支付制度改革的趨勢(shì)課件

1、支付制度改革的趨勢(shì)支付制度改革的趨勢(shì)支付制度改革的趨勢(shì)支付制度改革的趨勢(shì) 目前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式采用項(xiàng)目付費(fèi)，服務(wù)價(jià)格十五年沒(méi)有調(diào)整，造成價(jià)值明顯扭曲 人口老齡化趨勢(shì)已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)規(guī)定，在職繳費(fèi)，退休不繳費(fèi)，而退休人員的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)支出的70%以上，收支不平衡將是必然 住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則 支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎支付制度改革的趨勢(shì)北京與澳大利亞住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較北京與澳大利亞住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較北京北京澳大利亞澳大利亞支付制度改革的趨勢(shì)不同支付制度的比較不同支付制度的比較項(xiàng)目付費(fèi)制預(yù)定額付費(fèi)制總額預(yù)付制計(jì)費(fèi)單元服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)項(xiàng)目住院住院

2、1 1日或日或1 1次住院次住院總服務(wù)量總服務(wù)量?jī)?yōu)點(diǎn)適合制定醫(yī)療技適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促足病人要求；促進(jìn)技術(shù)發(fā)展進(jìn)技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過(guò)程；優(yōu)化臨床服務(wù)過(guò)程；降低治療成本；可以降低治療成本；可以評(píng)估臨床治療結(jié)果評(píng)估臨床治療結(jié)果適合長(zhǎng)期計(jì)劃；提倡預(yù)適合長(zhǎng)期計(jì)劃；提倡預(yù)防為主；提高衛(wèi)生資源防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評(píng)估的使用效率；可以評(píng)估衛(wèi)生服務(wù)整體工作衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點(diǎn)醫(yī)療總成本難控醫(yī)療總成本難控制制抑制某些技術(shù)發(fā)展抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴(yán)重病例得不到及某些嚴(yán)重病例得不到及時(shí)治療時(shí)治療監(jiān)管目標(biāo)費(fèi)用費(fèi)用流程流程結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)

3、適用范圍防風(fēng)險(xiǎn)防風(fēng)險(xiǎn)防醫(yī)療資源濫用防醫(yī)療資源濫用防過(guò)度的醫(yī)療防過(guò)度的醫(yī)療實(shí)施難點(diǎn)核心項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)核心項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整困難整困難技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求較高對(duì)服務(wù)提供部門管理者對(duì)服務(wù)提供部門管理者能力要求高能力要求高支付制度改革的趨勢(shì)各利益相關(guān)者在三種支付制度中的各利益相關(guān)者在三種支付制度中的行為表現(xiàn)行為表現(xiàn)相關(guān)者相關(guān)者按服務(wù)項(xiàng)目支付按服務(wù)項(xiàng)目支付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付總額預(yù)付總額預(yù)付政府政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)管理費(fèi)用，核心價(jià)格重點(diǎn)管理費(fèi)用，核心價(jià)格調(diào)整滯后調(diào)整滯后重點(diǎn)管理質(zhì)量，與預(yù)算掛鉤重點(diǎn)管理質(zhì)量，與預(yù)

4、算掛鉤嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧嚴(yán)格預(yù)算管理，兼顧管管理質(zhì)量理質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制、收入導(dǎo)向激勵(lì)機(jī)制、收入導(dǎo)向提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標(biāo)采購(gòu)，縮短平均住院日，使用臨購(gòu)，縮短平均住院日，使用臨床路徑床路徑 ，病例難度升級(jí)，病例難度升級(jí)控制成本，加強(qiáng)健康管控制成本，加強(qiáng)健康管理，減少供給理，減少供給醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費(fèi)誘導(dǎo)消費(fèi)重視應(yīng)用研究，參與管理，引重視應(yīng)用研究，參與管理，引進(jìn)新技術(shù)，適宜使用高值藥品進(jìn)新技術(shù)，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級(jí)和耗材，病例難度升級(jí)費(fèi)用支出前松后緊，推費(fèi)用支出前松后緊，推諉患者諉患者雇主雇主反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)

5、提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用反對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用患者患者要求降低個(gè)人負(fù)擔(dān)、要求要求降低個(gè)人負(fù)擔(dān)、要求使用貴重藥品和耗材使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更好的服務(wù)，使用貴重藥品的服務(wù)，使用貴重藥品和耗材和耗材供應(yīng)商供應(yīng)商技術(shù)改造，推動(dòng)藥品耗材技術(shù)改造，推動(dòng)藥品耗材占總費(fèi)用比例占總費(fèi)用比例技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品公司兼并，形成壟斷公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷支付制度改革的趨勢(shì)支付方式改革中各利益相關(guān)者的支付方式改革中各利益相關(guān)者的利益、利益、價(jià)值價(jià)值和

6、權(quán)力和權(quán)力相關(guān)者相關(guān)者利益利益價(jià)值價(jià)值權(quán)力權(quán)力政府政府財(cái)政負(fù)擔(dān)財(cái)政負(fù)擔(dān)尋求社會(huì)穩(wěn)定尋求社會(huì)穩(wěn)定決定支付制度改革決定支付制度改革保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收支平衡收支平衡追求效益最大化追求效益最大化設(shè)計(jì)支付制度改革設(shè)計(jì)支付制度改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成比醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成比追求收益最大化追求收益最大化參與支付制度改革參與支付制度改革醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員人員工資增長(zhǎng)率人員工資增長(zhǎng)率追求發(fā)展追求發(fā)展參與支付制度改革參與支付制度改革雇主雇主醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)比例醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)比例追求利潤(rùn)最大化追求利潤(rùn)最大化建議降低保費(fèi)建議降低保費(fèi)患者患者個(gè)人現(xiàn)金支付比率個(gè)人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化追求效用最大化呼吁降低個(gè)

7、人負(fù)擔(dān)呼吁降低個(gè)人負(fù)擔(dān)供應(yīng)商供應(yīng)商藥品和耗材費(fèi)用比藥品和耗材費(fèi)用比追求利潤(rùn)最大化追求利潤(rùn)最大化反對(duì)支付制度改革反對(duì)支付制度改革支付制度改革的趨勢(shì) 醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)對(duì)提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制 總額支付對(duì)保方更有利，對(duì)有實(shí)力的提供方有抑制作用 定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會(huì)完全滿意 drgs是醫(yī)?；既侥軌蚬沧R(shí)的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具 選擇drg-pps成為支付方式改革的必然趨勢(shì)支付制度改革的趨勢(shì)引進(jìn)drg進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理支付制度改革的趨勢(shì) 2003年我院胡牧受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市drgs-pps項(xiàng)目組開(kāi)展研究 2005年醫(yī)院進(jìn)一步縮短

8、平均住院日，而醫(yī)院績(jī)效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用drgs對(duì)住院服務(wù)工作進(jìn)行相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)，調(diào)整了科室工作計(jì)劃 2009年應(yīng)用病理綜合指數(shù)（cmi）作為考核指標(biāo)和激勵(lì)依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。支付制度改革的趨勢(shì)17家三甲醫(yī)院的治療疾病范圍和技術(shù)難度分布（2010年）cmidrgs組數(shù)支付制度改革的趨勢(shì)2010 年十七家醫(yī)院?jiǎn)挝唬▓?zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）十七家醫(yī)院?jiǎn)挝唬▓?zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）支付制度改革的趨勢(shì)2010年17家醫(yī)院時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)費(fèi)用消耗指數(shù)支付制度改革的趨勢(shì)2010年十七家醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率支付制度改革的趨勢(shì)2010年十七家醫(yī)院中低風(fēng)

9、險(xiǎn)組死亡率支付制度改革的趨勢(shì)2010年17家醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)值匯總 醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱病例組合病例組合指數(shù)指數(shù)drg組數(shù)組數(shù)費(fèi)用效率費(fèi)用效率指數(shù)指數(shù)時(shí)間效率時(shí)間效率指數(shù)指數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)死亡低風(fēng)險(xiǎn)死亡率率中低風(fēng)險(xiǎn)中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率死亡率信息信息可靠性可靠性北京大學(xué)第三醫(yī)院1.012 5530.942 0.726 0.01%0.09%99.06協(xié)和醫(yī)院1.004 5530.994 0.794 0.03%0.33%81.25積水潭醫(yī)院1.271 4861.277 0.978 0.03%0.28%94.35同仁醫(yī)院0.888 5331.036 1.035 0.01%0.29%94.47北大一院0.962 5501.0

10、07 0.928 0.03%0.22%94.95人民醫(yī)院1.077 5351.068 0.903 0.01%0.37%97.13安貞醫(yī)院1.936 4401.206 0.891 0.04%0.56%87.10中日醫(yī)院0.969 5331.182 1.027 0.01%0.22%85.61天壇醫(yī)院1.591 4671.001 0.977 0.03%0.28%94.95支付制度改革的趨勢(shì) 使用drg幫助醫(yī)院提高了績(jī)效管理的精度，到2010年醫(yī)院平均住院日降至7.27天，相當(dāng)于全市三級(jí)醫(yī)院的72.6%，單位費(fèi)用只相當(dāng)與全市三級(jí)醫(yī)院的94.2%，在提高效率同時(shí)沒(méi)有使疾病復(fù)雜程度降低， cmi保持在1以

11、上，沒(méi)有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險(xiǎn)死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率在0.09%支付制度改革的趨勢(shì)電子病歷提高業(yè)務(wù)運(yùn)行效率電子病歷提高業(yè)務(wù)運(yùn)行效率支付制度改革的趨勢(shì) 醫(yī)療保險(xiǎn)患者采用病種組合付費(fèi)（drg-pps），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁(yè)作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)部門要求在出院患者出院后5個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個(gè)工作日僅能回收85.96%的病歷 完成病案首頁(yè)填報(bào)，前提條件是整個(gè)病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時(shí)，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過(guò)技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項(xiàng)支付制度改革的趨勢(shì)影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素 病歷回收情況病歷回收情況：患者出院后

12、第2個(gè)工作日紙質(zhì)病歷回收率在50%左右 處理日期處理日期病歷回收率病歷回收率2011-10-262011-10-2654.3%54.3%2011-10-272011-10-2751.0%51.0%2011-10-282011-10-2846.0%46.0%2011-10-312011-10-3161.5%61.5%患者出院后第患者出院后第3 3個(gè)工作日個(gè)工作日患者出院后第患者出院后第4 4個(gè)工作日個(gè)工作日患者出院后第患者出院后第5 5個(gè)工作日個(gè)工作日68%68%75.51%75.51%86.96%86.96%支付制度改革的趨勢(shì)影響運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)因素 首頁(yè)整理編碼過(guò)程中對(duì)病歷類型的需求 完全依靠

13、電子病歷：約完全依靠電子病歷：約97%必需紙質(zhì)病歷：約必需紙質(zhì)病歷：約3%原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒(méi)有完全接入原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒(méi)有完全接入病歷內(nèi)容缺陷病歷內(nèi)容缺陷死亡病歷：死亡病歷：處理日期處理日期病例總數(shù)病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（% %）2011-10-262011-10-2648481 1（2.1 2.1 ） 2011-10-272011-10-2751511 1（2.0 2.0 ）2011-10-282011-10-2853532 2（1.91.9）2011-10-312011-10-3139390 0（0 0）支付制度改革的趨勢(shì)影響運(yùn)行流程的環(huán)

14、節(jié)因素-醫(yī)生首頁(yè)診斷及操作填寫質(zhì)量醫(yī)生首頁(yè)診斷及操作填寫質(zhì)量支付制度改革的趨勢(shì)未入組：每日未入組：每日20-47例例每日每日39-100例例占出院人數(shù)占出院人數(shù)25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占當(dāng)日病歷平均28.98%實(shí)際完成上傳每日實(shí)際完成上傳每日19-53例例占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的50.17%支付制度改革的趨勢(shì) 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：維護(hù)好國(guó)際疾病分類icd-10、國(guó)際手術(shù)分類icd-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要 與檢驗(yàn)、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁(yè)通過(guò)電子病歷處理完成 與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也使病案首頁(yè)填

15、報(bào)質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下 基本保證了醫(yī)療保險(xiǎn)患者結(jié)算支付制度改革的趨勢(shì)引進(jìn)病例組的概念引進(jìn)病例組的概念提高臨床路徑入組率提高臨床路徑入組率支付制度改革的趨勢(shì)臨床路徑試點(diǎn)分四個(gè)階段推進(jìn) 準(zhǔn)備實(shí)施階段(2009.12至2010.3.30) 初步實(shí)施階段(2010.4.1.至6.30) 逐步鋪開(kāi)階段(2010.8.10至2011.2.28) 全面鋪開(kāi)階段(2011.3.1至今)支付制度改革的趨勢(shì) 在實(shí)施drgs-pps確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)定額付費(fèi)的住院病人使用臨床路徑，入徑要達(dá)到80%以上支付制度改革的趨勢(shì)根據(jù)診斷自動(dòng)入路徑提示支付制度改革的趨勢(shì)電子病歷

16、系統(tǒng)中的路徑執(zhí)行控制支付制度改革的趨勢(shì)路徑執(zhí)行統(tǒng)計(jì)支付制度改革的趨勢(shì)路徑變異統(tǒng)計(jì)表支付制度改革的趨勢(shì)診斷診斷drgsdrgs病例組臨床路徑病例組臨床路徑手術(shù)手術(shù)支付制度改革的趨勢(shì)臨床路徑試點(diǎn)中的幾個(gè)考核指標(biāo)： 管理疾病入徑率80%以上 管理疾病覆蓋率80%以上 管理疾病入徑退出率10%以下 p基本項(xiàng)目符合率達(dá)到99%p核心項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間符合率95%以上支付制度改革的趨勢(shì) 手術(shù)操作8千多個(gè)，組合的病歷可達(dá)十幾萬(wàn)，如果每一個(gè)診斷或操作編一個(gè)臨床路徑，要使80%住院病人通過(guò)臨床路徑幾乎不可能；根據(jù)drgs分組，在單病種臨床路徑基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)流程近似設(shè)計(jì)研發(fā)出能夠照顧多個(gè)疾病和手術(shù)操作病組臨床路徑 北京市實(shí)施drg付費(fèi)108組，我院為這些病組編制275個(gè)臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時(shí)也使管理部門能夠有效監(jiān)管。支付制度改革的趨勢(shì)小結(jié)支付制度改革的趨勢(shì)建立有效的組織保障體系是實(shí)施的關(guān)鍵 領(lǐng)導(dǎo)小組：院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全體院領(lǐng)導(dǎo)班子參加 協(xié)調(diào)小組： 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室負(fù)責(zé)，黨院辦醫(yī)務(wù)處經(jīng)管辦財(cái)務(wù)處護(hù)理部病案參加 績(jī)效管理組：經(jīng)管辦負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處等科室參與 電子病歷組：病案室負(fù)責(zé)，信息中心配合，臨床科室選派專家參與 臨床路徑：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)，信息配合，各臨床