小兒機(jī)械通氣

1、PICU PICU 小兒機(jī)械通氣主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容2機(jī)械通氣的適應(yīng)證高級(jí)氣道管理機(jī)械通氣常用模式機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)證機(jī)械通氣的適應(yīng)證3小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)4 呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)1 1、呼吸停止或暫停、呼吸停止或暫停2020秒、反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效；秒、反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效； 或自主呼吸微弱或消失；或自主呼吸微弱或消失；2 2、PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg（慢阻肺除外），或（慢阻肺除外），或60mmHg60mmHg但上但上 升速度升速度10mmHg/H10mmHg/H；3

2、3、FiOFiO2 2 0.50.5時(shí)，時(shí)，PaOPaO2 2仍仍50mmHg50mmHg；4 4、生理死腔量、生理死腔量/ /潮氣量潮氣量0.60.6；5 5、FiOFiO2 2達(dá)達(dá)100%100%時(shí)，肺泡時(shí)，肺泡- -動(dòng)脈氧分壓差動(dòng)脈氧分壓差300mmHg300mmHg；6 6、肺內(nèi)分流（、肺內(nèi)分流（Qs/QtQs/Qt）達(dá)）達(dá)15-20%15-20%；7 7、肺活量、肺活量15ml/kg.15ml/kg.小兒機(jī)械通氣一、在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使一、在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣治療。用機(jī)械通氣治療。二、如果延遲實(shí)施，患者因嚴(yán)重的缺氧和二氧二、如果延遲實(shí)施，患者

3、因嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效會(huì)顯著降低。療效會(huì)顯著降低。（PaOPaO2 220mmHg20mmHg，腦細(xì)胞死亡；，腦細(xì)胞死亡； PaCOPaCO2 290mmHg90mmHg，二氧化碳麻醉），二氧化碳麻醉）三、故機(jī)械通氣宜早實(shí)施。三、故機(jī)械通氣宜早實(shí)施。5小兒機(jī)械通氣 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 重癥哮喘重癥哮喘 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 外傷和大手術(shù)后的呼吸支持外傷和大手術(shù)后的呼吸支持 休克休克 （生理狀態(tài)，呼吸肌耗氧占全（生理狀態(tài)，呼吸肌耗氧占全

4、身的身的1-3%1-3%，休克時(shí)占，休克時(shí)占20%20%）機(jī)械通氣的適應(yīng)證機(jī)械通氣的適應(yīng)證 肺水腫肺水腫 新生兒疾病新生兒疾病 1.1.呼吸暫停呼吸暫停 2.2.新生兒肺透明膜病新生兒肺透明膜病 3.3.新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)新生兒持續(xù)胎兒循環(huán) 4.4.胎糞吸入綜合征胎糞吸入綜合征 5.5.先天性膈疝先天性膈疝小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 肺大皰和肺囊腫肺大皰和肺囊腫 氣胸或縱隔氣腫氣胸或縱隔氣腫 氣管食管瘺氣管食管瘺 低血容量休克低血容量休克小兒機(jī)械通氣高級(jí)氣道管理高級(jí)氣道管理小兒機(jī)械通氣9 對(duì)小兒

5、生命支持來說，首先也是最重要的對(duì)小兒生命支持來說，首先也是最重要的就是維持患兒的氣道開放。每個(gè)危重患兒，就是維持患兒的氣道開放。每個(gè)危重患兒，都應(yīng)該精確評(píng)估其氣道狀況，并給予相應(yīng)的都應(yīng)該精確評(píng)估其氣道狀況，并給予相應(yīng)的處理以確保氣道開放。處理以確保氣道開放。小兒機(jī)械通氣小兒氣道特點(diǎn)小兒氣道特點(diǎn)小兒機(jī)械通氣 小兒聲門開口位于小兒聲門開口位于第第2 2或第或第3 3頸椎水平，頸椎水平，聲門開口位于舌根聲門開口位于舌根處，舌頭在口腔中處，舌頭在口腔中占很大部。小兒聲占很大部。小兒聲門的這一位置相對(duì)門的這一位置相對(duì)于成人來說更為于成人來說更為“前傾前傾”，在喉鏡，在喉鏡下，氣道似乎隱藏下，氣道似乎隱藏

6、在在“巨大的巨大的”舌頭舌頭后面。后面。小兒機(jī)械通氣 小年齡兒童具有更高的基礎(chǔ)氧耗率，其功能殘氣量小年齡兒童具有更高的基礎(chǔ)氧耗率，其功能殘氣量較小，結(jié)果是能耐受呼吸暫停的時(shí)間遠(yuǎn)低于成人。較小，結(jié)果是能耐受呼吸暫停的時(shí)間遠(yuǎn)低于成人。6 6月月齡以下的健康嬰兒，在預(yù)先給氧再缺氧其氧飽和度下降齡以下的健康嬰兒，在預(yù)先給氧再缺氧其氧飽和度下降至至90%90%的時(shí)間約的時(shí)間約90s90s，明顯短于青少年及成人的，明顯短于青少年及成人的6min6min。另。另外，小年齡兒童在受到咽部刺激時(shí)更易致心動(dòng)過緩及喉外，小年齡兒童在受到咽部刺激時(shí)更易致心動(dòng)過緩及喉痙攣，顯著增加了氣管插管的難度。痙攣，顯著增加了氣管

7、插管的難度。小兒機(jī)械通氣小兒氣管內(nèi)插管小兒氣管內(nèi)插管 適應(yīng)證適應(yīng)證 1.1.呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭；呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭；2.2.呼吸頻率呼吸頻率1212次次/min/min或或6060次次/min/min，且無意識(shí)或?qū)μ弁创碳o反應(yīng)；，且無意識(shí)或?qū)μ弁创碳o反應(yīng)；3.3.心心肺功能衰竭；肺功能衰竭；4.4.休克者有助于降低其呼吸功；休克者有助于降低其呼吸功；5.5.需急需急診給予下列藥物但無法建立靜脈通道時(shí)：利多卡因、診給予下列藥物但無法建立靜脈通道時(shí)：利多卡因、腎上腺素、阿托品、嗎啡、地西泮；腎上腺素、阿托品、嗎啡、地西泮；6.6.神經(jīng)學(xué)復(fù)蘇神經(jīng)學(xué)復(fù)蘇小兒小兒GCSGCS8 8分或當(dāng)患兒

8、神志差且分或當(dāng)患兒神志差且GCSGCS1212分，需過度通分，需過度通氣維持氣維持PaCOPaCO2 2至至30-35mmHg30-35mmHg；7.7.保護(hù)氣道；保護(hù)氣道；8.8.各種原因各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗。支氣管沖洗。小兒機(jī)械通氣小兒氣管插管體位小兒氣管插管體位小兒機(jī)械通氣氣管插管用具型號(hào)的選擇氣管插管用具型號(hào)的選擇15年齡年齡體重體重KgKg鏡片大小鏡片大?。ㄌ?hào)）（號(hào)）鏡片鏡片直彎直彎型號(hào)型號(hào)（mmmm）深度深度(cm(cm唇邊）唇邊）套囊套囊導(dǎo)引絲導(dǎo)引絲0-30-3月月3-53-50-10-

9、1直直2.5-3.52.5-3.510.0-10.510.0-10.5不帶不帶6 63-63-6月月6-76-71 1直直3.53.510.0-10.510.0-10.5不帶不帶6 67-107-10月月8-98-91 1直直3.5-4.03.5-4.010.5-1210.5-12不帶不帶6 611-1811-18月月10-1110-111 1直直4.04.011-1211-12不帶不帶6 619-3519-35月月12-1412-142 2直直4.54.512.5-13.512.5-13.5不帶不帶6 63-43-4歲歲15-1815-182 2直或彎直或彎5.05.014.0-15.014

10、.0-15.0不帶不帶6 65-65-6歲歲19-2219-222 2直或彎直或彎5.55.515.5-16.515.5-16.5不帶不帶14147-97-9歲歲24-3024-302-32-3直或彎直或彎6.06.017-1817-18帶套囊?guī)啄?41410-1210-12歲歲32-4032-403 3直或彎直或彎6.56.518.5-19.518.5-19.5帶套囊?guī)啄?414小兒機(jī)械通氣 導(dǎo)管的粗細(xì)選擇導(dǎo)管的粗細(xì)選擇 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒2.52.5號(hào)，足月兒號(hào)，足月兒3.03.0號(hào)；號(hào)； 2 2歲以上：年齡（歲）歲以上：年齡（歲）4+44+4 導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇 鼻至耳屏的距離或

11、胸骨長(zhǎng)度鼻至耳屏的距離或胸骨長(zhǎng)度+1+1 新生兒新生兒1kg1kg：7cm7cm； 2kg2kg：8cm8cm； 3kg3kg：9cm9cm； 3 3月月-1-1歲：歲：10-11cm10-11cm； 2 2歲：歲：12-13cm12-13cm； 2 2歲以上：年齡（歲）歲以上：年齡（歲）2+122+12 身長(zhǎng)（身長(zhǎng)（cmcm）10+510+5小兒機(jī)械通氣氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥一、機(jī)械性損傷一、機(jī)械性損傷 1.1.喉損傷喉損傷 2.2.氣管損傷氣管損傷 3.3.氣管或食管穿孔氣管或食管穿孔 4.4.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 5.5.其他：損傷牙齒、咽、喉，呼吸心跳驟停，其他：損傷

12、牙齒、咽、喉，呼吸心跳驟停， 喉痙攣，嘔吐。喉痙攣，嘔吐。二、堵管二、堵管三、脫管三、脫管四、繼發(fā)下呼吸道感染四、繼發(fā)下呼吸道感染五、肺不張五、肺不張小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣常用的模式機(jī)械通氣常用的模式小兒機(jī)械通氣 在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)按預(yù)或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將設(shè)的潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。氣體傳送給患者。 呼吸機(jī)的送氣由患者觸發(fā)，患者不吸氣呼吸機(jī)不呼吸機(jī)的送氣由患者觸發(fā)，患者不吸

13、氣呼吸機(jī)不送氣，適用于有自主呼吸的患者。送氣，適用于有自主呼吸的患者。輔助通氣輔助通氣（AVAV,assisted ventilation ,assisted ventilation ） 小兒機(jī)械通氣 又稱為指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率通氣，定時(shí)觸又稱為指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率通氣，定時(shí)觸發(fā)吸氣并定時(shí)切換為呼氣，輸送預(yù)定潮氣量或按預(yù)定壓發(fā)吸氣并定時(shí)切換為呼氣，輸送預(yù)定潮氣量或按預(yù)定壓力通氣，即呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸。力通氣，即呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸。 呼吸機(jī)提供全部呼吸功，如果設(shè)置參數(shù)不恰當(dāng)，容呼吸機(jī)提供全部呼吸功，如果設(shè)置參數(shù)不恰當(dāng)，容易導(dǎo)致通氣過度或通氣不足；若患兒有自主呼吸，

14、容易易導(dǎo)致通氣過度或通氣不足；若患兒有自主呼吸，容易造成人機(jī)對(duì)抗。造成人機(jī)對(duì)抗。控制通氣控制通氣（ CVCV,controlled ventilation,controlled ventilation）小兒機(jī)械通氣 屬于屬于AVAV與與CVCV的組合模式的組合模式,CV,CV為后備頻率，預(yù)置于為后備頻率，預(yù)置于呼吸機(jī)中呼吸機(jī)中, ,當(dāng)患者自主吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)，當(dāng)患者自主吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置參數(shù)輔助患兒通氣（觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置參數(shù)輔助患兒通氣（AVAV），在預(yù)定），在預(yù)定時(shí)間內(nèi)患者無力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)置頻率時(shí)，即時(shí)間內(nèi)患者無力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)置頻率時(shí)，即進(jìn)

15、行進(jìn)行CVCV。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行通氣。率的任何頻率進(jìn)行通氣。 A/CA/C（AV+CVAV+CV）小兒機(jī)械通氣 A/C A/C模式既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，模式既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全，患兒接受機(jī)又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全，患兒接受機(jī)械通氣的頻率械通氣的頻率預(yù)設(shè)頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)、較快預(yù)設(shè)頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)、較快時(shí)，可產(chǎn)生過度通氣（及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏時(shí)，可產(chǎn)生過度通氣（及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏度）。度）。 呼吸機(jī)標(biāo)明的控制模式（

16、壓力、容量控制），實(shí)際呼吸機(jī)標(biāo)明的控制模式（壓力、容量控制），實(shí)際是是A/CA/C模式，應(yīng)用模式，應(yīng)用A/CA/C通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)低于實(shí)際通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)低于實(shí)際頻率但不要與實(shí)際頻率相差太多。預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率頻率但不要與實(shí)際頻率相差太多。預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉，應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際吸呼慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉，應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際吸呼時(shí)間比。時(shí)間比。小兒機(jī)械通氣 目前我國兒科應(yīng)用最多的通氣模式。壓力控制、時(shí)目前我國兒科應(yīng)用最多的通氣模式。壓力控制、時(shí)間或壓力切換、間或壓力切換、減速氣流減速氣流。氣道壓力始終控制在預(yù)置。氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值范圍，吸氣開始后，

17、呼吸機(jī)提供的氣流很快使壓力值范圍，吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預(yù)氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開始。定壓力直至吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開始。 PCVPCV模式下，患兒無自主呼吸，每次機(jī)械通氣均為模式下，患兒無自主呼吸，每次機(jī)械通氣均為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為CVCV；若患兒有自主呼吸，機(jī)械通；若患兒有自主呼吸，機(jī)械通氣可為患兒觸發(fā)，由患兒觸發(fā)的機(jī)械通氣為氣可為患兒觸發(fā)，由患兒觸發(fā)的機(jī)械通氣為AVAV。無論。無論是是AVAV還是還是CVCV，每次通氣都是完全按照預(yù)設(shè)壓力滿負(fù)荷，每次通氣都是完全按照

18、預(yù)設(shè)壓力滿負(fù)荷通氣。通氣。壓力控制通氣壓力控制通氣（PCVPCV,pressure controlled ventilation,pressure controlled ventilation）小兒機(jī)械通氣 （呼吸機(jī)中常見的流速波形有方形波、正弦波、增（呼吸機(jī)中常見的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、減速波形。減速波形最適合，該波形通氣對(duì)速波形、減速波形。減速波形最適合，該波形通氣對(duì)降低患者吸氣努力方面較其他吸氣波形有明顯優(yōu)勢(shì)，降低患者吸氣努力方面較其他吸氣波形有明顯優(yōu)勢(shì)，其吸氣最初流速最高，而患者亦是在吸氣最初流速需其吸氣最初流速最高，而患者亦是在吸氣最初流速需求最大。）求最大。）小兒機(jī)械

19、通氣 過去稱定容模式，或稱容量切換模式，是指在預(yù)設(shè)過去稱定容模式，或稱容量切換模式，是指在預(yù)設(shè)呼吸頻率、預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)以恒定流速的方式輸呼吸頻率、預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)以恒定流速的方式輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn)定的潮氣量，送預(yù)設(shè)潮氣量的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn)定的潮氣量，但壓力是可變的，若順應(yīng)性差和但壓力是可變的，若順應(yīng)性差和/ /或氣道阻力高，則或氣道阻力高，則PIPPIP高，反之，高，反之，PIPPIP低?；純旱某睔饬俊⑽舯?、吸氣流速低。患兒的潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由機(jī)器控制，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部的呼完全由機(jī)器控制，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適

20、用于所有患兒，尤其是阻塞性疾病。吸功。適用于所有患兒，尤其是阻塞性疾病。 容量控制通氣容量控制通氣（VCVVCV,volume controlled ventilation,volume controlled ventilation）小兒機(jī)械通氣同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（SIMVSIMV）26在特定觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機(jī)在特定觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機(jī)根據(jù)觸發(fā)靈敏度的設(shè)定探根據(jù)觸發(fā)靈敏度的設(shè)定探知患兒的吸氣努力并即刻知患兒的吸氣努力并即刻按預(yù)設(shè)的參數(shù)給予一次強(qiáng)按預(yù)設(shè)的參數(shù)給予一次強(qiáng)制通氣，讓指令通氣與患制通氣，讓指令通氣與患兒的吸氣努力同步。兒的吸氣努力同步。觸發(fā)窗：為一個(gè)時(shí)間段，時(shí)長(zhǎng)固定（好象是有

21、限度的耐心等待期），觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)與所設(shè)的呼吸頻率相同，在時(shí)間軸上均勻分布。觸發(fā)窗內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)，就給予一次輔助通氣，如過了觸發(fā)窗，患者仍沒成功觸發(fā)，就給予一次控制通氣。如果吸氣動(dòng)作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機(jī)不被觸發(fā)，呼吸過程由患者控制。當(dāng)患者無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)控制通氣。在指令通氣前壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波。臨床上通過加減預(yù)設(shè)頻率來改變呼吸機(jī)對(duì)患者的支持程度。小兒機(jī)械通氣A/CA/C與與SIMVSIMV 相同點(diǎn)：對(duì)無自主呼吸者，都會(huì)設(shè)一個(gè)最低呼吸頻率，相同點(diǎn)：對(duì)無自主呼吸者，都會(huì)設(shè)一個(gè)最低呼吸頻率，均是按機(jī)器預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣；均是按機(jī)器預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣

22、； 不同點(diǎn)：對(duì)有自主呼吸觸發(fā)者，不同點(diǎn)：對(duì)有自主呼吸觸發(fā)者，A/CA/C模式是只要患者有模式是只要患者有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，監(jiān)測(cè)的總呼吸次數(shù)觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，監(jiān)測(cè)的總呼吸次數(shù)（很有可能超過預(yù)設(shè)次數(shù)）均為強(qiáng)制通氣；但在（很有可能超過預(yù)設(shè)次數(shù)）均為強(qiáng)制通氣；但在SIMVSIMV模模式下，只有預(yù)設(shè)次數(shù)為強(qiáng)制通氣，超過預(yù)設(shè)的次數(shù)均為式下，只有預(yù)設(shè)次數(shù)為強(qiáng)制通氣，超過預(yù)設(shè)的次數(shù)均為自主呼吸。自主呼吸。 A/CA/C比比SIMVSIMV對(duì)患者的支持程度更要強(qiáng)一些。對(duì)患者的支持程度更要強(qiáng)一些。小兒機(jī)械通氣壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV） PSVPSV是壓力目標(biāo)或壓力限制模式，

23、每次呼吸均由患兒觸是壓力目標(biāo)或壓力限制模式，每次呼吸均由患兒觸發(fā)，呼吸機(jī)對(duì)患兒每一次呼吸均同步給予支持。吸氣發(fā)，呼吸機(jī)對(duì)患兒每一次呼吸均同步給予支持。吸氣時(shí)，氣道壓力升高至預(yù)設(shè)壓力水平。時(shí)，氣道壓力升高至預(yù)設(shè)壓力水平。 使用使用PSVPSV時(shí)，患兒須具備穩(wěn)定、可靠的自主呼吸，呼吸時(shí)，患兒須具備穩(wěn)定、可靠的自主呼吸，呼吸機(jī)一旦感知患兒的吸氣努力，立刻給予一個(gè)設(shè)定的恒機(jī)一旦感知患兒的吸氣努力，立刻給予一個(gè)設(shè)定的恒定壓力。定壓力。 患者觸發(fā)、壓力限制、流量切換（主要）（呼吸機(jī)感患者觸發(fā)、壓力限制、流量切換（主要）（呼吸機(jī)感知流速的下降并決定吸氣中止）知流速的下降并決定吸氣中止）小兒機(jī)械通氣持續(xù)氣道正

24、壓（持續(xù)氣道正壓（CPAPCPAP）29有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機(jī)前用有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機(jī)前用無創(chuàng)：鼻塞、鼻罩、面罩、頭罩等無創(chuàng)：鼻塞、鼻罩、面罩、頭罩等在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。僅提供使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。僅提供一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的呼吸完全自行控制。呼吸完全自行控制。壓力由低到高逐步調(diào)節(jié)，初調(diào)可從壓力由低到高逐步調(diào)節(jié)，初調(diào)可從4-6cmH4-6cmH2 2O O開始，最大一般不超過開始，最大一般不超過10cmH10cmH2 2O O。要保持足夠

25、大的氣流量要保持足夠大的氣流量（理論上為患者（理論上為患者M(jìn)VMV的的4 4倍以上），倍以上），嬰兒嬰兒6-126-12，兒童，兒童8-20L/min8-20L/min。1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或頻繁暫停者禁用；2、對(duì)氣道保護(hù)能力差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；3、防止胃擴(kuò)張、嘔吐等，保持氣道暢通；4、密切觀察生命體征，如使用1-2小時(shí)后，呼吸功能無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改用機(jī)械通氣。5、PaCO2過高者不能用（65mmHg）。小兒機(jī)械通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCPRVC） PRVCPRVC是高級(jí)機(jī)械通氣模式的一種，一般用于無自主呼吸是高級(jí)機(jī)械通氣模式的一種，

26、一般用于無自主呼吸的患者。的患者。 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率輸送，通過壓力、流呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率輸送，通過壓力、流速、潮氣量和時(shí)間的關(guān)系，計(jì)算出最小吸氣氣道壓，采速、潮氣量和時(shí)間的關(guān)系，計(jì)算出最小吸氣氣道壓，采用自適應(yīng)方法自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道平臺(tái)壓并保持平穩(wěn)，使壓力用自適應(yīng)方法自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道平臺(tái)壓并保持平穩(wěn)，使壓力限制在所設(shè)定壓力上限下限制在所設(shè)定壓力上限下5cmH5cmH2 2O O。 PRVCPRVC綜合了綜合了PCPC和和VCVC通氣的優(yōu)點(diǎn)，在確保預(yù)設(shè)潮氣量的基通氣的優(yōu)點(diǎn)，在確保預(yù)設(shè)潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道壓力水平，以盡可能低的壓礎(chǔ)上，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道壓力水平，以盡可

27、能低的壓力獲得理想的潮氣量，減少正壓通氣的氣壓傷，有利于力獲得理想的潮氣量，減少正壓通氣的氣壓傷，有利于不同時(shí)間常數(shù)的肺泡復(fù)張。不同時(shí)間常數(shù)的肺泡復(fù)張。小兒機(jī)械通氣常見通氣模式比較常見通氣模式比較31模式模式模式描述模式描述優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)VCVVCV患兒觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)后輸送患兒觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)后輸送VtVt，流量固定，通氣頻率最低等于預(yù)流量固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換都是在預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換都是在預(yù)設(shè)潮氣量完成后（容量切換）設(shè)潮氣量完成后（容量切換）分鐘通氣量能得到分鐘通氣量能得到保證，減少呼吸作保證，減少呼吸作功功平臺(tái)壓不易監(jiān)測(cè)，平臺(tái)壓不易監(jiān)測(cè)，可能出現(xiàn)氣壓傷，可能出現(xiàn)氣

28、壓傷，注意監(jiān)測(cè)注意監(jiān)測(cè)PIPPIP。PCVPCV患兒或機(jī)器觸發(fā)輸送潮氣量，壓患兒或機(jī)器觸發(fā)輸送潮氣量，壓力固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)力固定，通氣頻率最低等于預(yù)設(shè)頻率，每次吸呼切換由吸氣時(shí)間頻率，每次吸呼切換由吸氣時(shí)間決定（時(shí)間切換）決定（時(shí)間切換）壓力可限制，患兒壓力可限制，患兒舒適，較少發(fā)生氣舒適，較少發(fā)生氣壓傷壓傷潮氣量及分鐘通氣潮氣量及分鐘通氣量不能確保，可能量不能確保，可能會(huì)出現(xiàn)過度通氣。會(huì)出現(xiàn)過度通氣。PSVPSV患兒觸發(fā)后輸送潮氣量，壓力固患兒觸發(fā)后輸送潮氣量，壓力固定，定，VtVt、TiTi、f f由患兒自己決定，由患兒自己決定，每次吸呼切換由預(yù)設(shè)的吸氣流速每次吸呼切換由預(yù)設(shè)的吸

29、氣流速?zèng)Q定（流速切換）決定（流速切換）患兒舒適，人機(jī)同患兒舒適，人機(jī)同步好步好分鐘通氣量不能確分鐘通氣量不能確保，患兒呼吸沖動(dòng)保，患兒呼吸沖動(dòng)不強(qiáng)時(shí)不能用不強(qiáng)時(shí)不能用SIMVSIMV患兒在同步窗內(nèi)觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)患兒在同步窗內(nèi)觸發(fā)或機(jī)器觸發(fā)強(qiáng)制通氣后輸送預(yù)設(shè)的潮氣量，強(qiáng)制通氣后輸送預(yù)設(shè)的潮氣量，流量或壓力固定，強(qiáng)制通氣頻率流量或壓力固定，強(qiáng)制通氣頻率固定。在強(qiáng)制通氣間期，患兒可固定。在強(qiáng)制通氣間期，患兒可自由呼吸，加或不加自由呼吸，加或不加PSVPSV分鐘通氣量可得到分鐘通氣量可得到保證保證增加呼吸功，患兒增加呼吸功，患兒狀態(tài)改善后分鐘通狀態(tài)改善后分鐘通氣量改變不大，延氣量改變不大，延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間

30、長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間小兒機(jī)械通氣機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置小兒機(jī)械通氣參數(shù)及設(shè)置參數(shù)及設(shè)置FiOFiO2 2 設(shè)置原則：設(shè)置原則：3N2L-3N2L-正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓力、低氧濃度；力、低氧濃度； 氧濃度：氧濃度： FiOFiO2 2盡可能低，臨床可接受的盡可能低，臨床可接受的PaOPaO2 2（mmHgmmHg）維持在）維持在60-60-100100（ SPOSPO2 2 92%92%），新生兒），新生兒60-9060-90、嬰幼兒、嬰幼兒80-9080-90、早產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒60-60-8080即可。即可。 期望期望FiOFiO2 2=P

31、aOPaO2 2( (期望期望) )FiOFiO2 2（測(cè)血?dú)鈺r(shí)）（測(cè)血?dú)鈺r(shí)）/PaOPaO2 2（血?dú)饨Y(jié)果）（血?dú)饨Y(jié)果） 初調(diào)可設(shè)初調(diào)可設(shè)100%100%（萬一缺氧已嚴(yán)重到一定程度，氧債及乳酸堆積已（萬一缺氧已嚴(yán)重到一定程度，氧債及乳酸堆積已發(fā)生，及時(shí)獲得氧合組織氧供給），任何可能對(duì)患兒造成危險(xiǎn)的發(fā)生，及時(shí)獲得氧合組織氧供給），任何可能對(duì)患兒造成危險(xiǎn)的操作，如吸痰，可以臨時(shí)提高到操作，如吸痰，可以臨時(shí)提高到100%100%； 純氧不超過純氧不超過30min30min、80%80%不超過不超過1212小時(shí)、低于小時(shí)、低于55%55%可長(zhǎng)期使用?？砷L(zhǎng)期使用。小兒機(jī)械通氣 潮氣量：呼出氣潮氣量較呼

32、吸機(jī)設(shè)置潮氣量更為精確；潮氣量：呼出氣潮氣量較呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量更為精確； PCVPCV無需設(shè)置但可監(jiān)測(cè)，其大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、患者無需設(shè)置但可監(jiān)測(cè)，其大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、患者吸氣力量、氣道阻力；吸氣力量、氣道阻力； 考慮到機(jī)械死腔和漏氣，常用考慮到機(jī)械死腔和漏氣，常用8-10ml/kg IBW8-10ml/kg IBW，12ml/kg IBW12ml/kg IBW不不被推薦，但被推薦，但4ml/kg IBW4ml/kg IBW易引起肺不張（易引起肺不張（ARDSARDS時(shí)可以低到時(shí)可以低到3-43-4）；）； 小潮氣量（小潮氣量（4-8ml/kg IBW4-8ml/kg I

33、BW）對(duì)于限制性肺疾病有好處，可防止壓）對(duì)于限制性肺疾病有好處，可防止壓力過高引起肺泡膨脹過度。但用小潮氣量時(shí)，同時(shí)使用力過高引起肺泡膨脹過度。但用小潮氣量時(shí)，同時(shí)使用PEEPPEEP極其極其重要。重要。 嬰幼兒由于所需潮氣量小，呼吸機(jī)管道內(nèi)可壓縮容量大，致氣體嬰幼兒由于所需潮氣量小，呼吸機(jī)管道內(nèi)可壓縮容量大，致氣體在管道內(nèi)耗損，故嬰幼兒應(yīng)使用管徑小、質(zhì)地較硬的管路，在管道內(nèi)耗損，故嬰幼兒應(yīng)使用管徑小、質(zhì)地較硬的管路，10kg10kg以下患兒不適合應(yīng)用容量控制通氣模式。以下患兒不適合應(yīng)用容量控制通氣模式。容量參數(shù)容量參數(shù)潮氣量潮氣量小兒機(jī)械通氣容量參數(shù)容量參數(shù)流量流量 主供氣流：流量大小設(shè)定主

34、要是保證通氣壓力和容量主供氣流：流量大小設(shè)定主要是保證通氣壓力和容量恒定，壓力限制通氣時(shí)壓力時(shí)間波形常采用方形波，恒定，壓力限制通氣時(shí)壓力時(shí)間波形常采用方形波，容量控制通氣時(shí)容量時(shí)間波形呈正弦波，容量控制通氣時(shí)容量時(shí)間波形呈正弦波，CPAPCPAP時(shí)壓力時(shí)壓力波動(dòng)不超過波動(dòng)不超過2cmH2cmH2 2O O。根據(jù)患者吸氣力量和分鐘通氣量一。根據(jù)患者吸氣力量和分鐘通氣量一般設(shè)在般設(shè)在5-10L/min5-10L/min。 偏流（偏流（bias flowbias flow）：為呼氣相給出的供氣管道氣流，）：為呼氣相給出的供氣管道氣流，以清除管道內(nèi)的以清除管道內(nèi)的COCO2 2，并為流量觸發(fā)提供背景

35、氣流，一，并為流量觸發(fā)提供背景氣流，一般設(shè)在般設(shè)在5L/min5L/min左右。左右。小兒機(jī)械通氣壓力參數(shù)壓力參數(shù)-PIPPIP 根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來設(shè)定；根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來設(shè)定； 原則：由低到高，每個(gè)臺(tái)階原則：由低到高，每個(gè)臺(tái)階1-2cmH1-2cmH2 2O O，最佳值是既要，最佳值是既要使肺泡打開，又要減少大流速氣流對(duì)肺的強(qiáng)烈沖擊以使肺泡打開，又要減少大流速氣流對(duì)肺的強(qiáng)烈沖擊以及過高壓力所造成的氣壓傷；及過高壓力所造成的氣壓傷； 肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒15-1815-18，兒童，兒童20-2520-25；重度病變；重度病變時(shí)新生兒時(shí)新生兒20-2520-2

36、5，兒童，兒童25-3025-30，必要時(shí)可超過，必要時(shí)可超過30cmH30cmH2 2O O。 驅(qū)動(dòng)壓：驅(qū)動(dòng)壓：PIP-PEEPPIP-PEEP，與潮氣量關(guān)系大，可先從，與潮氣量關(guān)系大，可先從10-510-5開開始始小兒機(jī)械通氣壓力參數(shù)壓力參數(shù)-PEEPPEEP 理論上應(yīng)選擇最佳理論上應(yīng)選擇最佳PEEPPEEP，即對(duì)循環(huán)無不良影響、最大，即對(duì)循環(huán)無不良影響、最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的氧濃度時(shí)的最小的氧濃度時(shí)的最小PEEPPEEP，但實(shí)際操作難度大；多數(shù)情，但實(shí)際操作難度大；多數(shù)情況下，臨床按況下，臨床按FiOFiO2 20.60.6條件下，使條件下，使PaOPaO2 260mmHg60mmHg、患、患者能耐受的最低者能耐受的最低PEEPPEEP為最佳為最佳PEEPPEEP； 2 2- -3cmH3cmH2 2O O為低水平、為低水平、4 4- -7cmH7cmH2 2O O為中水平、為中水平、8 8- -15cmH15cmH2 2O O為為高水平；高水平； 每個(gè)臺(tái)階每個(gè)臺(tái)階1 1- -2cmH2cmH2 2O O，拔管前推薦最低，拔管前推薦最低2cmH2cm