少陽不是半表半里證

1、少陽不是半表半里肖相如北京中醫(yī)藥大學(xué) 一 “半表半里”的由來 “半表半里”首見于成無已注解傷寒論第148條注：“與小柴胡湯以除半表半里之邪”。 “半表半里”由此而來。 148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！?第96條指出小柴胡湯的主證時，“往來寒熱”居其首，因此，有人認為“往來寒熱”是邪在半表半里的典型表現(xiàn)，如尤在涇認為“進而就陰則

2、寒，退而從陽則熱”，而少陽病又只有小柴胡湯一方，所以就認為少陽病是邪在半表半里了。 另外，從傷寒論三陽病分析，太陽病有發(fā)熱惡寒，為典型的表證；陽明病則發(fā)熱惡熱，為典型的里證；而少陽病則為“往來寒熱”，既不同于太陽的表證，又有別于陽明的里證。 從治法上看，亦與太陽之表的汗法和陽明之里的清、下法不同，而獨取和解一法。程鐘齡在醫(yī)學(xué)心悟中說“傷寒在表者可汗，在里者可下，其在半表半里者惟有和之一法焉，仲景用小柴胡湯加減是已。” 可見，將其稱為“半表半里”也有道理，因此，從成無已以后，和者甚眾，沿用至今。 二 “陽微結(jié)”是表里同病，不是“半表半里” 148條討論的是“陽微結(jié)”。 “陽微結(jié)”是內(nèi)有熱結(jié)而大便

3、硬，但熱結(jié)不重，同時外有表證。所以原文說“必有表，復(fù)有里也”，“此為半在里半在外也”。 原文的意思是“陽微結(jié)”的性質(zhì)是表里同病。 成無已將“此為半在里半在外也”理解成“半表半里”，顯然是混淆了概念?！鞍朐诶锇朐谕狻焙汀氨赜斜韽?fù)有里”是同義的，就是表里同病，而“半表半里”是在表里之間的位置。 雖然如上所述，用“半表半里”解釋“往來寒熱”和少陽病用“和解”的治法都好像很有道理，很順理成章，但是，這并不是傷寒論的原意。 同時，也帶來了理論上的混亂： 比如說“半表半里”究竟是在太陽和陽明之間呢？還是在陽明和三陰之間呢？ 再比如說，根據(jù)八綱辨證，從病位來看，只有表證和里證，即非表即里，非里即表，不可能有

4、半里之間的證候，那作何解釋呢？ 三 “往來寒熱”不是邪在“半表半里”的表現(xiàn) 第96條提出了“往來寒熱”是小柴胡湯的主證，第97條對這一主證的形成機理做了說明：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相爭，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時”。 形成“往來寒熱”的原因是“正邪分爭”。 “正邪分爭”就是正邪雙方相持不下，互有勝負。 形成“正邪分爭”的原因是，病至少陽，正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢，正氣雖能抗邪，但卻無力一鼓驅(qū)邪外出；邪氣雖能侵襲人體，卻也不能長驅(qū)直入。 在六經(jīng)病中，太陽、陽明可謂正盛邪實，三陰病則是正氣虛衰，少陽病是比較特殊的階段，其特殊性就是正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之

5、勢。這也是少陽病最本質(zhì)的特征，這在傷寒論中是可以找到證據(jù)的。 1 第96條中小柴胡湯第一個主證是“往來寒熱”。 2 第97條明確指出病人的體質(zhì)狀態(tài)是“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱”。 3 小柴胡湯中用了人參，甘草，大棗，顯然是為了扶助正氣。 4 第265條謂“傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”。其中弦屬少陽，細為正氣不足。 5 熱入血室治從少陽，用小柴胡湯。而熱入血室的特定時期是婦人經(jīng)水適來適斷。婦人經(jīng)期的體質(zhì)狀態(tài)當(dāng)與“血弱氣盡”同類。 由此可見，正氣已顯不足，正邪雙方都呈衰減之勢，才是少陽病最本質(zhì)的特征；扶正祛邪并用，才是小柴胡湯和解的實質(zhì)。如果小柴胡湯

6、不用人參、甘草、大棗，就不是真正的小柴胡湯了，也就失去了和解的意義，也就不可能治好少陽病。 四 小柴胡湯的運用方法 傷寒論中的用法是第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。根據(jù)傷寒論的精神，結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗以及個人的體會，對其用法可作如下歸納。 （一） 根據(jù)傷寒論中提示的主證。 1 發(fā)熱（1）往來寒熱（96條）：這是少陽病的典型熱型，見到便可用；（2）嘔而發(fā)熱（379）：少陽喜嘔，所以發(fā)熱與嘔吐并見，便是小柴胡湯證；（3）身熱惡風(fēng)（99）：（4）頭痛發(fā)熱（265）：（5）差后發(fā)熱（394）： （6）發(fā)潮熱（229）： 可見，小柴胡湯主要是治療發(fā)熱的。 凡是具有正氣不足病機和

7、表現(xiàn)的發(fā)熱 常規(guī)辨治無效的發(fā)熱 與桂枝湯的區(qū)別 2 消化系統(tǒng)的癥狀 96條小柴胡的主證有“心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食”。 內(nèi)經(jīng)中有“邪在膽，逆在胃”； 金匱要略中有“見肝之病，知肝傳脾”。 小柴胡湯可用于多種消化系統(tǒng)的疾病，如胃炎、胃潰瘍、肝炎、膽囊炎等。 3 少陽經(jīng)脈循行部位的癥狀 少陽經(jīng)脈循行部位相關(guān)的癥狀：咽干、目眩、兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩、胸脅苦滿、脅下痞硬等。 臨床上如目赤腫痛、耳鳴耳聾、咽痛、頸部淋巴結(jié)核、腹股溝淋巴結(jié)核等，可考慮用小柴胡湯。 （二） 根據(jù)證候特征 往來寒熱具有陣發(fā)的特征，而凡是陣發(fā)性的疾病都有正氣不足的病機存在，因此，凡是陣發(fā)性的疾病都可考慮用小柴胡湯，如瘧疾，癲癇，陣發(fā)性的嘔吐，周期性的頭痛等。 （三） 根據(jù)病機 1 正氣不足的病機，如老人，小兒，大病，久病，孕婦，產(chǎn)婦等。 2 膽不主決斷 凡是膽氣虛怯而害怕的，特別是與其他少陽病的表現(xiàn)同見的時候。 3 樞機不利，三焦阻隔： 膽和三焦為少陽之腑，而三焦為元氣之別使，主通行元氣和津液，若病入少陽，致樞機不利，三焦阻隔，津液運行障礙，如上焦的咳嗽，中焦的嘔吐便秘腹瀉，下焦的小便不利，水腫等。 第230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。 張令韶注：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；嘔者，中