皮下注射低分子肝素的護(hù)理（課堂PPT）

1、12案例案例 患者，女，患者，女，68歲，歲，5年前間斷出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后年前間斷出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)治加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)治療。近年來(lái)癥狀頻繁出現(xiàn)，疼痛加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，療。近年來(lái)癥狀頻繁出現(xiàn)，疼痛加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息后不緩解，可達(dá)休息后不緩解，可達(dá)30 min，并向后背放散。，并向后背放散。入院時(shí)神清語(yǔ)明入院時(shí)神清語(yǔ)明,查體合作，查體合作， Bp l50100 mm Hg，心肺及腹部無(wú)陽(yáng)性體征。，心肺及腹部無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖示：竇性心律、胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移，偶段下移，偶發(fā)室性期前收縮。生化檢查：發(fā)室性期

2、前收縮。生化檢查：CK 223.5 UL。血常規(guī)、凝血時(shí)間及其余檢查正常。血常規(guī)、凝血時(shí)間及其余檢查正常。3案例案例冠心病，急性冠脈綜合征冠心病，急性冠脈綜合征4案例案例 給予擴(kuò)冠抗凝，改善微循環(huán)給予擴(kuò)冠抗凝，改善微循環(huán) 等對(duì)癥治療。等對(duì)癥治療。5案例案例 入院后入院后4 d4 d，患者自述，患者自述下腹痛并逐漸加重下腹痛并逐漸加重，請(qǐng)，請(qǐng)婦產(chǎn)科及胃腸外科會(huì)診，捫及婦產(chǎn)科及胃腸外科會(huì)診，捫及左下腹左下腹6 cm6 cm8 cm8 cm腫物腫物，有壓痛有壓痛，建議禁食水，開(kāi)塞露肛門(mén)注入。，建議禁食水，開(kāi)塞露肛門(mén)注入。而后患者自述疼痛減輕。次日患者下腹痛再次發(fā)而后患者自述疼痛減輕。次日患者下腹痛再

3、次發(fā)作，腹部彩超提示：作，腹部彩超提示：左下腹無(wú)回聲腫塊左下腹無(wú)回聲腫塊，不除外，不除外包裹性積液。婦產(chǎn)科會(huì)診建議手術(shù)?；颊咴谌戆苑e液。婦產(chǎn)科會(huì)診建議手術(shù)。患者在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)麻醉下行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)腹直肌下方腹膜外腹直肌下方腹膜外10 cm 10 cm x 8 cm x 8 cm x 2cm 2cm血腫血腫。 術(shù)中診斷：腹壁血腫，給予徹底清除血腫術(shù)中診斷：腹壁血腫，給予徹底清除血腫6問(wèn)題問(wèn)題腹壁血腫形成的原因是什么？腹壁血腫形成的原因是什么？78學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)1. 注射低分子肝素的方法注射低分子肝素的方法2. 皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)的原因分析皮下注射低分子肝

4、素不良反應(yīng)的原因分析3.皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)的處理方法皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)的處理方法重點(diǎn)重點(diǎn)9 低分子肝素低分子肝素, , 是是2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代發(fā)展起來(lái)的一種年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈血栓, , 治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死, , 還用還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH,LMWH具有具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)點(diǎn), , 因此因此, ,

5、在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。 1 低分子肝素低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH)10目前臨床常用的低分子肝素目前臨床常用的低分子肝素 1、依諾肝素（克賽）：、依諾肝素（克賽）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支 2、達(dá)肝素鈉（法安明）：、達(dá)肝素鈉（法安明）： 5000IU/支支 3、那曲肝素鈣（速碧林）：、那曲肝素鈣（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支11用藥途徑及部位用藥途徑及部位上臂三角肌下緣上臂三角肌下緣注射范圍小注射范圍小

6、 皮下脂肪層相對(duì)薄皮下脂肪層相對(duì)薄 皮下組織菲薄皮下組織菲薄肌層毛細(xì)血管豐富肌層毛細(xì)血管豐富 皮下脂肪多皮下脂肪多 注射面積大注射面積大毛細(xì)血管相對(duì)少毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定皮下溫度恒定藥物吸收快藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響不受運(yùn)動(dòng)的影響易刺入肌肉層易刺入肌肉層刺破后易形成深部血腫刺破后易形成深部血腫腹部腹部途徑途徑皮下注射皮下注射部位部位12部位選擇部位選擇 為腹部臍上為腹部臍上5cm5cm至臍下至臍下5cm5cm為上下邊界，左右為為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外鎖骨中線內(nèi)外5cm5cm范圍范圍（避開(kāi)臍周（避開(kāi)臍周1-2cm1-2cm），左），左右交替注射，右交替注射，2 2次注射點(diǎn)次注射點(diǎn)間距

7、間距2cm2cm。13注射方法注射方法平臥屈膝位、坐位平臥屈膝位、坐位 注射前按摩局部皮膚注射前按摩局部皮膚2min, 至皮膚發(fā)紅至皮膚發(fā)紅 囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶消毒局部皮膚消毒局部皮膚垂直角度拔出針帽垂直角度拔出針帽14注射方法注射方法將針頭朝下將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方空氣彈至藥液上方 不用排氣！不用排氣！固定針頭垂直進(jìn)針固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部將推注桿推至注射器底部15注射方法注射方法注射畢停留注射畢停留10s 用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器用棉簽輕按穿刺處

8、，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口310min，力度以皮膚下陷，力度以皮膚下陷1cm為度為度16不良反應(yīng)不良反應(yīng)注射部位皮下出血注射部位皮下出血疼痛疼痛硬結(jié)硬結(jié) 腹壁血腫腹壁血腫其它其它17原因分析原因分析注射過(guò)淺注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥

9、液殘留藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。18原因分析原因分析注入藥液速度過(guò)快注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。更加明顯。19原因分析原因分析按壓時(shí)間和力度按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與該藥雖抗

10、凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。膚瘀斑。拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。瘀斑。20不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)的處理康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷促進(jìn)水腫促進(jìn)水腫 、 淤血吸收，緩解疼痛淤血吸收，緩解疼痛改善局部組織供氧和血液循環(huán)改善局部組織供氧和血液循環(huán) ， 促進(jìn)淤血消散促進(jìn)淤血消散透氣透氣 、 防水防水 、低過(guò)敏、低過(guò)敏皮下出血皮下出血21不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)的處理1.01.

11、5 不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫自行吸收自行吸收22不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)的處理當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。在冷敷時(shí)注意防凍傷。在冷敷時(shí)注意防凍傷。冷敷冷敷23不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)的處理如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸或給予皮下血退的

12、血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。穿刺抽吸穿刺抽吸24不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)的處理手術(shù)手術(shù)腹壁血腫腹壁血腫25操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)操作前按摩操作前按摩部位選擇部位選擇注射前不排氣注射前不排氣按進(jìn)針角度拔針按進(jìn)針角度拔針注射完畢停留數(shù)秒注射完畢停留數(shù)秒捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射確定無(wú)回血后方可注射壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間壓迫穿

13、刺口力度、方法、時(shí)間心理護(hù)理及宣教心理護(hù)理及宣教穿刺部位禁忌按揉熱敷穿刺部位禁忌按揉熱敷26討論討論如何有計(jì)劃的選擇穿刺部位？如何有計(jì)劃的選擇穿刺部位？27部分文獻(xiàn)部分文獻(xiàn)1 姚文姚文.低分子肝素皮下注射方法的護(hù)理研究進(jìn)展低分子肝素皮下注射方法的護(hù)理研究進(jìn)展J.解放軍護(hù)理解放軍護(hù)理雜志雜志,2008,25(10A)：39-402溫成菲，姜謐等溫成菲，姜謐等.皮下注射低分子肝素鈣致腹直肌下血腫皮下注射低分子肝素鈣致腹直肌下血腫1例報(bào)例報(bào)告告J.吉林醫(yī)學(xué)，吉林醫(yī)學(xué)，2010,31（2）：）：574-5753閆煥英，張秀華等閆煥英，張秀華等.不同拔針?lè)椒▽?duì)皮下注射低分子肝素鈣后不同拔針?lè)椒▽?duì)皮下注射低分子肝素鈣后皮下瘀血的影響分析皮下瘀血的影響分析J.齊魯護(hù)理雜志齊魯護(hù)理雜