胰腺癌和胰腺病理整理

1、.胰腺癌主要是起源于胰外分泌腺系統(tǒng)的惡性腫瘤，只有約510%的胰腺腫瘤起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞（胰島細(xì)胞）危險(xiǎn)因素：生活習(xí)慣（吸煙）；激素分泌；化學(xué)致癌物；遺傳因素；疾病狀態(tài)（肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、Hp感染、牙齦炎或牙周?。┛砂l(fā)生于胰腺任何部位：胰頭癌約占60，胰體尾癌約占20，彌漫性的約占10臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸、不典型癥狀腹痛1) 位于中上腹深處，胰頭癌略偏右，體尾癌則偏左；2) 常為持續(xù)性進(jìn)行性加劇的鈍痛或鉆痛，可有陣發(fā)性絞痛，餐后加劇，用解痙止痛藥難以奏效；3) 夜間和(或)仰臥與脊柱伸展時(shí)加劇，俯臥、蹲位、彎腰坐位或蜷膝側(cè)臥位可使腹痛減輕4) 腹痛劇烈者常有持續(xù)腰背部劇痛疼痛機(jī)制a.

2、 癌細(xì)胞浸潤或侵犯血管、神經(jīng)、其他內(nèi)臟等，對其壓迫或刺激，從而引起了疼痛b. 癌瘤本身破潰，引起周圍組織的炎癥或壞死導(dǎo)致疼痛的發(fā)生c. 腫瘤細(xì)胞生長過程中產(chǎn)生的一些化學(xué)致痛物質(zhì)等，也可引起疼痛黃疸：1) 黃疸是胰頭部癌的突出癥狀2) 可與腹痛同時(shí)或在疼痛發(fā)生后不久出現(xiàn)3) 因胰頭癌壓迫或浸潤膽總管引起其他癥狀：1) 體重減輕：90的患者有迅速而明顯的體重減輕，部分患者可不伴腹痛和黃疸2) 食欲不振和消化不良，與膽總管阻塞有關(guān)3) 惡心、嘔吐與腹脹4) 腹瀉：脂肪瀉，因胰腺外分泌功能不全5) 上消化道出血：病變侵及胃、十二指腸壁6) 精神癥狀：憂郁、焦慮、個(gè)性改變等，可能與腹痛、失眠有關(guān)7) 胰

3、源性糖尿病8) 血栓性靜脈炎不同部位胰腺癌的臨床表現(xiàn)1 胰頭癌：黃疸是胰頭癌都突出癥狀。由于胰頭癌容易壓迫膽總管，阻塞膽汁排泄，最易引起黃疸、肝腫大，及大便顏色變淺，呈白陶土樣，使胰頭癌早期較容易被發(fā)現(xiàn)。2 胰體癌：以疼痛為主，因胰體與腹腔神經(jīng)叢相鄰，病變?nèi)菀浊旨吧窠?jīng)，疼痛為間歇性或持續(xù)性，夜間加重。3 胰尾癌：較隱匿，疼痛不多見，除一般的消瘦、乏力、厭食、消化不良外，有時(shí)表現(xiàn)為腹部包塊，容易被誤診為左腎疾病。診斷： 實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素，CA199 影像學(xué)檢查：彩超、CT、MRIa. 腹部彩超：首選篩查方法，可顯示2cm的胰腺腫瘤b. CT：可顯示2cm的腫瘤，可見胰腺形態(tài)變異、局限性腫大、胰

4、周脂肪消失、胰管擴(kuò)張或狹窄、大血管受壓、淋巴結(jié)或肝轉(zhuǎn)移等，診斷準(zhǔn)確率80以上。c. 磁共振胰膽管成像(MRCP) ：無創(chuàng)、無需造影劑即可顯示胰膽系統(tǒng)，顯示主胰管與膽總管病變的效果基本與ERCP相同，缺點(diǎn)是無法了解壺腹等病變 超聲內(nèi)鏡檢查：穿刺，a. 胃內(nèi)檢查，超聲腹腔鏡的探頭可置于肝左葉與胃小彎處或直接通過小網(wǎng)膜置于胰腺表面探查b. 超聲內(nèi)鏡+穿刺活檢：胰腺癌檢出率將近10040歲以上近期出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)重視：1) 持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降；2) 不能解釋的進(jìn)行性消瘦；3) 不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；4) 多發(fā)性深靜脈血栓或游走性靜脈炎；5) 有胰腺癌家族史、大量吸煙、

5、慢性胰腺炎者應(yīng)密切隨訪檢查。出現(xiàn)典型的腹痛、黃疸、食欲明顯下降、腫塊時(shí)都已經(jīng)是晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。治療：1 爭取手術(shù)根治為主2 化學(xué)療法3 放射治療4 姑息性治療：發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者5 對癥治療l 治療手術(shù)及放化療之后的并發(fā)癥：出血、消化性潰瘍、貧血、營養(yǎng)不良、糖尿病等l 營養(yǎng)支持治療l 止痛治療：止痛藥物、硬膜外注藥、腹腔神經(jīng)叢的麻醉阻滯、腹腔神經(jīng)切除術(shù)、放射治療等放化療：輔助治療術(shù)前：使切除困難的腫瘤局限化，提高切除率術(shù)后：約有50-80% 的胰腺癌患者術(shù)后在2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需輔助放化療，以減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病理部分胰腺結(jié)構(gòu) 被膜：結(jié)締組織實(shí)質(zhì)：外分泌部 分泌胰液，含多種消化酶

6、 內(nèi)分泌部 分泌激素間質(zhì)：結(jié)締組織、血管、神經(jīng)等（一）外分泌部(exocrine portion)1.腺泡漿液性復(fù)管泡狀腺，無肌上皮細(xì)胞，腺細(xì)胞具有蛋白質(zhì)合成細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)。無肌上皮細(xì)胞泡心細(xì)胞(centroacinar cell)：位于胰腺腺泡腔內(nèi)，扁平或立方形，胞質(zhì)染色淺，核圓形或卵圓形，是延伸到腺泡腔內(nèi)的閏管上皮細(xì)胞。2. 導(dǎo)管閏管小葉內(nèi)導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管主導(dǎo)管（二）內(nèi)分泌部(endocrine portion) 胰島大小不等，直徑75500微米，散在于外分泌部之間，胰尾部居多。胰島細(xì)胞多排成不規(guī)則索狀，其間有豐富的有孔毛細(xì)血管，分泌的激素可直接入血。胰腺炎pancreatitis胰腺因胰蛋

7、白酶的自身消化作用而引起的炎性疾病，好發(fā)于中年男性暴飲暴食之后或膽道疾病后。分類急性胰腺炎；急性水腫型；急性出血型；慢性胰腺炎急性水腫型胰腺炎病變特點(diǎn)：1 較多見，病變多局限在胰尾2 胰腺腫大，變硬3 間質(zhì)充血水腫伴中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，腺泡和導(dǎo)管基本正常4 間質(zhì)可有輕度纖維化和輕度脂肪壞死5 預(yù)后較好。少數(shù)病例也可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙猿鲅砸认傺准毙猿鲅砸认傺装l(fā)病急驟，病情危重。以廣泛出血壞死為特征。A 56 y/o man presented to the hospital with a gunshot wound to the left flank. Immediate surgical e

8、valuation revealed injuries to the spleen, stomach, distal pancreas and descending colon. A splenectomy was performed as well as repair of internal injuries. One week later, he developed a marked increase in amylase and lipase with increasing mid-abdominal pain. Surgical exploration revealed pancrea

9、titis and a distal pancreatectomy was performed.病理變化肉眼觀v 胰腺明顯腫大、質(zhì)軟、呈無光澤暗紅色v 切面：小葉結(jié)構(gòu)模糊，暗紅和黃色相間v 胰腺表面、大網(wǎng)膜和腸系膜均有散在灰白色脂肪壞死斑點(diǎn)鏡下觀v 胰腺組織中有大片凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，間質(zhì)小血管壁也有壞死，故有大量出血。壞死區(qū)周圍有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤v 胰腺內(nèi)外脂肪組織 均有脂肪壞死慢性胰腺炎多以反復(fù)發(fā)作的輕度炎癥、胰腺腺泡組織逐漸由纖維組織所取代為特征分型（形態(tài)）： 阻塞性胰腺炎（5） 慢性鈣化性胰腺炎（95）病理變化肉眼觀1 胰腺呈結(jié)節(jié)狀彌漫性變硬變細(xì)2 灰白色、質(zhì)韌，與周圍分

10、界不清3 切面：分葉不清，大小導(dǎo)管均呈不同程度的擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿嗜酸性物質(zhì)4 胰腺周圍可有不同程度的纖維化鏡下觀：1 腺泡不同程度萎縮，間質(zhì)彌漫性纖維組織增生和炎細(xì)胞浸潤2 大小導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)或結(jié)石3 胰管的嚴(yán)重阻塞可形成較大的胰管囊腫4 內(nèi)分泌部一般不受累，嚴(yán)重時(shí)可有胰島的萎縮 胰腺癌carcinoma of pancreas概述：胰外分泌腺發(fā)生的癌，發(fā)病率全世界呈上升趨勢發(fā)生部位：胰頭（6070），胰體（2030）；胰尾（510），全胰（5）臨床特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，診治困難，預(yù)后不良，5年生存率2病理變化肉眼觀 胰腺癌大小和外形不一，有時(shí)腫瘤呈硬性結(jié)節(jié)突出于胰腺表面，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)

11、則埋藏于胰腺內(nèi)，很難從胰腺外觀上被發(fā)現(xiàn)，不深部取材難以確診。癌周組織常見硬化，以致全腺變硬，甚至剖腹探查時(shí)都很難與慢性胰腺炎相鑒別鏡下80以上為腺癌。 常見組織學(xué)類型有導(dǎo)管腺癌、囊腺癌、粘液癌、實(shí)性癌。還可見未分化癌或多形性癌，少見類型有鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗癌胰腺導(dǎo)管腺癌特征：幾乎完全發(fā)生于成人的腫瘤，可能來自胰腺導(dǎo)管上皮，可產(chǎn)生粘液。大約80發(fā)生于6080歲，低于40歲的病例很罕見，男性略高于女性。6070發(fā)生于胰頭部大體：質(zhì)硬邊界不清的腫塊，切面黃白色，直徑2.5-3.5cm組織病理學(xué)：1) 高分化：常見，形成較好的腺體結(jié)構(gòu)。大導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)加上中等大小的腫瘤性腺體。腺管樣結(jié)構(gòu)和篩狀結(jié)構(gòu)為典型表現(xiàn)

12、，也可見到不規(guī)則的小乳頭狀突起2) 中分化：埋于纖維間質(zhì)中的中等大小、形狀各異的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)及腺管樣為主，結(jié)構(gòu)不完整的腺體很常見3) 低分化：不常見，由密集排列的小腺體及完全取代腺泡組織的實(shí)性癌細(xì)胞巣或是條索混合構(gòu)成。典型的大導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)及導(dǎo)管內(nèi)腫瘤成分消失腺泡細(xì)胞癌特征:發(fā)生于成人的癌，腫瘤細(xì)胞大小相對一致，排列成實(shí)性或腺泡狀并分泌胰液。平均發(fā)病年齡62歲，40歲以下成人中罕見，男女比例約2：1大體：邊界清楚，可呈多結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地軟，黃色或棕色，可見壞死和囊性變組織病理學(xué)： 腫瘤細(xì)胞被纖維條索分割成大結(jié)節(jié)狀，缺乏間質(zhì)反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞形成小的腺泡單位是最典型的排列方式。細(xì)胞團(tuán)中可見眾多小囊腔，呈篩狀結(jié)構(gòu)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移直接蔓延至鄰