顱內(nèi)感染ppt課件

1、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染1;.2顱內(nèi)感染性疾病有先天和后天之別，前者為妊娠期感染，后者為出生后感染。引起顱內(nèi)感染的病原菌種類有很多：細菌，病毒，真菌和寄生蟲等。感染TUJING有：血性和真接蔓延。顱內(nèi)感染累及腦實質(zhì)，引起腦炎和腦膿腫，累及腦膜引起腦膜炎，累及室管膜引起室管膜炎。顱內(nèi)寄生蟲病包括腦囊蟲病和腦包蟲病。3顱內(nèi)感染診斷顱內(nèi)感染診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷原則：定位定性神經(jīng)系統(tǒng)診斷原則：定位定性顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染顱內(nèi)：腦炎顱內(nèi)：腦炎 or 腦膜炎腦膜炎 or 腦膜腦炎腦膜腦炎感染：病毒性？細菌性？真菌性？感染：病毒性？細菌性？真菌性？4顱內(nèi)感染定位顱內(nèi)感染定位顱內(nèi)：顱內(nèi)：意識障礙，顱內(nèi)壓升高意識障礙，顱內(nèi)壓升

2、高頭痛，嘔吐，視覺障礙，前囟飽滿頭痛，嘔吐，視覺障礙，前囟飽滿腦膜炎：腦膜炎：腦膜刺激征，顱神經(jīng)受累癥狀腦膜刺激征，顱神經(jīng)受累癥狀腦炎：腦炎：腦實質(zhì)功能缺損腦實質(zhì)功能缺損/刺激癥狀刺激癥狀 病理征病理征5顱內(nèi)感染定性顱內(nèi)感染定性感染：發(fā)熱，皮疹，原發(fā)感染 血相及腦脊液變化感染途徑： 血源性感染，局部擴散血源性感染，局部擴散 直接感染，經(jīng)神經(jīng)感染直接感染，經(jīng)神經(jīng)感染 創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染創(chuàng)傷或醫(yī)源性感染化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎6;.7腦膜炎球菌青年、成年腦膜炎球菌青年、成年肺炎球菌青年、成年肺炎球菌青年、成年流感桿菌兒童流感桿菌兒童葡萄球菌青年、成年葡萄球菌青年、成年溶血性鏈球菌青年、成年溶血性鏈球

3、菌青年、成年大腸桿菌新生兒大腸桿菌新生兒化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-病原學(xué)病原學(xué)89好發(fā)季節(jié)好發(fā)季節(jié) - 季節(jié)性不明顯；季節(jié)性不明顯； - 流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見；流感桿菌四季均有，但以秋冬季多見； - 肺炎球菌以冬季發(fā)病率高；肺炎球菌以冬季發(fā)病率高； - 腦膜炎雙球菌多在冬春季。腦膜炎雙球菌多在冬春季。 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-流行病學(xué)流行病學(xué)10化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-病理變化病理變化肉眼：腦脊膜血管擴張充血肉眼：腦脊膜血管擴張充血 重：蛛網(wǎng)膜下腔灰黃色膿性滲出物重：蛛網(wǎng)膜下腔灰黃色膿性滲出物 輕：膿性滲出物沿血管分布輕：膿性滲出物沿血管分布 滲出物阻塞腦室滲出物阻塞腦室 腦室

4、擴張腦室擴張鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴張、鏡下：蛛網(wǎng)膜血管高度擴張、蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出，蛛網(wǎng)膜下腔膿性滲出， 病變嚴重者：脈管炎和血栓形成病變嚴重者：脈管炎和血栓形成 出血性梗死出血性梗死11化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-病理變化病理變化12癥狀及體征：顱內(nèi)感染腦膜癥狀及體征：顱內(nèi)感染腦膜肺炎鏈球菌腦膜炎：多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)。肺炎鏈球菌腦膜炎：多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)。金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)13血象：白細胞明顯增高、中性粒細胞占血

5、象：白細胞明顯增高、中性粒細胞占8090；腦脊液：混濁或膿樣腦脊液：混濁或膿樣(米泔水），壓力增高（米泔水），壓力增高（300mmH2O蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯蛋白顯著增高。糖及氯化物明顯降低。降低。細菌學(xué)檢查：細菌學(xué)檢查： - 涂片檢查涂片檢查 腦脊液、皮膚瘀點涂片；腦脊液、皮膚瘀點涂片； - 細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 治療前腦脊液、血液細菌培養(yǎng)。治療前腦脊液、血液細菌培養(yǎng)?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎-實驗室檢查實驗室檢查14腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-實驗室檢查實驗室檢查滲出期：腦脊液細胞總數(shù)可達每毫升數(shù)千至近萬。

6、以中性粒細胞增多，伴少量滲出期：腦脊液細胞總數(shù)可達每毫升數(shù)千至近萬。以中性粒細胞增多，伴少量大淋巴樣細胞、漿細胞和大單核細胞為主。中性粒細胞可占白細胞總數(shù)的大淋巴樣細胞、漿細胞和大單核細胞為主。中性粒細胞可占白細胞總數(shù)的90或更高，早期以年幼的桿狀細胞為主，很快成為分葉粒細胞。在其胞漿內(nèi)外常或更高，早期以年幼的桿狀細胞為主，很快成為分葉粒細胞。在其胞漿內(nèi)外?？梢姷较鄳?yīng)的致病菌。如炎癥繼續(xù)發(fā)展，在致病菌的作用下細胞將演變成膿細可見到相應(yīng)的致病菌。如炎癥繼續(xù)發(fā)展，在致病菌的作用下細胞將演變成膿細胞。胞。15腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；化膿性腦

7、膜炎化膿性腦膜炎-實驗室檢查實驗室檢查增殖期：經(jīng)抗生素有效治療后病情進入增殖增殖期：經(jīng)抗生素有效治療后病情進入增殖期，細胞總數(shù)特別是中性粒細胞數(shù)逐漸下降。后者處于退化狀態(tài)，胞核分葉增期，細胞總數(shù)特別是中性粒細胞數(shù)逐漸下降。后者處于退化狀態(tài)，胞核分葉增多和致密。激活的單核細胞明顯增多，多數(shù)發(fā)育成巨噬細胞，并對細菌、衰老多和致密。激活的單核細胞明顯增多，多數(shù)發(fā)育成巨噬細胞，并對細菌、衰老和破碎的其他細胞具有強大的吞噬作用和破碎的其他細胞具有強大的吞噬作用16腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；腦脊液：白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-實驗室檢查實驗室檢查修復(fù)期：經(jīng)抗

8、生素繼續(xù)有效治療后病情進入修復(fù)期。中性粒細胞漸趨消失；巨噬修復(fù)期：經(jīng)抗生素繼續(xù)有效治療后病情進入修復(fù)期。中性粒細胞漸趨消失；巨噬細胞老化和吞噬功能減弱；漿細胞明顯減少。最后出現(xiàn)正常的小淋巴細胞和單核細胞老化和吞噬功能減弱；漿細胞明顯減少。最后出現(xiàn)正常的小淋巴細胞和單核細胞增多及其比例的正?；?。反之，提示病情的加重或復(fù)發(fā)。細胞增多及其比例的正?；?。反之，提示病情的加重或復(fù)發(fā)。17盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥；盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥；病原菌尚未明確、已接受不規(guī)則治療的，先用大劑量青霉素病原菌尚未明確、已接受不規(guī)則治療的，先用大劑量青霉素/某些三代頭孢；某些三代頭孢；細菌培養(yǎng)陰性者，根

9、據(jù)病史、伴隨感染、細菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、 可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病等綜合分析以估計病原菌，選擇有效的抗菌藥物。可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病等綜合分析以估計病原菌，選擇有效的抗菌藥物?；撔阅X膜炎化膿性腦膜炎-病原治療病原治療18腦膜有無炎癥均能腦膜有無炎癥均能很好透過很好透過腦膜有炎癥時能腦膜有炎癥時能很好透過很好透過腦膜炎癥時很少透過腦膜炎癥時很少透過不透過不透過磺胺異惡唑磺胺異惡唑青霉素青霉素頭孢孟多頭孢孟多多粘菌素多粘菌素B磺胺嘧啶磺胺嘧啶氨芐西林氨芐西林頭孢西丁頭孢西丁多粘菌素多粘菌素E復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明羧芐西林羧芐西林四環(huán)素四環(huán)素桿菌肽桿菌肽氯霉素氯霉素替卡西林替

10、卡西林林可霉素林可霉素 甲硝唑甲硝唑頭孢噻肟頭孢噻肟紅霉素紅霉素 異煙肼異煙肼氨曲南氨曲南慶大霉素慶大霉素 乙硫異煙肼乙硫異煙肼頭孢他啶頭孢他啶妥布霉素妥布霉素 環(huán)絲胺酸環(huán)絲胺酸頭孢三嗪頭孢三嗪阿米卡星阿米卡星 氟孢嘧啶氟孢嘧啶利福平利福平奈替米星奈替米星 培氟沙星培氟沙星乙胺丁醇乙胺丁醇兩性霉素兩性霉素B 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 苯唑西林苯唑西林 頭孢哌酮頭孢哌酮 表表 抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類抗菌藥物滲入腦脊液程度的分類19化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-對癥治療對癥治療降溫鎮(zhèn)靜；降溫鎮(zhèn)靜；脫水劑；脫水劑；腎上腺皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)激素；對癥支持治療對癥支持治療20化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-并發(fā)癥

11、并發(fā)癥腦積水腦積水顱神經(jīng)受損麻痹顱神經(jīng)受損麻痹脈管炎脈管炎腦缺血、梗死腦缺血、梗死中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等；中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等；敗血癥：多見于兒童，彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，伴腎上腺嚴重出血、腎上腺皮質(zhì)敗血癥：多見于兒童，彌漫性血管內(nèi)凝血表現(xiàn)，伴腎上腺嚴重出血、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，稱沃功能衰竭，稱沃弗綜合征。弗綜合征。21化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎-后遺癥后遺癥硬膜下積液、腦積水硬膜下積液、腦積水腦神經(jīng)損害（動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等）腦神經(jīng)損害（動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等）肢體癱瘓肢體癱瘓癲癇或精神障礙癲癇或精神障礙病毒性腦炎病毒性腦炎22;.23

12、乙腦病毒；乙腦病毒；腸道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、某些?？刹《镜龋荒c道病毒（脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、某些?？刹《镜龋?；皰疹病毒（單純皰疹病毒、水痘皰疹病毒（單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒）；病毒）；其它（腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、某些腺病毒等）。其它（腮腺炎病毒、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、某些腺病毒等）。 病毒性腦炎病毒性腦炎 病原學(xué)病原學(xué)24病毒性腦炎病原學(xué)病毒性腦炎病原學(xué)變質(zhì)性炎癥，常伴有腦膜反應(yīng)。變質(zhì)性炎癥，常伴有腦膜反應(yīng)。與機體抵抗力密切相關(guān)：單純皰疹腦炎與機體抵抗力密切相關(guān)：單純皰疹腦炎大多病毒性腦炎不引起大

13、片組織壞死，單純皰疹腦炎（大多病毒性腦炎不引起大片組織壞死，單純皰疹腦炎（HSE）例外。）例外。25傳染源及傳播途徑不盡相同；傳染源及傳播途徑不盡相同；多為散發(fā)；多為散發(fā)；地區(qū)性與季節(jié)性。地區(qū)性與季節(jié)性。 病毒性腦炎病毒性腦炎 流行病學(xué)流行病學(xué)26炎細胞浸潤，圍繞血管形成血管套；炎細胞浸潤，圍繞血管形成血管套；膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：小膠質(zhì)細胞、星型膠質(zhì)細胞；膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成：小膠質(zhì)細胞、星型膠質(zhì)細胞；包涵體形成：包涵體形成：病變的定位：病變的定位： 狂犬病毒狂犬病毒 海馬回神經(jīng)元海馬回神經(jīng)元 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 顳葉神經(jīng)元顳葉神經(jīng)元病毒性腦炎病理改變病毒性腦炎病理改變27病毒性腦炎病理改變病毒性腦炎

14、病理改變部位：部位： 整個整個CNS灰質(zhì)，大腦皮質(zhì)、基底灰質(zhì)，大腦皮質(zhì)、基底 核、視丘最嚴重；核、視丘最嚴重；肉眼：肉眼： 腦膜充血、腦水腫腦膜充血、腦水腫 切面：散在的粟粒大小的軟化灶；切面：散在的粟粒大小的軟化灶；鏡下：鏡下： 血管變化和炎癥反應(yīng)血管變化和炎癥反應(yīng) 神經(jīng)細胞變性、壞死；神經(jīng)細胞變性、壞死； 篩狀軟化灶（具有特征性）；篩狀軟化灶（具有特征性）； 膠質(zhì)細胞增生。膠質(zhì)細胞增生。28臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)感染腦炎臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)感染腦炎癲癇：累及皮質(zhì)時可出現(xiàn)癲癇癲癇：累及皮質(zhì)時可出現(xiàn)癲癇精神障礙：累及顳葉時可出現(xiàn)精神異常精神障礙：累及顳葉時可出現(xiàn)精神異常腦出血：腦出血：HSE可出現(xiàn)點狀出血灶

15、可出現(xiàn)點狀出血灶病毒性腦炎病毒性腦炎29血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高或正常，嗜酸粒細胞減少。血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高或正常，嗜酸粒細胞減少。腦脊液：壓力增高，無色透明或微混，糖和氯化物正常。早期可正常。腦脊液：壓力增高，無色透明或微混，糖和氯化物正常。早期可正常。血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：IgG、IgM。生化指標：生化指標：NSE，CK病毒性腦炎實驗室檢查病毒性腦炎實驗室檢查30腦脊液：白細胞計數(shù)稍高，早期中性粒細胞稍多。早期腦脊液檢查可正常。腦脊液：白細胞計數(shù)稍高，早期中性粒細胞稍多。早期腦脊液檢查可正常。腦脊液細胞總數(shù)常在每毫升數(shù)百或近千以內(nèi)，以淋巴類細胞增多為主腦脊液細胞總數(shù)常

16、在每毫升數(shù)百或近千以內(nèi)，以淋巴類細胞增多為主( 可占白細胞總可占白細胞總數(shù)的數(shù)的80-90%或更多或更多) 。病發(fā)早期也可出現(xiàn)少量中性粒細胞，但。病發(fā)早期也可出現(xiàn)少量中性粒細胞，但1-2天天 內(nèi)即被替代。內(nèi)即被替代。病情好轉(zhuǎn)即可見激活淋巴細胞減少，正常淋巴細胞和單核細胞的增多。當異常細胞的病情好轉(zhuǎn)即可見激活淋巴細胞減少，正常淋巴細胞和單核細胞的增多。當異常細胞的消退和正常淋巴、單核細胞比例的正常化，即提示病情的康復(fù)；反之提示病情加重或消退和正常淋巴、單核細胞比例的正?；?，即提示病情的康復(fù)；反之提示病情加重或復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。病毒性腦炎實驗室檢查病毒性腦炎實驗室檢查31CT表現(xiàn)主要為腦實質(zhì)低密度影、占

17、位效應(yīng)以及不均勻的造影劑增強表現(xiàn)主要為腦實質(zhì)低密度影、占位效應(yīng)以及不均勻的造影劑增強I 型型HSEHSE影像學(xué)表現(xiàn)病變廣泛,主要侵犯顳葉、額葉,可延伸至枕葉;多雙側(cè),單純累及枕葉少。發(fā)病610 天CT可顯示單側(cè)或雙側(cè)顳葉至島葉低密度區(qū) ,有占位表現(xiàn),增強掃描可見顳葉、島葉表面線狀強化。病毒性腦炎影像學(xué)檢查病毒性腦炎影像學(xué)檢查32MRI ：T2WI上散在或局限于某一區(qū)域灰質(zhì)的長上散在或局限于某一區(qū)域灰質(zhì)的長T2 高信號影高信號影,T1WI 有時可見長有時可見長T1 低低信號影。信號影。腦水腫或壞死性改變嚴重時腦水腫或壞死性改變嚴重時,可累及鄰近白質(zhì)可累及鄰近白質(zhì),伴出血時可見點、片狀短伴出血時可

18、見點、片狀短T1 、長、長T2 異常異常影像影像 。即使炎癥很輕微即使炎癥很輕微,較早期即可在較早期即可在MRI 的的T2WI 出現(xiàn)異常信號出現(xiàn)異常信號,且多表現(xiàn)為且多表現(xiàn)為T1 低信號低信號,T2 高高信號。信號。病毒性腦炎影像學(xué)檢查病毒性腦炎影像學(xué)檢查33HSE的的MRI 表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀,短短T1 長長T2 或長或長T1 長長T2 信號信號,其內(nèi)可見更高信號其內(nèi)可見更高信號,為炎癥壞死為炎癥壞死合并出血。腦回樣強化多見。合并出血。腦回樣強化多見。特征性改變?yōu)椴∽冎炼範詈送鈧?cè)突然移行為正常特征性改變?yōu)椴∽冎炼範詈送鈧?cè)突然移行為正常,病灶與豆狀核外緣有清楚的界線病灶與豆狀核外緣有清楚

19、的界線,凸面凸面向外向外,邊緣如刀割樣邊緣如刀割樣,豆狀核不受累。豆狀核不受累。病變晚期出現(xiàn)腦萎縮及腦軟化等改變病變晚期出現(xiàn)腦萎縮及腦軟化等改變病毒性腦炎影像學(xué)檢查病毒性腦炎影像學(xué)檢查34病毒性腦炎影像學(xué)檢查病毒性腦炎影像學(xué)檢查圖1 T1WI 軸位左側(cè)頂葉病灶呈稍低或低信號，局部腦萎縮。圖2 T2WE 軸位左側(cè)頂葉病灶呈高信號。35病毒性腦炎影像學(xué)檢查病毒性腦炎影像學(xué)檢查圖3 FLAIR 軸位病變顯示更清晰。圖4 T1WI:Gd-DTPA 增強左側(cè)腦干病灶無明顯強化，呈低信號。36病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療圖5 成人病毒性腦炎雙額葉(右側(cè)為主) 腦皮質(zhì)區(qū)為主的斑片狀病灶,T1WI 呈略低信號

20、,邊緣線狀略高信號影,T2WI 呈高信號37抗病毒藥物；無環(huán)鳥苷，干擾素抗病毒藥物；無環(huán)鳥苷，干擾素脫水降顱壓脫水降顱壓護理：定時翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥瘡、防止舌咬傷、鼻飼護理：定時翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、防止褥瘡、防止舌咬傷、鼻飼等；等；重型、極重型預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。重型、極重型預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療38物理降溫為主，藥物降溫為輔；物理降溫為主，藥物降溫為輔；體溫控制在體溫控制在38為宜；為宜；物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等；物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等；藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近、

21、亞冬眠等。藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近、亞冬眠等。 病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療高高 熱熱39去除病因；去除病因；腦水腫所致者以脫水為主；腦水腫所致者以脫水為主；因呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，以吸痰、給氧為主；因呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，以吸痰、給氧為主；因高熱所致者以降溫為主；因高熱所致者以降溫為主；因腦實質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物因腦實質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物。 病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療抽抽 搐搐40呼吸衰竭呼吸衰竭依引起的原因給予及時治療依引起的原因給予及時治療: 呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入，藥物化痰；呼吸道分泌物梗阻所致者

22、，吸痰、翻身引流、霧化吸入，藥物化痰； 腦水腫所致者用脫水劑治療；腦水腫所致者用脫水劑治療； 中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑；中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑；氣管插管、氣管切開。氣管插管、氣管切開。 病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療41恢復(fù)期及后遺癥處理恢復(fù)期及后遺癥處理功能訓(xùn)練；功能訓(xùn)練；理療；理療；針灸；針灸；按摩；按摩；高壓氧治療。高壓氧治療。病毒性腦炎治療病毒性腦炎治療結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎42;.43顱內(nèi)感染腦膜炎；顱內(nèi)感染腦膜炎；起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現(xiàn)在起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現(xiàn)在1周以后；周以后；腦膜刺激征明顯，頸項強直；腦膜刺激

23、征明顯，頸項強直；外周血白細胞多正常；外周血白細胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往300mmH2O），蛋白），蛋白增高顯著，糖和氯化物減低；增高顯著，糖和氯化物減低；血沉明顯增快。血沉明顯增快。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)44結(jié)核性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎腦脊液表現(xiàn)腦脊液細胞總數(shù)少有腦脊液細胞總數(shù)少有1000/ml1000/ml 以上者。早期可有中性粒細胞的少量增多。其以上者。早期可有中性粒細胞的少量增多。其細胞學(xué)特點為整個病程中的中性粒細胞、激活淋巴細胞和漿細胞并存。經(jīng)有效細胞學(xué)特點為整個病程中的中性粒細胞、激活

24、淋巴細胞和漿細胞并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細胞下降較細菌性感染為快，較病毒性感染為慢；如有中性粒治療后，中性粒細胞下降較細菌性感染為快，較病毒性感染為慢；如有中性粒細胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復(fù)發(fā)。細胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復(fù)發(fā)。45臨床表現(xiàn)；原發(fā)灶臨床表現(xiàn)；原發(fā)灶結(jié)核菌素皮試；結(jié)核菌素皮試；腦脊液：腦脊液：抗酸桿菌抗酸桿菌結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌DNA結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎診斷46CT 對確診顱內(nèi)結(jié)核病變?nèi)狈μ禺愋?可顯示鈣化灶，顱底腦膜粘連可出現(xiàn)腦室擴大。顱腦顱腦MRI 可顯示輕微不對稱環(huán)池、側(cè)裂池可顯示輕微不對稱環(huán)池、側(cè)裂池,腦膜增厚腦膜增厚,T1 加權(quán)像為等信號或加權(quán)像為等信號

25、或高信號高信號,T2 加權(quán)像高信號加權(quán)像高信號,以顱底部位明顯以顱底部位明顯,在強化后更明顯在強化后更明顯,受累的腦神受累的腦神經(jīng)也可明顯強化經(jīng)也可明顯強化;炎癥性腦梗死表現(xiàn)為點、片狀長炎癥性腦梗死表現(xiàn)為點、片狀長T1 和長和長T2 異常信號異常信號,不強化不強化;顱內(nèi)結(jié)核瘤在顱內(nèi)結(jié)核瘤在T1 為低信號或等信號為低信號或等信號,在在T2 外周大部分為高信號、個別為低外周大部分為高信號、個別為低信號信號,病變中心部位呈高信號病變中心部位呈高信號,強化后病變部位明顯增強強化后病變部位明顯增強 ;腦內(nèi)粟粒性結(jié)核在常規(guī)腦內(nèi)粟粒性結(jié)核在常規(guī)MRI 上有時不顯示上有時不顯示,強化后呈多發(fā)的小灶性增強強化后

26、呈多發(fā)的小灶性增強(直徑直徑 2 mm) 。結(jié)核性腦膜炎診斷結(jié)核性腦膜炎診斷47抗癆治療為主抗癆治療為主:三聯(lián)或四聯(lián)，一年三聯(lián)或四聯(lián)，一年鞘內(nèi)注射異煙阱鞘內(nèi)注射異煙阱DXM降顱壓降顱壓激素、乙酰唑胺激素、乙酰唑胺改善循環(huán)改善循環(huán)對癥治療對癥治療結(jié)核性腦膜炎治療結(jié)核性腦膜炎治療霉菌性腦膜炎霉菌性腦膜炎48;.49多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等；多為新型隱球菌，白色念珠菌、曲菌等；臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高；臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病情進展更為緩慢，顱內(nèi)壓更高；多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見；多發(fā)生于免疫能力低下者，青壯年多見；腦脊液變化與結(jié)腦類似；腦脊液變化與結(jié)腦類似；

27、病原學(xué)檢查：腦脊液墨汁染色帶有夾膜的圓形隱球菌。病原學(xué)檢查：腦脊液墨汁染色帶有夾膜的圓形隱球菌。 霉菌性腦膜炎霉菌性腦膜炎50頭顱CT掃描40%表現(xiàn)正常。早期可見基底池外側(cè)裂模糊，密度增高，增強后可見明顯強化。另外頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)肉芽腫，呈等或高密度影，周圍有水腫呈低密度影，增強掃描呈明顯的強化結(jié)節(jié)、環(huán)狀強化或低密度。后期因蛛網(wǎng)膜粘連，可見交通性或梗阻性腦積水表現(xiàn)。霉菌性腦膜炎霉菌性腦膜炎51霉菌性腦膜炎霉菌性腦膜炎A、B、C 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下及皮質(zhì)多發(fā)性斑點狀T2W高信號改變;D 示增強掃描小腦腦回樣強化及斑點樣多發(fā)性強化灶52新型隱球菌性腦膜炎起病隱襲，病程較長，臨床少見，臨床

28、表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，誤診率高達50%-90%，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、顱內(nèi)占位、上呼吸道感染、原發(fā)性癲癇等。新隱腦膜炎新隱腦膜炎53造成誤診原因：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，病程長且反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，病程長且反復(fù)發(fā)作。腦脊液化驗初期可正?；蜉p度增高。腦脊液化驗初期可正?；蜉p度增高。慢性病例顱內(nèi)壓可正常。慢性病例顱內(nèi)壓可正常。腦脊液墨汁染色需反復(fù)化驗查找，但患者不配合。腦脊液墨汁染色需反復(fù)化驗查找，但患者不配合。部分患者顱部分患者顱CTCT及增強提示顱內(nèi)占位，誤導(dǎo)診斷。及增強提示顱內(nèi)占位，誤導(dǎo)診斷。新隱腦膜炎新隱腦膜炎54新隱腦膜炎新隱腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎死亡率較高，達新型隱球菌性腦膜炎死亡率較高，達42.7%42.7%，未經(jīng)治療的病例通常在幾個月，未經(jīng)治療的病例通常在幾個月內(nèi)死亡，如不及時確診可導(dǎo)致嚴重后