第二十八章術(shù)后腎功能損害

1、第二十八章 急性腎損傷濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 姚光 學(xué)習(xí)重點(diǎn)n重點(diǎn)掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷及防治n熟悉術(shù)后急性腎損傷的基本概念、分類、病因和發(fā)病機(jī)制n熟悉腎移植術(shù)后常見問(wèn)題及治療原則 術(shù)后急性腎損傷（AKI）n由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實(shí)質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球率過(guò)率急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床并發(fā)癥分類n腎前性：血容量不足和循環(huán)衰竭使腎臟血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低n腎后性：急性尿路梗阻n腎性：腎實(shí)質(zhì)如腎臟缺血和中毒腎前性氮質(zhì)血癥病因n低血容量n有效血容量降低n心排出量降低n腎血管堵塞n腎血流動(dòng)力學(xué)

2、的自身調(diào)節(jié)紊亂急性腎小管壞死的病因n致腎前性腎衰的因素持續(xù)存在n血管內(nèi)溶血n藥物及中毒急性腎衰的發(fā)病機(jī)制n腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變：腎血流量的減少，GFR下降n腎小管液回漏學(xué)說(shuō)n腎小管阻塞學(xué)說(shuō)n腎素-血管緊張素的作用學(xué)說(shuō)n細(xì)胞生物學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)n全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、水潴留、感染n胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐n心血管癥狀：高血壓、心律紊亂、心包炎、肺水腫n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、昏迷、抽搐、周圍神經(jīng)炎n皮膚色素沉著、瘙癢n低鈣血癥、擠壓傷肌肉斷裂及急性胰腺炎少尿期并發(fā)癥n酸堿平衡紊亂：代酸n水中毒和鈉潴留n高鉀血癥n高磷血癥和低鈣血癥n高鎂血癥n尿毒癥癥狀尿毒癥癥

3、狀n胃腸道癥狀n心血管系統(tǒng)癥狀n神經(jīng)精神癥狀n血液系統(tǒng)n感染多尿期并發(fā)癥血肌酐高、尿素氮高;水、鈉、鉀的丟失、感染AKI的診斷n病史和臨床表現(xiàn) 少尿、無(wú)尿n實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 尿濃縮功能 （2） 尿沉淀物ARF治療n治療原發(fā)病n初發(fā)期治療n少尿期治療n多尿期治療n恢復(fù)期治療初發(fā)期治療n積極治療原發(fā)病n甘露醇n袢利尿劑n血管擴(kuò)張劑n鈣阻止劑n其他少尿期治療n嚴(yán)格控制水和鈉攝入量n飲食與營(yíng)養(yǎng)n代謝性酸中毒n高鉀血癥n透析療法多尿期治療n防止代謝物蓄積，觀察尿量和質(zhì)的變化n維持水和電解質(zhì)的平衡n注意心、肺及消化道并發(fā)癥n加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)n控制感染腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥n尿量減少n腎移植后外科并發(fā)癥n腎移植的內(nèi)

4、科并發(fā)癥尿量減少n尿量30ml/hn急性腎小管壞死n低血容量腎移植后外科并發(fā)癥n出血n切口感染n淋巴漏及淋巴囊腫n尿路并發(fā)癥尿漏輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻腎血管栓塞或狹窄腎靜脈栓塞腎移植后內(nèi)科并發(fā)癥n感染：肺部感染尿路感染腎移植術(shù)后病毒感染n骨髓抑制n肝臟并發(fā)癥n消化道并發(fā)癥n繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥n腫瘤并發(fā)癥n心血管病發(fā)癥n糖尿病并發(fā)癥血液凈化n是利用人工合成模擬人的腎功能清除體內(nèi)代謝的廢物或毒素，并同時(shí)糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡，目前是治療機(jī)、慢性腎衰重要方法之一血液透析n利用半透膜原理，較小分子可通過(guò)半透膜的微孔，分子較大不能通過(guò)。用半透膜隔開兩種不同濃度的溶液時(shí)，溶質(zhì)和溶劑的膜通透性和運(yùn)動(dòng)都

5、具有一定的規(guī)律性，利用這種特性進(jìn)行透析治療n半透膜對(duì)于物質(zhì)的通透性不僅取決于微孔的大小，還與膜中所含液體的性質(zhì)、膜本身的化學(xué)性質(zhì)、粒子的吸附性，以及所帶電荷等許多因素有關(guān)透析中并發(fā)癥n急性循環(huán)衰竭n出血性并發(fā)癥n昏厥n頭痛n嘔吐n發(fā)熱血液濾過(guò)n使血液透析和超濾的進(jìn)一步發(fā)展，主要模擬正常人腎小球的濾過(guò)功能，以對(duì)流的方式給與患者不斷補(bǔ)充和正常人相似的電解質(zhì)置換液，并與此同時(shí)作相應(yīng)的體液超濾，以清除血液中的水分及毒素，更接近于正常人的腎小球?yàn)V過(guò)功能，有較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)n并發(fā)癥：易丟失大量氨基酸及蛋白質(zhì)、體內(nèi)活性物質(zhì)及出現(xiàn)激素丟失綜合癥連續(xù)性腎臟替代治療n采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)

6、性血液凈化療法以替代受損腎臟功能n包括連續(xù)行動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性靜脈 -靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析等n已擴(kuò)展到危重病人的搶救連續(xù)性腎臟替代治療的特點(diǎn)n血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定n糾正酸堿紊亂n溶質(zhì)清除率高n營(yíng)養(yǎng)支持n清除炎癥介質(zhì)連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥n急性腎衰n系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥n多臟器功能衰竭n急性呼吸窘迫綜合癥n急性壞死性胰腺炎連續(xù)性腎臟替代治療的并發(fā)癥n出血n感染與敗血癥n體溫升高與下降n生物相容性過(guò)敏性反應(yīng)腹膜透析n腹腔內(nèi)輸入透析液，通過(guò)腹膜與血液及淋巴液進(jìn)行彌散、超濾、吸收和透析，使體內(nèi)蓄積的電解質(zhì)及代謝廢物經(jīng)透析液排出，透析液中的某些物質(zhì)也可經(jīng)過(guò)腹膜向體內(nèi)移行，低分子及中分子物質(zhì)透過(guò)腹膜的彌散力與其梯度成正比腹膜透析方式n間歇性腹膜透析n連續(xù)性非臥床性腹膜透析n連續(xù)循環(huán)式腹膜透析