新生兒胃腸外營養(yǎng)行業(yè)專業(yè)

1、新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)1行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng) 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證 液體需要量液體需要量 電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量 維生素與微量元素補(bǔ)充維生素與微量元素補(bǔ)充 早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)策略早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)策略 熱卡的需要熱卡的需要 三大營養(yǎng)素靜脈輸注三大營養(yǎng)素靜脈輸注 靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制 靜脈營養(yǎng)的輸注途徑靜脈營養(yǎng)的輸注途徑 和方法和方法 胃腸道外營養(yǎng)合并癥胃腸道外營養(yǎng)合并癥 胃腸道外營養(yǎng)的監(jiān)測胃腸道外營養(yǎng)的監(jiān)測 2行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng) 胃腸道外營養(yǎng)（胃腸道外營養(yǎng)（parenteral nutrition, pn）

2、靜脈內(nèi)營養(yǎng)（靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous feeding） 全胃腸道外營養(yǎng)（全胃腸道外營養(yǎng)（total parenteral nutrition, tpn） 部分胃腸道外營養(yǎng)（部分胃腸道外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition, ppn） 3行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-適應(yīng)證適應(yīng)證 因發(fā)育不成熟，先天畸形或患病、手術(shù)等原因，較長時因發(fā)育不成熟，先天畸形或患病、手術(shù)等原因，較長時間不能經(jīng)口喂養(yǎng)，危害生命及健康者均可考慮應(yīng)用。間不能經(jīng)口喂養(yǎng)，危害生命及健康者均可考慮應(yīng)用。 tpn多用于嚴(yán)重胃腸道畸形、多用于嚴(yán)重胃腸道畸形、nec、頑固性腹瀉等。這、頑

3、固性腹瀉等。這些患兒可能需多次手術(shù)或胃腸道需較長時間休息。些患兒可能需多次手術(shù)或胃腸道需較長時間休息。 極低出生體重兒，胃腸功能不成熟，特別是有呼吸衰竭極低出生體重兒，胃腸功能不成熟，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從tpn開始。開始。 靜脈營養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)靜脈營養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)(ppn)，可刺激胃腸激素釋放，可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。適用于大部分需要胃腸外促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。適用于大部分需要胃腸外營養(yǎng)的新生兒、早產(chǎn)兒。營養(yǎng)的新生兒、早產(chǎn)兒。 4行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-禁忌證禁忌證 嚴(yán)重?cái)⊙Y，嚴(yán)重

4、敗血癥，nec等應(yīng)在使用抗菌藥物等使病情穩(wěn)定等應(yīng)在使用抗菌藥物等使病情穩(wěn)定后再用。后再用。 代謝性酸中毒必須先糾正。代謝性酸中毒必須先糾正。 循環(huán)衰竭，肝腎功能不全，尿素氮在循環(huán)衰竭，肝腎功能不全，尿素氮在12.9mmol/l(35mg/dl)以上者禁用。以上者禁用。 嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在171204mol/l(1012mg/dl)以以上，血小板低（上，血小板低（145mmol/l，增加，增加20ml/kg.d再復(fù)查再復(fù)查; 血鈉血鈉133mmol/l，減少，減少20ml/kg.d。 9行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量液體需要量 監(jiān)測體重監(jiān)測體重 新

5、生兒在生后新生兒在生后710d有生理性體重下降，為出生體有生理性體重下降，為出生體重的重的710%，每日下降可按，每日下降可按1%算，算，vlbwi生理性體重生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的下降每日可允許范圍為出生體重的23%(總下降值可達(dá)總下降值可達(dá)1020%)。輸液前首先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重。輸液前首先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測得減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，提示前當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，提示前1天輸入液體過多；天輸入液體過多；較應(yīng)有體重減少，提示前較應(yīng)有體重減少，提示前1天入量不足；

6、恰是當(dāng)日應(yīng)有天入量不足；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時，則輸液量只需計(jì)算當(dāng)日生理需要量。體重時，則輸液量只需計(jì)算當(dāng)日生理需要量。 10行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量液體需要量 根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量靜脈輸液量 使溶質(zhì)負(fù)荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入使溶質(zhì)負(fù)荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液液 體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。 新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷范圍為新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷范圍為1530mmol/kg.d 安全的尿滲透濃度宜維持安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/l左右左右 尿量

7、尿量=溶質(zhì)負(fù)荷溶質(zhì)負(fù)荷/尿滲透濃度尿滲透濃度11行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量液體需要量 正常生理需要量的估計(jì)可按能量需要計(jì)算，一般按每代正常生理需要量的估計(jì)可按能量需要計(jì)算，一般按每代謝謝100kcal能量需水能量需水100150ml。 小早產(chǎn)兒生后小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無體重增長，生理需要量按尿內(nèi)基本無體重增長，生理需要量按尿 量、量、(大便丟失大便丟失)加不顯性失水計(jì)算。加不顯性失水計(jì)算。 早產(chǎn)兒生后早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)尿量內(nèi)尿量13ml/kg.h，4d后后45ml/kg.h (新新生兒尿量生兒尿量50100ml/kg.d，2.54ml/kg.h)，生理需要所指，

8、生理需要所指尿量應(yīng)按小兒實(shí)際排出的尿量計(jì)。尿量應(yīng)按小兒實(shí)際排出的尿量計(jì)。12行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量液體需要量 一般情況下新生兒不顯性失水一般情況下新生兒不顯性失水0.71.6ml/kg.h 胃腸道排出水分胃腸道排出水分510ml/kg.d 光療時大便稀薄，水分可增至光療時大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d 腹瀉時可增至腹瀉時可增至3040ml/kg.d 13行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量液體需要量 日齡日齡 出生體重出生體重(kg)(kg) 0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.007 100 65 55 40 20

9、1514 80 60 50 40 30 20 注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水5070% 暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（ml/kg.d）14行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量( (一一) )鈉需要量鈉需要量 足月兒第足月兒第1d尿量少，排出的尿量少，排出的 電解質(zhì)不多，補(bǔ)充液體時電解質(zhì)不多，補(bǔ)充液體時可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量足月兒約足月兒約23mmol/kg.d，早產(chǎn)兒約，早產(chǎn)兒約35mmol/kg.d 。 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒如早

10、產(chǎn)兒siadh)時，主要是清除體內(nèi)時，主要是清除體內(nèi)過多的水分。過多的水分。 體內(nèi)過剩水量體內(nèi)過剩水量(l)= (140血清鈉血清鈉)mmol/l0.7體重體重(kg)140mmol/l15行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量 失鈉性低鈉血癥時，失鈉性低鈉血癥時，所需鈉量所需鈉量(mmol/l)=(140血清鈉血清鈉) (mmol/l)0.7體重體重(kg) ，先給計(jì)算量的，先給計(jì)算量的1/2，根據(jù)治，根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)充及其劑量，一般在療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)充及其劑量，一般在2448h補(bǔ)補(bǔ)足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用足。若發(fā)生明顯癥

11、狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/l(提提高速度為高速度為1mmol/l.h). 所需所需3%氯化鈉氯化鈉(ml)= (125血清鈉血清鈉) (mmol/l)0.7體重體重(kg) 0.5 (3%nacl 1ml=0.5mmol) 16行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量( (二二) )鉀的需要量鉀的需要量 新生兒出生后由于紅細(xì)胞破壞，血鉀偏高，因此生后新生兒出生后由于紅細(xì)胞破壞，血鉀偏高，因此生后12天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量

12、為12mmol/kg.d。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補(bǔ)生理需要量。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補(bǔ)生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥。以防發(fā)生低鉀血癥。 缺鉀時每日補(bǔ)充量約缺鉀時每日補(bǔ)充量約45mmol/kg。17行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量( (三三) )鈣的需要量鈣的需要量 每天每天0.51.5mmol/kg。在長期全腸道外營養(yǎng)。在長期全腸道外營養(yǎng)(tpn)時，時，要求要求3mmol/kg.d (120mg/kg.d)鈣鈣 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1ml=0.22mmol(=9mg)鈣鈣18行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量電解質(zhì)需要量( (四四

13、) )其它其它 鎂的需要量鎂的需要量 0.250.5 mmol/kg.d(25%硫酸鎂硫酸鎂) 磷的需要量磷的需要量 13mmol/kg.d(磷酸鉀溶液，磷酸鉀溶液，2ml/支含支含6mmol磷磷) 氯的需要量氯的需要量 412 mmol/kg.d 19行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素維生素與微量元素 長期接受全靜脈營養(yǎng)的患兒同時會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期接受全靜脈營養(yǎng)的患兒同時會出現(xiàn)微量元素缺乏。tpn時常規(guī)補(bǔ)充的微量元素有鋅、鉻、銅、錳、硒、時常規(guī)補(bǔ)充的微量元素有鋅、鉻、銅、錳、硒、鉬等。鉬等。 靜脈營養(yǎng)時微量元素的補(bǔ)充多采用微量元素靜脈制劑，靜脈營養(yǎng)時微量元素

14、的補(bǔ)充多采用微量元素靜脈制劑，如派達(dá)益兒（如派達(dá)益兒（ped-el），含），含6種微量元素及鈣、鎂、種微量元素及鈣、鎂、氯、磷酸鹽，氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量?？蓾M足基本需要量。 如果無微量元素制劑，可以輸凍干血漿或全血，每次如果無微量元素制劑，可以輸凍干血漿或全血，每次20ml/kg，每周，每周12次。次。 20行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素維生素與微量元素 膽汁淤積癥患兒禁用銅、鉻、錳膽汁淤積癥患兒禁用銅、鉻、錳 腎功能不全者禁用硒、鉻、鉬腎功能不全者禁用硒、鉻、鉬 腹瀉時應(yīng)注意補(bǔ)鋅腹瀉時應(yīng)注意補(bǔ)鋅 碘的補(bǔ)充目前仍有爭議碘的補(bǔ)充目前仍有爭議

15、 缺鐵時可靜脈補(bǔ)充右旋糖酐鐵，但應(yīng)避免過量缺鐵時可靜脈補(bǔ)充右旋糖酐鐵，但應(yīng)避免過量 21行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素維生素與微量元素 鈣鈣-磷沉淀（磷沉淀（ppt）因子）因子( meq/kg/d ca)+( meq/kg/d p)( ml/kg/d ordered )1000 當(dāng)溶液中氨基酸濃度當(dāng)溶液中氨基酸濃度2.5%時，時，ppt因子應(yīng)因子應(yīng)26且且mg2.5%時，時，ppt因子應(yīng)因子應(yīng)35且且mg70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)2.73.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。，早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。 一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)

16、一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%，脂肪，脂肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。29行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（一）葡萄糖（一）葡萄糖 早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從46mg/kg.min(68g/kg.d)開始，足月兒從開始，足月兒從68mg/kg.min(12g/kg.d)開始，漸增開始，漸增至至1214mg/kg.min。 用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不能超過用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不能超過12.5%，應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測血糖。監(jiān)測血糖。 如用如用4mg/kg.min時仍有高血糖，可慎用胰島素時仍有高血糖

17、，可慎用胰島素0.010.05u/kg.h或每或每104g葡萄糖加葡萄糖加1u。30行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 輸糖過程中，血糖不應(yīng)輸糖過程中，血糖不應(yīng)7mmol/l(125mg/dl)，倘若無糖，倘若無糖尿，血糖允許達(dá)尿，血糖允許達(dá)10mmol/l。當(dāng)血糖。當(dāng)血糖8.4mmol/l時可能時可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。 以葡萄糖供給的熱能不宜超過以葡萄糖供給的熱能不宜超過50 kcal/kg.d。 每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal熱量。熱量。31行業(yè)專業(yè)新

18、生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 靜脈營養(yǎng)時，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道靜脈營養(yǎng)時，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道喂養(yǎng)過程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，喂養(yǎng)過程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。 如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。 32行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的最大量當(dāng)葡萄糖

19、供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的co2要多于脂肪要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的酸氧化所產(chǎn)生的co2，同時耗氧量也增加，增多的，同時耗氧量也增加，增多的co2排出會加重肺的負(fù)擔(dān)。排出會加重肺的負(fù)擔(dān)。 33行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（二）氨基酸（二）氨基酸 1000g超低出生體重兒開始劑量為超低

20、出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，以后每，以后每天增加天增加0.250.5g/kg同時給同時給50kcal/kg.d非蛋白熱卡；非蛋白熱卡； 1000g嬰兒開始劑量嬰兒開始劑量1.0g/kg.d，以后每天增加，以后每天增加0.51.0g/kg，至足量，至足量2.53g/kg.d，同時給，同時給7090kcal/kg.d非蛋白熱卡。非蛋白熱卡。 34行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液輸入。氨基酸溶液輸入。 每每g氨基酸提供氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體熱。氨基酸營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體合

21、成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量需要。機(jī)體能量需要。 葡萄糖供熱量葡萄糖供熱量50kcal/kg.d時應(yīng)開始用氨基酸。時應(yīng)開始用氨基酸。 蛋白質(zhì)高于蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過3.0g/kg.d。 氨基酸液應(yīng)避光儲存，但在輸注時不必避光。氨基酸液應(yīng)避光儲存，但在輸注時不必避光。35行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 ?；撬釋π律鷥耗X和視網(wǎng)膜發(fā)育有重要意義。?；撬釋π律鷥耗X

22、和視網(wǎng)膜發(fā)育有重要意義。 支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼肌代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸。肌代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸。 精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。作用。 腎功能不全時可予富含必需氨基酸（腎功能不全時可予富含必需氨基酸（val、leu、ile、thr、met、lys、phe、trp）及組氨酸、精氨酸的氨）及組氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以糾正氨基酸代謝失調(diào)。基酸配方，以糾正氨基酸代謝失調(diào)。 36行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)

23、素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 肝功能不全時，血漿氨基酸譜發(fā)生改變，芳香族氨基肝功能不全時，血漿氨基酸譜發(fā)生改變，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支鏈氨基酸酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支鏈氨基酸降低，使芳香族氨基酸通過血腦屏障增多，并在腦中降低，使芳香族氨基酸通過血腦屏障增多，并在腦中積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用，出現(xiàn)腦功能異常。輸注積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用，出現(xiàn)腦功能異常。輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，競爭性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)競爭性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦

24、病的作用。防和治療肝性腦病的作用。 37行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 谷氨酰胺谷氨酰胺(gln)是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸一種高效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)( (為腎內(nèi)氨生成為腎內(nèi)氨生成的重要底物的重要底物) )，運(yùn)送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜，運(yùn)送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細(xì)胞及各種快速生長細(xì)胞細(xì)胞及各種快速生長細(xì)胞( (如腸細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋如腸細(xì)胞、腎小管

25、細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞) )的代謝氧化燃料，被的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營養(yǎng)物。稱為組織特需營養(yǎng)物。 38行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 靜脈營養(yǎng)液中加入靜脈營養(yǎng)液中加入gln可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜及可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜及胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認(rèn)為腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認(rèn)為gln是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因gln水

26、溶液不穩(wěn)水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前tpn液中均不含液中均不含gln。39行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 與肝臟或骨骼肌相比，小腸上皮細(xì)胞內(nèi)與肝臟或骨骼肌相比，小腸上皮細(xì)胞內(nèi)gln池貯量很池貯量很小，明顯依賴于外源性小，明顯依賴于外源性gln的供給；小腸黏膜的供給；小腸黏膜gln合合成酶活性也很低；因此，早產(chǎn)兒有必要補(bǔ)充成酶活性也很低；因此，早產(chǎn)兒有必要補(bǔ)充gln 。 早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道0.3g/(kgd)或靜脈補(bǔ)充或靜脈補(bǔ)充gln能改善喂能改善喂養(yǎng)耐受性

27、，縮短靜脈營養(yǎng)時間，并能更快過渡到全胃養(yǎng)耐受性，縮短靜脈營養(yǎng)時間，并能更快過渡到全胃腸道喂養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)。 bober-olesinska等研究顯示，添加谷氨酰胺的靜脈營等研究顯示，添加谷氨酰胺的靜脈營養(yǎng)能降低養(yǎng)能降低nec的發(fā)生率。的發(fā)生率。 成人危重病患者的研究提示補(bǔ)充成人危重病患者的研究提示補(bǔ)充gln的氨基酸溶液可的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。40行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注（三）脂肪乳劑（三）脂肪乳劑 1000g超低出生體重兒開始劑量為超低出生體重兒開

28、始劑量為0.5g/kg.d，如能耐，如能耐受每天增加受每天增加0.250.5g/kg.d，直至，直至23 g/kg.d； 1000g嬰兒開始劑量為嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每天增加，以后每天增加0.51.0g/kg.d，至，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入。對平均連續(xù)輸入。對vlbwi輸注速度不應(yīng)輸注速度不應(yīng)0.12g/kg.h。 41行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營

29、養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低（且脂肪乳滲透壓低（300330mmol/l），與高滲葡萄），與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低糖氨基酸液并用可降低tpn液的總滲透壓，防止高滲液的總滲透壓，防止高滲性利尿。性利尿。 42行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 脂肪乳劑主要有兩種劑型，一類是中長鏈脂肪酸按一脂肪乳劑主要有兩種劑型，一類是中長鏈脂肪酸按一定比例（各定比例（各50%）混合而成，另一類只含長鏈脂肪

30、酸。）混合而成，另一類只含長鏈脂肪酸。 由于早產(chǎn)兒不能合成肉毒堿，所以中鏈脂肪乳劑較長由于早產(chǎn)兒不能合成肉毒堿，所以中鏈脂肪乳劑較長鏈脂肪乳劑更適合于早產(chǎn)兒，但其大劑量應(yīng)用可造成鏈脂肪乳劑更適合于早產(chǎn)兒，但其大劑量應(yīng)用可造成腹瀉，且不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四腹瀉，且不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等不飽和脂肪酸），因此如以中鏈脂肪乳劑作為烯酸等不飽和脂肪酸），因此如以中鏈脂肪乳劑作為唯一的脂類來源時可造成必需脂肪酸的缺乏。唯一的脂類來源時可造成必需脂肪酸的缺乏。43行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 10%intrali

31、pid: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖進(jìn)行靜脈營養(yǎng)均可使患者雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖進(jìn)行靜脈營養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量和水潴留，而前者在增加脂肪的同時，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量也增加。也增加。 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、co2產(chǎn)生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。產(chǎn)生

32、過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。 44行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 ffas與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸危險(xiǎn)，故認(rèn)為與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸危險(xiǎn)，故認(rèn)為如膽紅素如膽紅素170mmol/l(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)1g/kg.d，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強(qiáng)光，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強(qiáng)光療的作用。療的作用。 靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會，主要原因是中性脂肪抑靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細(xì)胞活動及功能受抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細(xì)胞

33、活動及功能受抑制，細(xì)菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長，及無菌技術(shù)不嚴(yán)制，細(xì)菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長，及無菌技術(shù)不嚴(yán)格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。45行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換？影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換？ 作光療時若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。作光療時若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。 每每ml tpn溶液中加入溶液中加入1u的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過量超過150ml/kg.d時

34、使用時使用0.5u/ml；最大量；最大量137u/d），），能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。穩(wěn)定。 46行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注三大營養(yǎng)素的靜脈輸注 胎齡小于胎齡小于34周早產(chǎn)兒周早產(chǎn)兒肉毒堿肉毒堿貯備有限，最早于生后貯備有限，最早于生后5天天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進(jìn)長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進(jìn)長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體進(jìn)行脂肪酸氧化，因此靜脈補(bǔ)充可改善新生兒長粒體進(jìn)行脂肪酸氧化，因此靜脈補(bǔ)充可改善新生兒長鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補(bǔ)充肉毒堿的對照鏈脂肪酸代謝。有研

35、究表明，與不補(bǔ)充肉毒堿的對照組比較，接受組比較，接受1020mg/kg.d肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿濃度增加、對脂類的耐受性增強(qiáng)、體重增加更滿意。濃度增加、對脂類的耐受性增強(qiáng)、體重增加更滿意。肉毒堿推薦用量：肉毒堿推薦用量：210mg/kg.d，不超過，不超過50mg/kg.d。 47行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, tna) 在無菌操作臺上將在無菌操作臺上將1 1天靜脈營養(yǎng)所需的糖類、氨基酸、天靜脈營養(yǎng)所需的糖類、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素及維生素等

36、各種成分按需要量脂肪、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種成分按需要量及一定比例混合，置于一個靜脈營養(yǎng)袋中，然后在密閉及一定比例混合，置于一個靜脈營養(yǎng)袋中，然后在密閉輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注。輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注。 (three in one1972franceall in one;tna1988usa) 48行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制 配制順序配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋；后放入營養(yǎng)袋；將氨基酸加入營養(yǎng)袋；將氨基酸加入營養(yǎng)袋；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊

37、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。輕輕混勻。49行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)減少各營養(yǎng)液污染機(jī)會減少各營養(yǎng)液污染機(jī)會各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機(jī)體更好代謝、各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入，有利于機(jī)體更好代謝、利用，提高營養(yǎng)支持的效果利用，提高營養(yǎng)支持的效果減少并發(fā)癥的發(fā)生減少并發(fā)癥的發(fā)生簡化輸液過程，便于護(hù)理簡化輸液過程，便于護(hù)理溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化tna總滲透壓可降至總滲透壓可降至600mmol/l.h2o，接近，接近10%gs, 減少血栓性靜脈炎減少血栓性靜

38、脈炎50行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制 臨床使用時注意事項(xiàng)臨床使用時注意事項(xiàng)室溫下室溫下tna24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配;高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性;氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用;51行業(yè)專業(yè)新生兒胃腸道外營養(yǎng)新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制靜脈營養(yǎng)液的配制電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價陽離子的總濃電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價陽離子的總濃度度150mmol/l，鎂離子濃度，鎂離子濃度3.4mmol/l，鈣離子濃，鈣離

39、子濃度度2.3mmol/l(200mg/dl)，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時應(yīng)監(jiān)測血清甘油三酯乳時應(yīng)監(jiān)測血清甘油三酯(輸完后輸完后48h測測)，出現(xiàn)高脂血，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按癥可用肝素治療，按1025u/kg或或100g脂質(zhì)脂質(zhì)2500u計(jì)。計(jì)。 60行業(yè)專業(yè)新生兒新生兒胃腸道外營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng)-合并癥合并癥 低肉毒堿血癥低肉毒堿血癥：新生兒正常值為：新生兒正常值為30.7mol/l，低于

40、，低于20mol/l為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。 必須脂肪酸缺乏：必須脂肪酸缺乏：皮膚干燥、脫屑、肥厚、鱗皮、毛發(fā)皮膚干燥、脫屑、肥厚、鱗皮、毛發(fā)稀疏，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫稀疏，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫性皮炎或鱗屑性皮炎；從皮膚途徑水丟失增加；生長發(fā)性皮炎或鱗屑性皮炎；從皮膚途徑水丟失增加；生長發(fā)育遲緩；腹瀉、脂肪肝、腎臟可有退行性變化；血小板育遲緩；腹瀉、脂肪肝、腎臟可有退行性變化；血小板減少和功能失常；易感染；血

41、脂及體脂組成異常等。減少和功能失常；易感染；血脂及體脂組成異常等。61行業(yè)專業(yè)新生兒新生兒胃腸道外營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng)-合并癥合并癥 微量元素和維生素缺乏微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素早產(chǎn)兒維生素e缺乏可表現(xiàn)缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴(yán)重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣兒與氧中毒有關(guān)的嚴(yán)重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素e的藥理劑量為的藥理劑量為100iu/d。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素e水平為水平

42、為2326mol/l） 62行業(yè)專業(yè)新生兒新生兒胃腸道外營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng)-合并癥合并癥 肝功能損害和膽汁淤積綜合征肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產(chǎn)兒、窒息：多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行tpntpn的嬰的嬰兒。可能與禁食時間長、攝入過量氨基酸及葡萄糖、兒?？赡芘c禁食時間長、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)?；純嚎捎悬S疸持續(xù)不褪或反復(fù)加鹽形成障礙等有關(guān)。患兒可有黃疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時間延長、轉(zhuǎn)深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時間延長、轉(zhuǎn)氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高。高。63行業(yè)專業(yè)新生兒新生兒胃腸道外營養(yǎng)胃腸道外營養(yǎng)-合并癥合并癥 膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為膽汁淤積