫：枯否細(xì)胞生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化: : 藥物、毒物、激素等藥物、毒物、激素等最大的腺體：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收；最大的腺體：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收；最大代謝器官

2、：合成、分解、轉(zhuǎn)化、儲(chǔ)存、最大代謝器官：合成、分解、轉(zhuǎn)化、儲(chǔ)存、解毒排泄解毒排泄 ； 維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫 球蛋白、補(bǔ)體。球蛋白、補(bǔ)體。肝臟的功能肝臟的功能一、肝功能不全一、肝功能不全 (hepatic insufficiency)肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能障礙黃疸、出血、繼發(fā)性感染、黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病腎功能障礙、肝性腦病 。 二、原因：二、原因： 病原微生物、毒物和藥物、遺傳因素、病原微生物、毒物和藥物、遺傳因素、 免疫性因素、營(yíng)養(yǎng)因素等。免疫性因素

3、、營(yíng)養(yǎng)因素等。三、肝臟功能障礙三、肝臟功能障礙( (一一) ) 物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙低血糖低血糖: :糖貯存糖貯存 、分解、分解 、胰島素、胰島素 。低蛋白血癥：白蛋白合成低蛋白血癥：白蛋白合成 （二）（二）能量代謝障礙：能量代謝障礙：肝功能?chē)?yán)重障礙肝功能?chē)?yán)重障礙 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶磷酸酶各種酶系統(tǒng)受抑制各種酶系統(tǒng)受抑制 活性活性 丙酮酸脫氫酶系丙酮酸脫氫酶系 能量生成能量生成 1 1、肝性腹水、肝性腹水 機(jī)制：機(jī)制：門(mén)脈高壓門(mén)脈高壓 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 局部因素局部因素 淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙 gfr gfr 醛固酮醛固酮 “排鈉激素排鈉激素”活性活性 全身因素全身因素

4、肝硬變時(shí)肝腹水的發(fā)生機(jī)制肝硬變時(shí)肝腹水的發(fā)生機(jī)制2 2、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 (1)(1)低鉀血癥：醛固酮生成低鉀血癥：醛固酮生成 、滅活、滅活 (2)(2)低鈉血癥：低鈉血癥：adhadh生成生成 、滅活、滅活 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥 膽汁分泌和排泄障礙：膽汁分泌和排泄障礙：高膽紅素血癥高膽紅素血癥（黃疸）（黃疸） 膽紅素?cái)z取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙膽紅素?cái)z取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙肝內(nèi)膽汁淤積癥肝內(nèi)膽汁淤積癥 凝血障礙：出血及出血傾向凝血障礙：出血及出血傾向凝血因子合成凝血因子合成凝血因子消耗凝血因子消耗抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解血小板量與功能異常血小板量與功能異常（五）

5、（五）生物生物轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化功能功能障礙障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，酮，adhadh等）等）（六）免疫功能障礙：（六）免疫功能障礙：腸源性?xún)?nèi)毒素血癥腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、內(nèi)毒素入血增加：肝硬化內(nèi)毒素繞過(guò)肝臟、內(nèi)毒素入血增加：肝硬化內(nèi)毒素繞過(guò)肝臟腸壁水腫腸壁水腫腸黏膜屏障腸黏膜屏障 嚴(yán)重肝病嚴(yán)重肝病、內(nèi)毒素清除減少：、內(nèi)毒素清除減少：kupffer.c功能受抑功能受抑小結(jié)小結(jié) 1 1、細(xì)胞因子、細(xì)胞因子 直接損害直接損害病因病因肝臟肝臟 激活激活kupffer

6、kupffer細(xì)胞等肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞等肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝臟肝臟 各種細(xì)胞相互作用各種細(xì)胞相互作用細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活 釋放多種細(xì)胞因子釋放多種細(xì)胞因子 一些細(xì)胞因子吸引、激活巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞一些細(xì)胞因子吸引、激活巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞 釋放更多細(xì)胞因子釋放更多細(xì)胞因子肝功能障礙肝功能障礙 2 2、kupfferkupffer細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子作用十分重細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子作用十分重要要 （1 1）tnf-tnf-是其他細(xì)胞激活的始動(dòng)因子是其他細(xì)胞激活的始動(dòng)因子 （2 2）其抗原提呈）其抗原提呈激活免疫系統(tǒng)激活免疫系統(tǒng)tt淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞（ctlctl） 殺傷感染病毒的肝細(xì)胞殺傷感染病毒

7、的肝細(xì)胞【肝性腦病，肝性腦病，hepatic encephalopathy 】是是指繼發(fā)于肝功能紊亂的嚴(yán)重的精神、神經(jīng)綜指繼發(fā)于肝功能紊亂的嚴(yán)重的精神、神經(jīng)綜合癥。合癥。第二節(jié)第二節(jié) 肝性腦病肝性腦病一、肝性腦病的分型、特點(diǎn)、分期一、肝性腦病的分型、特點(diǎn)、分期( (一一) )分型分型 a a型：型：急性急性嚴(yán)重肝病相關(guān)的腦?。▋?nèi)嚴(yán)重肝病相關(guān)的腦病（內(nèi) 源性）。源性）。 b b型：型：門(mén)體旁路相關(guān)不伴有固有肝細(xì)門(mén)體旁路相關(guān)不伴有固有肝細(xì) 胞疾病的腦病。胞疾病的腦病。 c c型：型：肝硬變肝硬變門(mén)脈高壓或門(mén)脈高壓或伴門(mén)伴門(mén)- -體分流體分流 相關(guān)腦?。ㄍ庠葱裕?。相關(guān)腦病（外源性）。 （二）特點(diǎn)：（

8、二）特點(diǎn)： a a型（型（內(nèi)源性肝性腦病）內(nèi)源性肝性腦?。?起病起病急急，很，很快快進(jìn)入昏迷狀態(tài)進(jìn)入昏迷狀態(tài)( (病程僅數(shù)日、病程僅數(shù)日、 病情兇險(xiǎn)病情兇險(xiǎn)) )，常，常無(wú)無(wú)誘因，預(yù)后誘因，預(yù)后差差。 b b型型 無(wú)固有肝細(xì)胞疾病。無(wú)固有肝細(xì)胞疾病。 c c型型（外源性肝性腦?。┩庠葱愿涡阅X?。?起病緩起病緩慢慢，病程，病程長(zhǎng)長(zhǎng)，反，反復(fù)復(fù)發(fā)作，發(fā)作，有有名顯名顯 誘因。誘因。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、一期（前驅(qū)期）：、一期（前驅(qū)期）： 性格、行為輕度異常，可有撲翼樣震顫。性格、行為輕度異常，可有撲翼樣震顫。 2 2、二期（昏迷前期）、二期（昏迷前期） 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。意識(shí)錯(cuò)亂

9、、睡眠障礙、行為失常。 3 3、三期（昏睡期）、三期（昏睡期） 昏睡、精神錯(cuò)亂?；杷?、精神錯(cuò)亂。 4 4、四期（昏迷期）、四期（昏迷期） 神志喪失、不能喚醒。神志喪失、不能喚醒。肝性腦病第一期第一期：輕微的性格及行為異常第一期：輕微的性格及行為異常 記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(前驅(qū)期)肝性腦病第二期第二期：睡眠障礙，行為失常、肌張力增高第二期：睡眠障礙，行為失常、肌張力增高、 撲翼樣震顫撲翼樣震顫 (昏迷前期)肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、暴躁(昏睡期昏睡期)肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒第四期：昏

10、迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期昏迷期) 二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙。胞的代謝和功能障礙。氨中毒學(xué)說(shuō)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)氨基丁酸學(xué)說(shuō)氨基丁酸學(xué)說(shuō) 生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源生理情況下體內(nèi)氨的來(lái)源食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)

11、氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨 氨的清除氨的清除 肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外腎小管上皮產(chǎn)氨與腎小管上皮產(chǎn)氨與 h h+ + 結(jié)合成胺鹽排出結(jié)合成胺鹽排出（一）氨中毒學(xué)說(shuō) nh3 + h+ nh4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性鳥(niǎo)鳥(niǎo)aa 循環(huán)循環(huán)尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%nh3 正常人血氨的來(lái)源與去路正常人血氨的來(lái)源與去路肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2nh2nh3 3+co+co2 2尿素尿素+h+h2 2o o 消耗消

12、耗 4atp4atp）nhnh3 3nhnh3 3atpatp 氨增多的原因氨增多的原因（1 1）、產(chǎn)生增多）、產(chǎn)生增多肝硬化肝硬化( (門(mén)靜脈血流受阻、膽汁分泌門(mén)靜脈血流受阻、膽汁分泌）細(xì)菌細(xì)菌分分解蛋白質(zhì)解蛋白質(zhì)產(chǎn)氨產(chǎn)氨肝腎綜合征肝腎綜合征氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素胃腸道的尿素腸內(nèi)腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用細(xì)菌尿素酶作用產(chǎn)氨產(chǎn)氨上消化道出血上消化道出血蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨 肌肉收縮肌肉收縮 肌肉中腺苷酸分解肌肉中腺苷酸分解腎臟產(chǎn)生少量氨腎臟產(chǎn)生少量氨腸道腸道phph的影響的影響血氨增高的原因血氨增高的原因phphphphnhnh4 4+ +nhnh3 3(2)

13、(2)氨清除不足氨清除不足 肝功能障礙：肝功能障礙： 代謝障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)代謝障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)atpatp不足不足 鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活力降低鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活力降低門(mén)體分流門(mén)體分流血流血流不經(jīng)過(guò)肝臟不經(jīng)過(guò)肝臟血氨增高的原因血氨增高的原因 血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制 nhnh3 3是弱堿性血中是是弱堿性血中是nhnh4 4+ +形式，僅有形式，僅有1%1%是是nhnh3 3。 腦中腦中的原因：的原因： phph血血nhnh3 3入腦入腦nhnh3 3； 血腦屏障通透性血腦屏障通透性，即使血，即使血nhnh3 3正常，入正常，入 腦也腦也。1 1、nhnh3 3使腦內(nèi)神經(jīng)

14、遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 影響谷氨酸、影響谷氨酸、gabagaba等等n n元活性，元活性， 早于早于 肝性腦病發(fā)展中肝性腦病發(fā)展中n n傳遞障礙傳遞障礙 代謝障礙。代謝障礙。 強(qiáng)于強(qiáng)于（2 2）腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變）腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少 谷氨酸、乙酰膽堿谷氨酸、乙酰膽堿 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多 -氨基丁酸、谷氨酰胺氨基丁酸、谷氨酰胺草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺nh3atpnadhnadnh3丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶a乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿nh3-氨基丁酸氨基丁酸nh3（1）對(duì)

15、谷氨酸能對(duì)谷氨酸能n傳遞的影響傳遞的影響 早期：早期：nhnh3 3一定范圍一定范圍，谷氨酸能谷氨酸能n元興奮元興奮 性性； 晚期：晚期：nhnh3 3更高，谷氨酸能更高，谷氨酸能n元受抑制。元受抑制。 昏迷前期以前昏迷前期以前 - -酮戊二酸脫氫酶明顯酮戊二酸脫氫酶明顯 nhnh3 3抑制抑制 糖代糖代 丙酮酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶弱弱 謝謝- -酮戊二酸酮戊二酸 合酶合酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 其他氨基酸轉(zhuǎn)氨基其他氨基酸轉(zhuǎn)氨基 谷氨酸谷氨酸 nh nh3 3 解氨毒解氨毒 類(lèi)似抑制性類(lèi)似抑制性n遞質(zhì)作用。遞質(zhì)作用。 星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、自由基大量生成。星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、自由基大量生成。 晚期晚期 -

16、 -酮戊二酸脫氫酶酮戊二酸脫氫酶 腦內(nèi)腦內(nèi)nhnh3 3 均抑制均抑制 丙丙 酮酮 酸酸 脫脫 氫氫 酶酶 三羧酸循環(huán)抑制三羧酸循環(huán)抑制 - -酮戊二酸酮戊二酸 n n傳遞障礙。傳遞障礙。 谷氨谷氨 酸酸 生成生成 注意：注意： 肝性腦病中全腦谷氨酸肝性腦病中全腦谷氨酸 ，突觸間隙，突觸間隙。 可能：可能： nhnh3 3鈣依賴(lài)性鈣依賴(lài)性谷氨酸谷氨酸過(guò)度釋放；過(guò)度釋放； n n元、膠質(zhì)細(xì)胞元、膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（轉(zhuǎn)運(yùn)體（eaat2eaat2）表）表 達(dá)降低達(dá)降低谷氨酸谷氨酸攝取攝取。（2 2）對(duì)）對(duì)gabagaba能能n n傳遞作用：傳遞作用： gabagaba能能n n元活動(dòng)增強(qiáng)元活

17、動(dòng)增強(qiáng)（3 3）對(duì)其他）對(duì)其他n n遞質(zhì)的影響：遞質(zhì)的影響： 丙酮酸氧化脫羧丙酮酸氧化脫羧乙酰輔酶乙酰輔酶aaachach。 小結(jié)：小結(jié)： 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 入腦入腦nhnh3 3 近似抑制性遞質(zhì)近似抑制性遞質(zhì) achach gaba gaba及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變化及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變化 興奮性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì)腦內(nèi)腦內(nèi)n n遞質(zhì)失衡遞質(zhì)失衡 功能紊亂。功能紊亂。 抑制性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì) - -酮戊二酸消耗酮戊二酸消耗參與三羧酸循環(huán)的量減少參與三羧酸循環(huán)的量減少 atpatp nadh nadh消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過(guò)程消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過(guò)程atpatp 氨抑制丙酮酸脫羧酶活性氨抑制丙酮酸

18、脫羧酶活性乙酰輔酶乙酰輔酶a a生成減少生成減少 atpatp 氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量atpatp2 2 干擾腦的能量代謝干擾腦的能量代謝nadhnadhnadnadnhnh3nhnh3 3 - -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺atpatp3 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜的作用 nh3干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上nana+ +、k k + +-atp-atp酶的活性酶的活性 nh4+與與k+競(jìng)爭(zhēng)入胞；競(jìng)爭(zhēng)入胞； 影響影響k k+ +在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布影響膜影響膜 電位、興奮性及傳導(dǎo)活動(dòng)。電位、興

19、奮性及傳導(dǎo)活動(dòng)。 na+-k+-atp酶酶na+na+k+k+nh3細(xì)胞細(xì)胞血血nhnh3 3線粒體內(nèi)膜的通透轉(zhuǎn)換孔開(kāi)線粒體內(nèi)膜的通透轉(zhuǎn)換孔開(kāi) 放放線粒體膜電位線粒體膜電位或消失、腫脹或消失、腫脹能量能量 代謝障礙、自由基大量生成。代謝障礙、自由基大量生成。目前認(rèn)為目前認(rèn)為: : 目前認(rèn)為：目前認(rèn)為： 氨中毒學(xué)說(shuō)是肝性腦病中心學(xué)說(shuō)；氨中毒學(xué)說(shuō)是肝性腦病中心學(xué)說(shuō)； 其基礎(chǔ)是其基礎(chǔ)是星形膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞功能受損。功能受損。因?yàn)椋阂驗(yàn)椋?乳酸乳酸 - -酮戊二酸酮戊二酸 它它為為n元提供元提供 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 谷氨酰胺谷氨酰胺 丙酮酸丙酮酸 直接影響直接影響n(yōu)元功能代謝；元功能代謝；星形膠

20、質(zhì)細(xì)胞異常星形膠質(zhì)細(xì)胞異常 參與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展。參與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展。 ( (二二)gaba)gaba學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) gabagaba是是: : 介導(dǎo)突觸前和后突觸后抑制的神經(jīng)介導(dǎo)突觸前和后突觸后抑制的神經(jīng) 遞質(zhì)；遞質(zhì)； gabagaba與苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)作為與苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)作為gaba-agaba-a受體受體復(fù)合物激動(dòng)劑可活化復(fù)合物激動(dòng)劑可活化gaba-agaba-a受體導(dǎo)致受體導(dǎo)致cici- -通通道開(kāi)放。道開(kāi)放。 cl-cl-cl-cl-r囊泡囊泡gabagaba作用示意圖作用示意圖突觸后抑制突觸后抑制：突出前神經(jīng)元末梢：突出前神經(jīng)元末梢釋放釋放gabagaba 后膜后膜gabagaba受

21、體受體后膜后膜cici- -通道開(kāi)放通道開(kāi)放cici- - 內(nèi)流內(nèi)流后膜超級(jí)化后膜超級(jí)化突觸后神經(jīng)元抑制。突觸后神經(jīng)元抑制。 突觸前抑制突觸前抑制： 中間神經(jīng)元釋放中間神經(jīng)元釋放gabagaba； 軸突軸漿內(nèi)軸突軸漿內(nèi)cici- -濃度比濃度比軸漿外高。軸漿外高。 gabagaba其后膜受體其后膜受體后膜后膜cici- -通道開(kāi)放通道開(kāi)放cici- - 外流外流后膜除級(jí)化后膜除級(jí)化rp興奮傳來(lái)釋放遞興奮傳來(lái)釋放遞質(zhì)質(zhì)突觸后神經(jīng)元抑制。突觸后神經(jīng)元抑制。 gaba gaba神經(jīng)元在肝性腦病抑制活動(dòng)增強(qiáng)，神經(jīng)元在肝性腦病抑制活動(dòng)增強(qiáng)，1 1、基于：、基于：（1 1）gaba-agaba-a受體復(fù)合

22、物結(jié)合能力的變化；受體復(fù)合物結(jié)合能力的變化；（2 2）內(nèi)源性）內(nèi)源性gaba-agaba-a受體變構(gòu)調(diào)節(jié)物質(zhì)濃度升高受體變構(gòu)調(diào)節(jié)物質(zhì)濃度升高 2 2、機(jī)制：、機(jī)制： 一定范圍一定范圍nhnh3 3gabagaba能神經(jīng)元活動(dòng)能神經(jīng)元活動(dòng)。（1 1）nhnh3 3促使促使gaba-agaba-a受體復(fù)合物與其配體結(jié)受體復(fù)合物與其配體結(jié) 合力合力； 氨對(duì)腦內(nèi)中樞抑制性遞質(zhì)介導(dǎo)的中樞抑制氨對(duì)腦內(nèi)中樞抑制性遞質(zhì)介導(dǎo)的中樞抑制 有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。 攝取攝取gabagaba（2 2）氨可降低星形膠質(zhì)細(xì)胞）氨可降低星形膠質(zhì)細(xì)胞 突軸突軸 釋放釋放gabagaba 間隙間隙gabagaba水平水平；（3

23、 3）腦內(nèi)腦內(nèi)nhnh3 3線粒體外膜外周型苯二線粒體外膜外周型苯二 氮卓受體（氮卓受體（ptbrptbr）、活化、活化線粒體孕烯醇酮線粒體孕烯醇酮（神經(jīng)類(lèi)固醇前體）合成（神經(jīng)類(lèi)固醇前體）合成gabagaba受體強(qiáng)激受體強(qiáng)激活劑神經(jīng)類(lèi)固醇類(lèi)物質(zhì)活劑神經(jīng)類(lèi)固醇類(lèi)物質(zhì)變構(gòu)調(diào)節(jié)變構(gòu)調(diào)節(jié)gaba-agaba-a受體活性受體活性gaba-agaba-a受體復(fù)合物內(nèi)源性配體作受體復(fù)合物內(nèi)源性配體作用用中樞抑制中樞抑制。 （三）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 由于由于假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而

24、引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。致昏迷。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能上行激動(dòng)系統(tǒng)功能 維持大腦皮質(zhì)的興奮性維持大腦皮質(zhì)的興奮性 睡眠的周期與醒覺(jué)睡眠的周期與醒覺(jué)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì) 乙酰膽堿乙酰膽堿 去甲腎上腺素，多巴胺，去甲腎上腺素，多巴胺，5-ht5-ht 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的肝功能障礙時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生的一類(lèi)與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常一類(lèi)與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒(méi)有生理活性的物遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒(méi)有生理活性的物質(zhì)。如苯乙

25、醇胺，羥苯乙醇胺。質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。（四）血漿氨基酸失衡（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)特征：特征： 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（aaa)aaa)升高升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支鏈氨基酸（支鏈氨基酸（bcaa)bcaa)減少減少 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 原因及機(jī)制原因及機(jī)制： 胰高血糖素胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝增強(qiáng)組織蛋白分解代謝 芳香族氨基酸釋放入血芳香族氨基酸釋放入血 肝功能障礙肝功能障礙 芳香氨基酸芳香氨基酸 芳香氨基酸降解減少芳香氨基酸降解減少 胰島素胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸組織攝取和利用支鏈氨基酸支鏈氨基酸支鏈

26、氨基酸 血血nh3nh3轉(zhuǎn)氨于轉(zhuǎn)氨于-酮戊二酸酮戊二酸參與解氨毒參與解氨毒苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥羥 化化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥化羥化血腦屏障血腦屏障5-5-羥色氨酸羥色氨酸5-5-羥色胺羥色胺羥化羥化脫羧脫羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素抑制抑制苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa 5-5-羥色胺羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)抑制性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個(gè)抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-5-羥羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個(gè)重要原因

27、。肝性昏迷的一個(gè)重要原因。（五）綜合學(xué)說(shuō)（五）綜合學(xué)說(shuō)+谷氨酸1 1 硫醇、酚及短鏈脂肪酸對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性硫醇、酚及短鏈脂肪酸對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-hs-ch-hs-ch3 3, hs-ch, hs-ch2 2chch3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸-8-8個(gè)碳原子以下個(gè)碳原子以下 抑制抑制nana+ +-k-k+ +atpatp酶酶 2 2 毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制腦細(xì)胞呼吸抑制腦細(xì)胞呼吸（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用其他毒性物其他毒性物 毒性的協(xié)同作用毒性的協(xié)同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協(xié)同增強(qiáng)毒性氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協(xié)同增強(qiáng)毒性氨與氨與gabagaba的協(xié)同作用的協(xié)同作用 氨抑制氨抑制gabagaba轉(zhuǎn)氨酶的活性轉(zhuǎn)氨酶的活性 gabagaba氨與氨基酸比例失調(diào)氨與氨基酸比例失調(diào) 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰島素胰島素 bcaabcaa 、aaa aaa 當(dāng)前觀點(diǎn)當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上