胸痛診斷與鑒別診斷ppt課件

1、 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院鄭若龍鄭若龍 識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高危者進(jìn)入綠色通道，有針對(duì)性的完善輔助檢查，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用。 胸痛中心：胸痛中心：多學(xué)科合作，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑢?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療。心臟疾病心臟疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系統(tǒng)及其呼吸系統(tǒng)及其肺部疾病他胸腔臟肺部疾病他胸腔臟器性器性胸腔其他臟器疾病胸腔其他臟器疾病胸痛胸痛皮膚肌肉神經(jīng)疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病非胸腔臟器疾病

2、非胸腔臟器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病5循環(huán)循環(huán)呼吸呼吸消化消化胸痛胸痛骨骼肌骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)明確病因明確病因6鑒鑒 別別 要要 素素體格檢查體格檢查詳問病史詳問病史輔助檢查輔助檢查相結(jié)合，快判斷相結(jié)合，快判斷器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)

3、根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重性斑塊的破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。進(jìn)展性臨床綜合征。acsacs癥狀學(xué)癥狀學(xué)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的時(shí)重要的臨床特征臨床特征陣發(fā)性胸陣發(fā)性胸骨后或心骨后或心前區(qū)壓榨前區(qū)壓榨性疼痛，性疼痛，范圍廣泛范圍廣泛而無明確而無明確界限，病界限，病人常用手人常用手掌指示部掌指示部位位疼痛向肩疼痛向肩背部、左背部、左上臂

4、、下上臂、下頜咽喉部頜咽喉部或上腹部或上腹部等處放射等處放射常因勞累、常因勞累、飽餐寒冷飽餐寒冷及情緒激及情緒激動(dòng)而誘發(fā)動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)大多在數(shù)十秒到數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴分鐘，伴有冷汗或有冷汗或恐懼感恐懼感用硝酸酯用硝酸酯制劑及休制劑及休息后迅速息后迅速消失消失劇痛、持久的劇痛、持久的胸骨后絞痛胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、可伴有發(fā)熱、心律失常、休心律失常、休克和心力衰竭克和心力衰竭血清心肌酶活血清心肌酶活力增高，心電力增高，心電圖呈進(jìn)行性異圖呈進(jìn)行性異常改變常改變硝酸酯制劑無硝酸酯制劑無效效acsacs癥狀學(xué)癥狀學(xué)急性心肌梗死急性心肌梗死uapnstemistemi迅速診斷至關(guān)重要！迅

5、速診斷至關(guān)重要！70歲歲以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血壓患者有高血壓危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、合癥、結(jié)締組織病、turner綜合癥、長期高綜合癥、長期高血壓血壓高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏脈搏缺失缺失癥狀癥狀注意注意：疼痛部位呈游走性提示疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大的范圍在擴(kuò)大16主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨

6、下動(dòng)脈分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈主主動(dòng)動(dòng)脈脈夾層夾層的的dsct成像成像17 pepe是指各種栓子是指各種栓子 ( (包括血栓、氣栓、脂包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓肪、羊水及瘤栓) ) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支或其他分支, ,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。生理綜合征。 ( pulmonary embolism, pe)( pulmonary embolism, pe)危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有

7、血栓栓塞病史。癥狀癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和咯血和/ /或心臟驟停?；蛐呐K驟停。體征體征： 頸靜脈充盈，頸靜脈充盈，p p2 2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音ecgecg： 竇速，竇速，v1-v3tv1-v3t波倒置，波倒置，s s1 1q q3 3t t3 3d二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè)以d二聚體大于500g/l作為診斷的陽性值，超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查（右室擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓增高）深靜脈檢查深靜脈檢查胸部胸部ct檢查檢查近年發(fā)展起來的螺旋ct，特別是電子束ct可以直接顯示肺血管，動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈

8、血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為pao280mmhg，paado220mmhg，低碳酸血癥36mmhg癥狀和體征癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音輔助檢查輔助檢查ecg：左室肥厚伴：左室肥厚伴st-t繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變ucg：確診主動(dòng)脈瓣病變：確診主動(dòng)脈瓣病變癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音?？s期雜音。ecgecg：、avfavf及及v4-6v4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄

9、的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的q q波，波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)t t波直立。波直立。超聲心動(dòng)圖可確診超聲心動(dòng)圖可確診。深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音有或無心包摩擦音ecgecg：多導(dǎo)聯(lián)：多導(dǎo)聯(lián)stst抬高，抬高，t t倒置，電交替和低電壓。倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液劇烈胸痛劇烈胸痛胸片縱隔氣腫胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔

10、炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！縱隔炎，問題嚴(yán)重，死亡率高！胃食管胃食管返流返流食管動(dòng)食管動(dòng)力障礙力障礙食管裂食管裂孔疝孔疝食管腫食管腫瘤瘤彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣胡桃夾食管胡桃夾食管非特異性食管動(dòng)力障礙非特異性食管動(dòng)力障礙賁門失遲緩征賁門失遲緩征典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)動(dòng)所激發(fā) 診斷診斷x x線鋇餐線鋇餐內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h24h食管內(nèi)食管內(nèi)phph監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)( (診斷診斷gerdgerd的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”) )疑診疑診gerdgerd者，可試用者，可試用ppippi胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛共同特點(diǎn)：局部壓痛（1） 胸痛病因復(fù)雜，危險(xiǎn)性相差很大，鑒別危及胸痛病因復(fù)雜，危險(xiǎn)性相差很大，鑒別危及生命的胸