新生兒科護理查房

1、新生兒護理查房新生兒護理查房 余威英余威英病歷介紹病歷介紹一般情況介紹一般情況介紹患者：患者：吳發(fā)煥之女吳發(fā)煥之女 床號：床號：X11床床 胎齡：胎齡：孕孕32周周 （孕（孕2產(chǎn)產(chǎn)1） 入院體重：入院體重：1690g 入院日期：入院日期：2016-03-24以以“新生兒呼吸窘迫綜合癥，新生新生兒呼吸窘迫綜合癥，新生兒窒息，早產(chǎn)兒，低體溫兒窒息，早產(chǎn)兒，低體溫”收入我科。收入我科。主訴：早產(chǎn)后呼吸窘迫主訴：早產(chǎn)后呼吸窘迫1小時小時 等級護理：特級護理（病重）等級護理：特級護理（病重）飲食：禁食飲食：禁食家庭史：家庭史：父親年齡父親年齡：27 歲，工種歲，工種 自由自由 血型血型 O型型 母親年齡

2、：母親年齡：24歲，工種歲，工種 職員職員 血型血型 不詳不詳 妊娠期健康狀況：妊娠期健康狀況： 妊娠期甲狀腺功能低下妊娠期甲狀腺功能低下 孕期用藥：孕期用藥： 口服優(yōu)甲樂口服優(yōu)甲樂病情介紹病情介紹l患兒患兒2016-03-24在淳安縣婦保院剖宮產(chǎn)出生，出生時在淳安縣婦保院剖宮產(chǎn)出生，出生時Apgar評評7分，予以吸氧、皮囊加壓等搶救復蘇后分，予以吸氧、皮囊加壓等搶救復蘇后5分鐘分鐘及及10分鐘評分分鐘評分8分，羊水、臍帶及胎盤情況不詳，為進一分，羊水、臍帶及胎盤情況不詳，為進一步治療，送來我院，今擬步治療，送來我院，今擬“早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合癥癥”收住入院。收住入

3、院。l入院評估：入院評估：生命體征：體溫：生命體征：體溫：35.0 脈搏：脈搏：110次次/分分 呼吸：呼吸：55次次/min 體重體重:1690g。面色發(fā)紺，。面色發(fā)紺，早產(chǎn)兒貌，早產(chǎn)兒貌，前囟平，前囟平，反應一般，呼吸稍促，全身布滿胎脂及血漬，反應一般，呼吸稍促，全身布滿胎脂及血漬，四肢末梢青紫且涼，口吐泡沫，伴呻吟不明顯。四肢末梢青紫且涼，口吐泡沫，伴呻吟不明顯。l入院后即置輻射臺保暖，遵醫(yī)囑給予吸痰，抗感染，洗入院后即置輻射臺保暖，遵醫(yī)囑給予吸痰，抗感染，洗胃，監(jiān)測血糖及補液，胃，監(jiān)測血糖及補液，PS肺表面活性物質肺表面活性物質70mg氣管注氣管注入，入，CPAP 等對癥支持治療，積極

4、完善相關輔助檢查等對癥支持治療，積極完善相關輔助檢查病情介紹病情介紹2016年年03月月25日日23時患兒予呼吸機輔助呼吸，經(jīng)鼻時患兒予呼吸機輔助呼吸，經(jīng)鼻CPAP模式：模式：PEEP：5cmH2O，SO2：25%，呼吸費力，氧飽和，呼吸費力，氧飽和度監(jiān)測度監(jiān)測85%左右，三凹征陽性，患兒現(xiàn)氧飽和度較低，予調左右，三凹征陽性，患兒現(xiàn)氧飽和度較低，予調節(jié)呼吸機參數(shù)為：節(jié)呼吸機參數(shù)為： PEEP：5cmH2O，SO2：30%，2016年年03月月26日日11時時24分血氣分析提示低氧血癥。予改呼分血氣分析提示低氧血癥。予改呼吸機輔助呼吸（無創(chuàng)壓力控制模式，吸機輔助呼吸（無創(chuàng)壓力控制模式，PEEP:

5、5cmH2O,PIP：10cmH2O，F(xiàn)IO2:30%），），2 016年年03月月29日血氧飽和度監(jiān)測波動在日血氧飽和度監(jiān)測波動在95-99%，胃腸減壓，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質，今經(jīng)皮測膽紅素：管引出淡咖啡色物質，今經(jīng)皮測膽紅素：15mg/dL，退黃治，退黃治療，因患兒查血凝血功能是療，因患兒查血凝血功能是APTT延長，胃腸減壓管引出淡延長，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質，故今予血漿咖啡色物質，故今予血漿25ML靜滴改善凝血功能，余治療靜滴改善凝血功能，余治療上繼續(xù)予上繼續(xù)予禁食，禁食，病情介紹病情介紹2016年年03月月31日日10時患兒生命體征平穩(wěn)，今予停呼吸機輔助呼吸，停時患兒生命體征

6、平穩(wěn)，今予停呼吸機輔助呼吸，停禁食，改早產(chǎn)兒奶禁食，改早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)，經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)，2016年年04月月03日患兒日患兒有腹脹，胃納差，今予停早產(chǎn)兒奶有腹脹，胃納差，今予停早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)，改禁食經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)，改禁食腹部平片診斷結果為：腹部平片診斷結果為： 腸脹氣腸脹氣 2016年年04月月04日停禁食，改早產(chǎn)兒奶日停禁食，改早產(chǎn)兒奶2MLQ2H經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)經(jīng)胃管內注入喂養(yǎng)2016年年04月月09日新生兒黃疸基本穩(wěn)定，日新生兒黃疸基本穩(wěn)定， 2016年年04月月27日日 患兒現(xiàn)皮膚黃染不明顯，反應可，動作多，哭聲響，患兒現(xiàn)皮膚黃染不明顯，反

7、應可，動作多，哭聲響，吃奶可吃奶可40ml/h，無發(fā)熱，無抽搐，無咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，胃納可，無發(fā)熱，無抽搐，無咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，胃納可，睡眠安，大小便無殊現(xiàn)患兒睡眠安，大小便無殊現(xiàn)患兒37周，體重周，體重1.95KG 總結：總結：患兒于患兒于3.24呼吸機輔助治療，抗感染呼吸機輔助治療，抗感染,及及PS，于，于3.31停停呼吸機輔助呼吸，于呼吸機輔助呼吸，于3.26開奶，后因消化道出血，于開奶，后因消化道出血，于4.3改改禁食，于禁食，于3.30及及4.2輸血漿，于輸血漿，于4.4開奶。開奶。4月月27日出院，日出院，建建議出院后即至浙大附屬兒童醫(yī)院行眼底篩查議出院后即至浙大附屬兒童醫(yī)

8、院行眼底篩查 實驗室檢查實驗室檢查胸片示左肺野透亮度減低胸片示左肺野透亮度減低 2016/3/24 病人病人PH值值(PH) 7.220；病人二氧化碳分壓；病人二氧化碳分壓(PCO2) 56.8mmHg；病人；病人氧分壓氧分壓(PO2) 101mmHg；氧飽和度；氧飽和度(SO2) 97%；新生兒血常規(guī)新生兒血常規(guī)(XCG+CRP+BG+RET) 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 6.70*109/L；中性粒；中性粒細胞百分比細胞百分比 55.2%；淋巴細胞百分比；淋巴細胞百分比 34.8%；中性粒細胞計數(shù)；中性粒細胞計數(shù) 3.7*109/L；淋巴細胞計數(shù)；淋巴細胞計數(shù) 2.3*109/L；血紅蛋白；血紅

9、蛋白 188g/L；血小板計；血小板計數(shù)數(shù) 194*109/L；CRP 2.03mg/L；有核紅細胞數(shù)；有核紅細胞數(shù) 10個個/100個個WBC/100個個WBC；網(wǎng)織紅細胞（手工）；網(wǎng)織紅細胞（手工） 10.0%；ABO血型血型 B型；型；RH血型血型 陽性，陽性，降鈣素原定量降鈣素原定量0.13ng/ml，提示白細胞偏低，考慮與感染有關提示白細胞偏低，考慮與感染有關 科生化科生化3 總蛋白總蛋白(TP) 47.9g/L；白蛋白；白蛋白(Alb) 34.7g/L；球蛋白；球蛋白(Glo) 13.2g/L；丙氨酸氨基轉移酶；丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 3U/L；天門冬氨酸氨基轉移酶；天門冬氨酸

10、氨基轉移酶(AST) 56U/L；肌酸激酶肌酸激酶MB同工酶同工酶 99U/L；總膽紅素；總膽紅素(TBil) 45.9mol/L；直接；直接膽紅素膽紅素(DBil) 18.1mol/L；間接膽紅素；間接膽紅素(IBil) 27.8mol/L；尿素氮；尿素氮(BUN) 3.42mmol/L；肌酐；肌酐(Cr) 27mol/L；葡萄糖；葡萄糖(Glu) 3.59mmol/L 2016/3/28凝血功能常規(guī)凝血功能常規(guī) 部部分凝血活酶時間分凝血活酶時間(APTT) 73.4秒；凝血酶時間秒；凝血酶時間(TT) 32.0秒，支持新生兒出血癥秒，支持新生兒出血癥 診診 斷斷新生兒呼吸窘迫綜合新生兒呼吸

11、窘迫綜合早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒低出生體重兒低出生體重兒新生兒窒息（輕度）新生兒窒息（輕度）低體溫，低體溫，低出生體重兒：低出生體重兒： 出生出生1 1小時內不足小時內不足2500g 2500g 極低出生體重兒：極低出生體重兒：不足不足1 500g1 500g 超低出生體重兒：超低出生體重兒：不足不足1 000g1 000g外觀差異外觀差異足月兒足月兒 - -身長身長47cm47cm以上以上 - - 體重體重2500 g2500 g - -哭聲響亮哭聲響亮 - -肌張力好肌張力好 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 - -身長身長47cm47cm - -體重體重2500g6060次次/min/min）、鼻扇和吸氣性三凹）、鼻扇

12、和吸氣性三凹征征n 呼氣呻吟呼氣呻吟( (與病情輕重呈正比與病情輕重呈正比) )n 發(fā)紺，嚴重面色青灰發(fā)紺，嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛n 心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音音n 肺部聽診肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音弱，以后細濕羅音 輔助檢查輔助檢查1、X光線檢查光線檢查 生后生后2424小時胸部小時胸部X X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈顆粒陰影和支氣管充氣征

13、，重者呈“白白肺肺”，心邊界不清。，心邊界不清。治治 療療氨茶堿興奮呼吸、維生素氨茶堿興奮呼吸、維生素K1預防出血預防出血護肝護肝營養(yǎng)腦細胞營養(yǎng)腦細胞護胃護胃抗感染抗感染補充鈣、血紅蛋白補充鈣、血紅蛋白鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜營養(yǎng)心肌營養(yǎng)心肌新生兒呼吸支持的發(fā)展趨勢新生兒呼吸支持的發(fā)展趨勢據(jù)WHO：早產(chǎn)，低體重已成為新生兒死亡的第一原因，：早產(chǎn)，低體重已成為新生兒死亡的第一原因，RDS為最常見疾病為最常見疾病臨床證據(jù)顯示：低體重兒呼吸支持策略的輕微改變，可顯著臨床證據(jù)顯示：低體重兒呼吸支持策略的輕微改變，可顯著影響肺部預后！影響肺部預后！隨著肺泡表面活性物質的廣泛使用，早產(chǎn)兒的呼吸治療變得隨著肺泡表面活性物質

14、的廣泛使用，早產(chǎn)兒的呼吸治療變得更加溫和，無創(chuàng)通氣地位更加突出。更加溫和，無創(chuàng)通氣地位更加突出。氣管插管機械通氣的潛在危害：壓力損傷氣管插管機械通氣的潛在危害：壓力損傷 容量損傷容量損傷 萎陷性萎陷性損傷損傷 生物性損傷生物性損傷 氣管插管損傷氣管插管損傷氣管插管損傷氣管插管損傷由于氣道穩(wěn)態(tài)被破壞而導致氣道和肺損傷，其中氣管插管是主由于氣道穩(wěn)態(tài)被破壞而導致氣道和肺損傷，其中氣管插管是主要因素：要因素：氣管插管是損傷性操作，可致：氣管插管是損傷性操作，可致：急性氣道損傷，影響纖毛，分泌，阻力急性氣道損傷，影響纖毛，分泌，阻力氣道意外發(fā)生氣道意外發(fā)生細菌植入，細菌植入，VAP發(fā)生增加發(fā)生增加做功增

15、加做功增加消除了生理性消除了生理性PEEP早期最小創(chuàng)傷應用表面活性物質早期最小創(chuàng)傷應用表面活性物質對極低體重兒盡可能減少機械通氣的使用對極低體重兒盡可能減少機械通氣的使用產(chǎn)前皮質激素預防性應用產(chǎn)前皮質激素預防性應用產(chǎn)房和早期產(chǎn)房和早期CPAP呼吸支持呼吸支持RDS的早期表面活性物質的應用：在的早期表面活性物質的應用：在CPAP狀態(tài)下用細導管注入表面活性物質狀態(tài)下用細導管注入表面活性物質30-60SNCPAP=5-7cmH2O插入導管插入導管5-6號胃管及中心靜脈導管號胃管及中心靜脈導管新生兒可忍受新生兒可忍受PaCO265mmHg,PaO250mmHg無創(chuàng)通氣的失敗標準無創(chuàng)通氣的失敗標準定義：

16、經(jīng)表面活性物質治療后（最多定義：經(jīng)表面活性物質治療后（最多3劑）有下列劑）有下列一項或多項情況持續(xù)存在或反復發(fā)作：一項或多項情況持續(xù)存在或反復發(fā)作：低氧（低氧（FIO240）酸中毒和高碳酸血癥酸中毒和高碳酸血癥呼吸暫停呼吸暫停4次其中次其中2次需要皮囊呼吸次需要皮囊呼吸也可將也可將NEC，腸穿孔，血液動力學不穩(wěn)定視為無創(chuàng)，腸穿孔，血液動力學不穩(wěn)定視為無創(chuàng)通氣失敗。通氣失敗。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣面罩（有創(chuàng)模式）面罩（有創(chuàng)模式）有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣咖啡因咖啡因VS氨茶堿氨茶堿枸櫞酸咖啡因與氨茶堿同屬于甲基黃嘌呤類藥物枸櫞酸咖啡因與氨茶堿同屬于甲基黃嘌呤類藥物,該該類藥物可以刺激延髓呼吸中樞類藥物可以刺激延

17、髓呼吸中樞,增加對二氧化碳敏感增加對二氧化碳敏感性性,擴張支氣管擴張支氣管,使每分鐘通氣量增加使每分鐘通氣量增加,從而減少呼吸從而減少呼吸暫停的發(fā)生率。暫停的發(fā)生率。氨茶堿在治療新生兒呼吸暫停上已得到認同氨茶堿在治療新生兒呼吸暫停上已得到認同,但該藥但該藥副作用較多副作用較多, 容易出現(xiàn)腹脹、心率增快、喂養(yǎng)不耐容易出現(xiàn)腹脹、心率增快、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留等并發(fā)癥。受、胃潴留等并發(fā)癥。咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的療效與氨茶堿相似咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的療效與氨茶堿相似,但但減少了副作用減少了副作用喂養(yǎng)計劃喂養(yǎng)計劃1500g早產(chǎn)兒目前無標準的腸內營養(yǎng)計劃早產(chǎn)兒目前無標準的腸內營養(yǎng)計劃推薦方案：推薦方

18、案： 出生出生48小時開始喂養(yǎng)（排除缺氧，低灌注）小時開始喂養(yǎng)（排除缺氧，低灌注） 首選母乳喂養(yǎng)首選母乳喂養(yǎng) ，早產(chǎn)兒配方奶粉，早產(chǎn)兒配方奶粉24kcaloz 出生出生3天可采用營養(yǎng)喂養(yǎng)天可采用營養(yǎng)喂養(yǎng)15ml kg.d 加奶速度加奶速度10ml kg q12h 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)100ml kg需加母乳強化劑需加母乳強化劑 完全腸內營養(yǎng)的目標完全腸內營養(yǎng)的目標2-3周周 喂養(yǎng)耐受性的評估喂養(yǎng)耐受性的評估不必常規(guī)檢查胃內儲留物不必常規(guī)檢查胃內儲留物達到每次最小喂養(yǎng)量時檢查餐前胃內儲留量，建議達到每次最小喂養(yǎng)量時檢查餐前胃內儲留量，建議每餐最小喂養(yǎng)量是：每餐最小喂養(yǎng)量是：500g早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒2ml

19、，500-740g：3ml，750-1000g：4ml； 1000g5ml單純的綠色或黃色胃液注意胃管的位置，嘔吐膽汁單純的綠色或黃色胃液注意胃管的位置，嘔吐膽汁樣物提示可能腸梗阻，有血性胃內儲留物要禁食樣物提示可能腸梗阻，有血性胃內儲留物要禁食不必常規(guī)測量腹圍不必常規(guī)測量腹圍胃儲留的處理胃儲留的處理儲留量儲留量5mlkg或前次喂養(yǎng)量的或前次喂養(yǎng)量的50%（取兩者高（取兩者高值），將儲留物注回胃內，如果下餐仍有儲留，喂值），將儲留物注回胃內，如果下餐仍有儲留，喂養(yǎng)量需減去儲留量養(yǎng)量需減去儲留量儲留量儲留量5ml kg及前次喂養(yǎng)量的及前次喂養(yǎng)量的50%，回注前，回注前次喂養(yǎng)量的次喂養(yǎng)量的50%，

20、禁食一餐，如果下餐仍儲留，根，禁食一餐，如果下餐仍儲留，根據(jù)情況減慢喂奶速度或禁食。據(jù)情況減慢喂奶速度或禁食。減慢喂奶速度仍存在胃儲留，把奶量減少到可耐受減慢喂奶速度仍存在胃儲留，把奶量減少到可耐受的無不良反應的量。的無不良反應的量。檢查胃儲留用小號注射器，抽吸時動作輕柔。喂奶檢查胃儲留用小號注射器，抽吸時動作輕柔。喂奶后新生兒俯臥半小時有助于緩解胃儲留。后新生兒俯臥半小時有助于緩解胃儲留。日期日期護理診斷護理診斷護理目標護理目標護理措施護理措施日日期期護理評護理評價價2016-03-24體溫調節(jié)中體溫調節(jié)中樞不恒定樞不恒定-與早產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒生理特點有生理特點有關關維持患兒維持患兒適宜體溫適宜

21、體溫3637.21. 予以新生兒暖箱內保暖予以新生兒暖箱內保暖2保持病室保持病室24-26度及暖度及暖箱適宜的濕度箱適宜的濕度55-65%3. q4h監(jiān)測體溫，低體溫監(jiān)測體溫，低體溫復測體溫復測體溫,升箱溫調節(jié)在升箱溫調節(jié)在0.5-1之間為宜，要求之間為宜，要求在在612h內恢復內恢復4.新生兒輻射臺復溫，使新生兒輻射臺復溫，使用聚已稀覆蓋減少散熱用聚已稀覆蓋減少散熱患兒由患兒由35體體溫上升溫上升至至3637.3之間，之間，患兒四患兒四肢溫暖肢溫暖日期日期護理診斷護理診斷 護理目護理目標標護理措施護理措施日日期期護理評價護理評價2016-03-24低效型呼低效型呼吸形態(tài)吸形態(tài)-與早產(chǎn)，與早產(chǎn)

22、，肺功能發(fā)肺功能發(fā)育不完全育不完全有關有關保持呼保持呼吸通暢，吸通暢，滿足機滿足機體對氧體對氧的需求的需求1.注意患兒的體位，給予鳥注意患兒的體位，給予鳥巢式護理，注意保持呼吸巢式護理，注意保持呼吸道通暢道通暢2.密切觀察患兒，如出現(xiàn)氧密切觀察患兒，如出現(xiàn)氧飽和度下降應拍背部或彈飽和度下降應拍背部或彈足底足底3.對極低出生體重兒減少或對極低出生體重兒減少或避免不必要的操作，減少避免不必要的操作，減少不良刺激：保持舒適和安不良刺激：保持舒適和安靜的環(huán)境靜的環(huán)境4. 密切觀察呼吸機的各種密切觀察呼吸機的各種參數(shù)呼吸頻率、節(jié)律，深參數(shù)呼吸頻率、節(jié)律，深淺度及淺度及SPO2監(jiān)測，監(jiān)測， SPO2最好保持在最好保持在9095%，避，避免早產(chǎn)兒氧中毒免早產(chǎn)兒氧中毒5. 經(jīng)過吸氧治療后在滿月經(jīng)過吸氧治療后在滿月時進行眼底檢查，及時發(fā)時進行眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變現(xiàn)視網(wǎng)膜病變治療期間治療期間SPO2 90-95%，日期日期護理診斷護理診斷護理目標護理目標護理措施護理措施日日期期護理評價護理評價2016-03-24營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調-低于機體低于機體需要量需要量、與攝、與攝 入量入量 不足有關不足有關患兒能自患兒能自行吮吸無行吮吸無腹脹，體腹脹，體重增加重增加1.1.觀察患兒吮吸的能力，建觀察患兒吮吸的能力，建立相關的喂養(yǎng)方案