申請(qǐng)大荔縣藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)

申請(qǐng)大荔縣藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱:填報(bào)時(shí)間:（公章）月 日配送企業(yè)基本情況登記表基本信息企業(yè)名稱企業(yè)類(lèi)型注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍營(yíng)業(yè)執(zhí)照編碼有效期至稅務(wù)登記證號(hào)有效期至經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)有效期至GSP證書(shū)號(hào)有效期至遴選聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)狀況企業(yè)注冊(cè)資金萬(wàn)上年度銷(xiāo)售額千萬(wàn)元上年度資產(chǎn)總額萬(wàn)上年度納稅額萬(wàn)元經(jīng)營(yíng)基本條件企業(yè)員工總數(shù)人藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人藥品倉(cāng)庫(kù)面積M常溫庫(kù)面積M陰涼庫(kù)面積22 m冷藏庫(kù)容積2 M3倉(cāng)庫(kù)性質(zhì)租賃222有口立體式倉(cāng)庫(kù)是口否口庫(kù)存藥品品種庫(kù)存藥萬(wàn)元藥品配送車(chē)輛醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶數(shù)縣個(gè)備注填表說(shuō)明1、企業(yè)名稱、注冊(cè)地址、企業(yè)類(lèi)型、法定代表人等項(xiàng)目以工商行政部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)；2、經(jīng)營(yíng)范圍、倉(cāng)庫(kù)地址等項(xiàng)目以食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě)；3、企業(yè)注冊(cè)資金、銷(xiāo)售額、納稅額等項(xiàng)目以上年度稅務(wù)部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi) 容填寫(xiě)；4、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是指具有依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員；5、庫(kù)存藥品品種及金額以實(shí)際現(xiàn)有情況計(jì)；國(guó)家基本藥物目錄以衛(wèi)生部最新公布的目錄為依據(jù)，只計(jì)品種數(shù)，不 計(jì)同品種不同生產(chǎn)廠家 及規(guī)格數(shù)；6、倉(cāng)庫(kù)性質(zhì)等項(xiàng)在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)畫(huà)V;7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶數(shù)指本企業(yè)與渭南市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有供銷(xiāo)關(guān)系的縣區(qū)及客戶數(shù)量；8、表中所