中東呼吸綜合征診療方案

1、 大冶有色金屬集團(tuán)控股有限公司總醫(yī)院 學(xué)習(xí)課件一、前言n自2012年6月以來(lái)，一種與sars類(lèi)似的新型冠狀病毒開(kāi)始在沙特阿拉伯奪命，進(jìn)而擴(kuò)散到其他國(guó)家，表現(xiàn)為類(lèi)sars樣的臨床過(guò)程。經(jīng)對(duì)呼吸道和肺解剖標(biāo)本進(jìn)行泛冠狀病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（pcr）擴(kuò)增和病毒分離，確定為一種新型冠狀病毒。2013年5月14日，世界衛(wèi)生組織（who）已經(jīng)確認(rèn)的患者有38例。n sars病毒曾經(jīng)感染八千多人，死亡率為11%。而截至8月23日，中東呼吸綜合征確診94人，死亡46人，死亡很高。這種新型冠狀病毒現(xiàn)在已經(jīng)被研究人員稱(chēng)為mers（中東呼吸綜合征冠狀病毒）。n尤其是2013年4月以來(lái)，疫情發(fā)展較快，新報(bào)告77例，部分

2、國(guó)家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。n已經(jīng)具備有限的人傳人的能力，但無(wú)證據(jù)表明具有持續(xù)傳播的能力。二、病原學(xué)病原學(xué)三、流行病學(xué)n傳染源不明，報(bào)告的94例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報(bào)告，表明具有有限的人間傳播，n截止目前，8個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告，主要在中東，近期病例不斷增加。n我國(guó)與中東地區(qū)交流較多，存在疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。四、發(fā)病機(jī)制和病理n中東呼吸綜合征冠狀病毒感染的發(fā)病機(jī)制可能和sars感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的s蛋白（還有he蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（hcov-229e）能特異地與人類(lèi)氨肽酶n

3、（aminopeptidase）結(jié)合 n第二群冠狀病毒（如hcov-nl63和sars-cov）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ace2）集合，還可同時(shí)與9-o-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。sars冠狀病毒的受體為dpp4感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能也有類(lèi)似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查n（一）臨床表現(xiàn)。n1.潛伏期：據(jù)who報(bào)道，該病的潛伏期為7-14天左右。n2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為表現(xiàn)。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，咳

4、嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。n在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ards）或多器官功能衰竭（mods），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對(duì)較輕。n個(gè)別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)（二）影像學(xué)表現(xiàn)。n發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)片狀影像，合并ards者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。n1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。n（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。n（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會(huì)升高。2.病原學(xué)相關(guān)檢查。n主要包括病毒分

5、離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；目前全球范圍內(nèi)的檢測(cè)方法主要是病毒分離和核酸擴(kuò)增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測(cè)以提高檢出率。 n（1）病毒核酸檢測(cè)：以rt-pcr（最好采用real-time rt-pcr）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。n（2）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級(jí)別（三級(jí)

6、）的生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。參照who有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。六、臨床診斷（一）疑似病例。n患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。n1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變。n2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天在中東呼吸綜合征病例報(bào)告或流行地區(qū)有旅游或居住史；或與疑似或臨床診斷、確診發(fā)病患者有密切接觸史。臨床診斷病例n1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈但靶標(biāo)pcr或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。n2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。（二）確診病例n具備下述4項(xiàng)之一可確診：n1.至

7、少雙靶標(biāo)pcr檢測(cè)陽(yáng)性。n2.單個(gè)靶標(biāo)pcr陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)n3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。n4?；謴?fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體呈4倍以上升高。七、鑒別診斷n主要與流感病毒、sars冠狀病毒等其他病毒和細(xì)菌所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療n（一）基本原則。n1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入icu治療。同時(shí)，實(shí)施有效的隔離和防護(hù)措施。n2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。n（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。n（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。n（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效

8、氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。n3.抗病毒治療：目前尚無(wú)有效的抗中東呼吸綜合征病毒藥物n體外實(shí)驗(yàn)：干擾素-有一定的抗病毒作用。n4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。n5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進(jìn)行：n（1）外邪閉肺證（2）痰熱壅肺證n主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。n治法：清熱化痰，宣肺定喘。（3）正虛邪陷4、正傷邪戀癥二）重癥病例的治療建議。n對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見(jiàn)衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)