北京大學(xué)三醫(yī)院毛節(jié)明

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院 毛節(jié)明毛節(jié)明 心血管疾病的康復(fù)治療心血管疾病的康復(fù)治療今日臨床心臟病今日臨床心臟病心臟疾病的預(yù)防心臟疾病的預(yù)防心臟疾病的治療心臟疾病的治療心臟疾病的康復(fù)心臟疾病的康復(fù)心臟康復(fù)的三個(gè)支柱心臟康復(fù)的三個(gè)支柱心臟康復(fù)心臟康復(fù)康復(fù)教育咨詢康復(fù)教育咨詢康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練健康行為健康行為康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 外周效應(yīng)：外周效應(yīng)：提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力，改提高骨骼肌對(duì)氧的攝取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，善骨骼肌氧利用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，改善血流動(dòng)力學(xué)。改善血流動(dòng)力學(xué)。 心臟本身心臟本身：促進(jìn)冠脈側(cè)支形成，改善冠脈

2、促進(jìn)冠脈側(cè)支形成，改善冠脈舒縮功能，增加心搏量和冠脈血流量，心臟射舒縮功能，增加心搏量和冠脈血流量，心臟射血分?jǐn)?shù)增加，增加電穩(wěn)定性。血分?jǐn)?shù)增加，增加電穩(wěn)定性。 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：改善血脂、血糖代謝，降低血改善血脂、血糖代謝，降低血壓，降低血小板聚集。壓，降低血小板聚集。鍛煉鍛煉藥物藥物外周適應(yīng)外周適應(yīng)改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能 心肌灌注心肌灌注 臨床癥狀臨床癥狀 身體做功能力身體做功能力 心臟康復(fù)的適應(yīng)證心臟康復(fù)的適應(yīng)證瓣膜病先心病術(shù)后瓣膜病先心病術(shù)后不能手術(shù)者不能手術(shù)者術(shù)后殘損者術(shù)后殘損者心力衰竭心力衰竭心臟起搏器心臟起搏器心臟移植者心臟移植者心肌病心肌病冠心病冠心病mipcicabgcsa

3、心臟康復(fù)心臟康復(fù)心臟康復(fù)的適應(yīng)證心臟康復(fù)的適應(yīng)證心臟康復(fù)心臟康復(fù)心肌病心肌病瓣膜病術(shù)后瓣膜病術(shù)后先心病先心病冠心病冠心病pcipcicabgcabg心力衰竭心力衰竭心臟康復(fù)的功能評(píng)定心臟康復(fù)的功能評(píng)定 心血管損傷：心血管損傷： 臨床性評(píng)定臨床性評(píng)定 康復(fù)性評(píng)定康復(fù)性評(píng)定 活動(dòng)能力活動(dòng)能力 社會(huì)參與能力社會(huì)參與能力心臟康復(fù)的功能評(píng)定心臟康復(fù)的功能評(píng)定 心血管損傷：心血管損傷： 臨床性評(píng)定：臨床性評(píng)定： 心臟功能：心臟功能：nyha 心肌缺血：心肌缺血：ecg echo 負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn) 心導(dǎo)管心導(dǎo)管 mri 核素核素 心臟康復(fù)的功能評(píng)定心臟康復(fù)的功能評(píng)定 心血管損傷：心血管損傷： 康復(fù)性評(píng)定康復(fù)

4、性評(píng)定 永久性損傷評(píng)定指南：永久性損傷評(píng)定指南： 分級(jí)；分級(jí)； 例如冠心病例如冠心病代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量 代謝當(dāng)量（代謝當(dāng)量（metsmets）：）： 以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng) 時(shí)相對(duì)能量代謝水平或活動(dòng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)。時(shí)相對(duì)能量代謝水平或活動(dòng)強(qiáng)度的常用指標(biāo)。 （每公斤體重每分鐘攝氧量）（每公斤體重每分鐘攝氧量） 1 met=vo2 3.5 ml/kgmin 在康復(fù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用極為廣泛在康復(fù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用極為廣泛最大心率指標(biāo)最大心率指標(biāo) 年齡最大心率年齡最大心率= 220 - = 220 - 年齡年齡 運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率運(yùn)動(dòng)時(shí)的靶心率=170/1

5、80 - =170/180 - 年齡年齡borgborg自覺勞累計(jì)分自覺勞累計(jì)分 rating of perceived exertion (rpe)791113151719輕微用力輕微用力稍用力稍用力輕度用力輕度用力中度用力中度用力明顯用力明顯用力非常用力非常用力極度用力極度用力心率心率110-130次次/分分心臟康復(fù)的功能評(píng)定心臟康復(fù)的功能評(píng)定 心血管損傷：心血管損傷： 臨床性評(píng)定、康復(fù)性評(píng)定臨床性評(píng)定、康復(fù)性評(píng)定 活動(dòng)能力：活動(dòng)能力： adl日常生活的日常生活的metsmets 大便：臥位大便：臥位 .0 .0 坐位坐位 3.63.6 靠坐：靠坐： 1.0 1.0 獨(dú)立站：獨(dú)立站： 1.

6、01.0 穿衣：穿衣： 2.0 2.0 吃飯：吃飯： 1.41.4 坐床邊：坐床邊： 2.0 2.0 淋?。毫茉。?3.53.5常見運(yùn)動(dòng)的常見運(yùn)動(dòng)的metsmets 步行步行 1.6 km/h 1.5-2.01.6 km/h 1.5-2.0 步行步行 2.4 km/h 2.0-2.52.4 km/h 2.0-2.5 散步散步 4.0 km/h 3.04.0 km/h 3.0 步行步行 5.0 km/h 3.45.0 km/h 3.4 步行步行 6.5 km/h 5.66.5 km/h 5.6 騎車（慢速）騎車（慢速） 3.53.5 騎車（中速）騎車（中速） 5.75.7體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng) 交誼舞

7、交誼舞( (慢慢) 2.9 ) 2.9 排球排球( (非競(jìng)賽性非競(jìng)賽性) 2.9) 2.9 交誼舞交誼舞( (快快) 5.5 ) 5.5 羽毛球羽毛球 5.55.5 有氧舞蹈有氧舞蹈 6.0 6.0 游泳游泳( (慢慢) 4.5) 4.5 跳繩跳繩 12.0 12.0 游泳游泳( (快快) 7.0 ) 7.0 網(wǎng)球網(wǎng)球 6.0 6.0 乒乓球乒乓球 4.54.5心血管疾病患者的運(yùn)動(dòng)處方心血管疾病患者的運(yùn)動(dòng)處方 有氧訓(xùn)練：有氧訓(xùn)練： 運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式： 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等 時(shí)間：時(shí)間：202030 30 分鐘分鐘 頻率：頻率：3 35 5 次次/ /周周心臟康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方式心臟康復(fù)訓(xùn)

8、練運(yùn)動(dòng)方式耐力性運(yùn)動(dòng)：耐力性運(yùn)動(dòng)： - - 徒步徒步 - - 騎自行車騎自行車 - - 慢跑慢跑 - - 打排球打排球 ( (非競(jìng)賽性非競(jìng)賽性) )可采用的運(yùn)動(dòng)形式可采用的運(yùn)動(dòng)形式? ?必須小心的地方必須小心的地方? ?滑雪滑雪 - - 寒冷和高山寒冷和高山游泳游泳 - - 溫暖溫暖 ( (循環(huán)負(fù)荷循環(huán)負(fù)荷) )力量性運(yùn)動(dòng)力量性運(yùn)動(dòng) - - 升高血壓升高血壓運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50% 50% 75%vo75%vo2max2max有氧有氧訓(xùn)練訓(xùn)練50%75%vo2max=60% 85%hrmax自然步行是有氧代謝效率最高的方式自然步行是有氧代謝效率最高的方式 速度速度 m/m/分分運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大的

9、標(biāo)志運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大的標(biāo)志 運(yùn)動(dòng)中因呼吸急促而不能自由交談運(yùn)動(dòng)中因呼吸急促而不能自由交談 大汗、面色蒼白大汗、面色蒼白 不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 心悸心悸運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志運(yùn)動(dòng)量過大的標(biāo)志 運(yùn)動(dòng)后次日早晨感覺疲勞運(yùn)動(dòng)后次日早晨感覺疲勞 心率加快或者減慢心率加快或者減慢 血壓異常血壓異常 運(yùn)動(dòng)能力下降運(yùn)動(dòng)能力下降 心力衰竭的藥物階梯治療心力衰竭的藥物階梯治療 無癥狀無癥狀 nyha ii nyha iii nyha ivace抑制劑抑制劑利尿劑利尿劑:噻嗪類噻嗪類袢利尿劑袢利尿劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙阻滯劑阻滯劑運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉aceace抑制劑抑制劑atat1 1受體拮抗劑受體拮抗劑 - -受體阻

10、滯劑受體阻滯劑生存率生存率 心功能心功能 致殘率高高生活質(zhì)量低運(yùn)動(dòng)能力無 改善慢性心力衰竭慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)能力下降運(yùn)動(dòng)能力下降 骨胳肌改變內(nèi)在的異常血流動(dòng)力學(xué)異常肺臟功能障礙 異常通氣血流變化內(nèi)皮功能障礙去適應(yīng)運(yùn)動(dòng)鍛練運(yùn)動(dòng)鍛練 病理重構(gòu)病理重構(gòu)血管阻力血管阻力心率心率靜脈回流靜脈回流左室充盈左室充盈射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)收縮功能收縮功能?呼吸系統(tǒng)吸氣強(qiáng)度吸氣強(qiáng)度潮氣量潮氣量神經(jīng)系統(tǒng)迷走張力迷走張力交感交感動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能張力張力神經(jīng)激素系統(tǒng)血管緊張素釋放血管緊張素釋放醛固酮醛固酮說話時(shí)不伴有呼吸困難（呼吸頻率說話時(shí)不伴有呼吸困難（呼吸頻率3030次次/ /分）分）中度乏力以下中度乏力以下靜息

11、心率靜息心率1104040次次/ /分分出現(xiàn)出現(xiàn)s3s3或者肺內(nèi)啰音或者肺內(nèi)啰音肺內(nèi)啰音增加肺內(nèi)啰音增加第二心音亢進(jìn)第二心音亢進(jìn)脈壓脈壓10mmhg10 mmhg10 mmhg）運(yùn)動(dòng)中室上性或室性早搏增加運(yùn)動(dòng)中室上性或室性早搏增加大汗、蒼白或者意識(shí)不清大汗、蒼白或者意識(shí)不清 訓(xùn)練組訓(xùn)練組76,對(duì)照組對(duì)照組 79 有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng) dubach 等等 1997，瑞士，瑞士 mckelvie 等等 2002，意大利，意大利慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)鍛練試驗(yàn)慢性心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)鍛練試驗(yàn)訓(xùn)練組訓(xùn)練組24, 對(duì)照組對(duì)照組26步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練 訓(xùn)練組訓(xùn)練組50， 對(duì)照組對(duì)照組 49 踏車訓(xùn)練踏車訓(xùn)練 belardinelli 等等 1999，意大利，意大利extramatch 研究總研究總結(jié)了結(jié)了9個(gè)有關(guān)心力衰個(gè)有關(guān)心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的試驗(yàn)，竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)組心力發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)組心力衰竭患者的死亡明顯衰竭患者的死亡明顯低于對(duì)照組低于對(duì)照組病病 例例 選選 擇擇 2001年年1月月2003年年6月慢性心力衰竭首次住院患者月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人例病人首次住院死亡首次住院死亡 非冠心病、擴(kuò)心病、非冠心病、擴(kuò)心病、 15例例 高血壓病高血壓病26例例 排除排除 排除排除合并嚴(yán)重肝腎合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭功能衰竭19例例 失訪失訪36例例 符合標(biāo)準(zhǔn)的病人符合標(biāo)準(zhǔn)的病人7