腹股溝管解剖嚴選內(nèi)容

1、hernia: anatomy & significant events疝：解剖和重大事件1內(nèi)容優(yōu)選session outline課程概述n 疝診斷的歷史 n 解剖標志n 解剖學組織分層和結(jié)構(gòu)n 腹股溝區(qū)解剖n 腹股溝斜疝的發(fā)病機理及臨床癥狀2內(nèi)容優(yōu)選where it all began疝醫(yī)學診斷的開端nhammurabi of babylon (1700 bc) - described hernia reduction and application of bandages to prevent protrusion 巴比倫的汗莫拉比（1700bc）描述了疝氣的回納和使用繃帶防治突出

2、的適應癥nhippocrates (400 bc) - described hernia as a tear in the abdomen. 希波克拉底（400bc）把疝氣描述成腹壁的眼淚ncelsus (100 ad) - introduced translumination; described clinical signs that differentiate a hernia from a hydrocele 希爾塞司（100ad）使用透光來作為臨床鑒別疝和陰囊積水的標志3內(nèi)容優(yōu)選the modern anatomists: historic firsts 現(xiàn)代解剖學家：歷史上的第一n

3、poupart (france) - described the inguinal ligament. 波龐特（法國）第一個描述腹股溝韌帶nheister - first to describe indirect & direct hernias. (1724) 海斯特第一個描述直疝和斜疝（1724年）ncamper (holland) - described the superficial subcutaneous fascia 坎博斯（荷蘭）第一個描述淺筋膜nscarpa (italy) - described deep subcutaneous fascia; anatomic

4、and surgical importance of sliding hernias (1814) 思卡帕（意大利）第一個描述深筋膜并解釋了滑疝對解剖和手術(shù)重要性（1814年）4內(nèi)容優(yōu)選the modern anatomists: historic firsts 現(xiàn)代解剖學家：歷史上的第一nsir ashley cooper (england) - described anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernias; anatomy of the groin including the superior pubic

5、(cooper) ligament 阿仕利庫珀爵士（英國）描述了裂孔疝和臍疝的解剖和手術(shù)治療并描述了腹股溝區(qū)解剖包括了恥骨梳韌帶nmorton - described the conjoined tendon. 莫頓描述了聯(lián)合韌帶nrichter (germany) - described partial obstruction and incarceration of the bowel in a hernia defect 李克特（德國）描述了腸管部分和完全嵌頓在疝缺損部位5內(nèi)容優(yōu)選hesselbach (germany)hesselbach (germany) - defined ili

6、opubic tract; described importance of the medial triangle of the groin (included the femoral canal）海思勒（德國）詳細說明了髂恥束并描述了腹股溝區(qū)海思勒三角（包括股管）腹股溝韌帶6內(nèi)容優(yōu)選a few terms to remember:解剖名詞naponeurosisaponeurosis: joins muscle to muscle; the convergence of the anterior and posterior sheaths; fascia 腱膜：連接肌肉和肌肉ntendont

7、endon: joins muscle to bone 肌腱：連接肌肉和骨頭nligamentligament: joins bone to bone 韌帶：連接骨頭和骨頭7內(nèi)容優(yōu)選“l(fā)ayers of the cake”“蛋糕的分層”nskin 皮膚8內(nèi)容優(yōu)選subcutaneous fat皮下脂肪ndescribed by camper (holland).camper (holland). also refered to as “campers fascia”. 最初由坎博斯（荷蘭）發(fā)現(xiàn)描述故又被稱作坎博斯筋膜9內(nèi)容優(yōu)選scarpas fascia 思卡帕筋膜nscarpa (italy

8、)scarpa (italy) 思卡帕（意大利）思卡帕（意大利）nsometimes refered to as a “subcutaneous muscle” 有時被當作皮下的肌肉（膜性組織）ni.e. horse shaking flies off skin10內(nèi)容優(yōu)選external oblique & its aponeurosis腹外斜肌和腱膜此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（gimbernat韌帶），附著于恥骨梳上，邊

9、緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補術(shù)中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補術(shù)時，謹防誤傷。 11內(nèi)容優(yōu)選internal oblique / “inguinal canal”腹內(nèi)斜肌和腹股溝管naponurosis splits into anteri

10、or & posterior rectus sheathn腱膜分裂形成腹直肌前后鞘nmakes up anterior portion of conjoined tendonn組成聯(lián)合肌腱的前部12內(nèi)容優(yōu)選transversus abdominus腹橫肌nmakes up posterior aspect of conjoined tendon & posterior rectus sheat 組成聯(lián)合肌腱的后面和腹直肌后鞘norigin of transversalis fascia 腹橫筋膜的起源13內(nèi)容優(yōu)選腹內(nèi)斜肌和腹橫機腹內(nèi)斜肌與腹橫肌：在腹股溝區(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別

11、起自腹股溝韌帶的外側(cè)12與13，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補術(shù)中是修補的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5的病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)。 14內(nèi)容優(yōu)選transversalis fascia腹橫筋膜ntissue presented in direct hernias 直疝的一部分組織ntissue plane where

12、inferior epigastrics run 腹壁下動靜脈穿行其中 在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。 15內(nèi)容優(yōu)選pre-peritoneal space腹膜前間隙nland of the illiacsncoopers (not visible) 庫珀氏韌帶（不可視）nwhere testicular vessels and vas

13、 converge before entering internal ring 精索血管在進入內(nèi)環(huán)前在此匯合npreperitoneal fat 腹膜外脂肪npossible lipoma脂肪瘤可能 16內(nèi)容優(yōu)選peritoneum腹膜nlining of abdominal wall 腹壁的內(nèi)襯ntissue presented in indirect hernias 直疝的一部分組織nsomatically intervated from dorsal nerve roots. (i.e. no ligate!)17內(nèi)容優(yōu)選intra-abdominal cavity腹腔18內(nèi)容優(yōu)選pos

14、terior view / pre-peritoneal space腹膜前間隙（從后方看）19內(nèi)容優(yōu)選腹股溝管解剖腹股溝管解剖 腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長45厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)13尚有部分腹內(nèi)斜?。缓蟊谑歉箼M筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱），下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。

15、腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。 20內(nèi)容優(yōu)選21內(nèi)容優(yōu)選 綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（campers筋膜）、深筋膜（scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠為薄弱。在腹溝內(nèi)側(cè)12區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不同，完全沒有強有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫?。┑谋Ｗo，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股

16、溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當人立位時，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時約增加三倍。 腹股溝區(qū)綜述腹股溝區(qū)綜述22內(nèi)容優(yōu)選 1、薄弱因素從發(fā)生上看睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長）。從結(jié)構(gòu)上看腹外斜肌在腹股溝區(qū)移行為腱膜，并形成腹股溝管淺環(huán)，導致腹壁抗張力程度下降腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均呈弓狀，與腹股溝韌帶間無肌肉遮蓋從生理上看人直立時腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā) 生率增高腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素23內(nèi)容優(yōu)選 2、保護因素從發(fā)生上看 出生后腹膜鞘突閉鎖從結(jié)構(gòu)上看腹股溝管為斜行裂隙，腹壓增高時，

17、其前、后壁靠近；淺環(huán)深面有聯(lián)合腱加強；深環(huán)前面有腹內(nèi)斜肌加強；該區(qū)腹橫筋膜增厚從生理上看腹肌收縮其弓狀下緣靠近腹股溝韌帶缺口縮小或消失提睪肌收縮精索變粗，充盈腹股溝管腹橫肌收縮，可縮小深環(huán)口 腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護因素24內(nèi)容優(yōu)選1、境界是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。 2、臨床意義 若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝直疝；而經(jīng) 腹股溝管深環(huán)腹股溝管腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝斜疝。 手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標志腹壁下動脈。 腹股溝直疝：經(jīng)動脈內(nèi)側(cè)突出腹股溝

18、斜疝：經(jīng)動脈外側(cè)突出 腹股溝三角腹股溝三角（hesselbach 三角、海氏三角）25內(nèi)容優(yōu)選腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶26內(nèi)容優(yōu)選根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進入陰囊中，占95。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進入陰囊，僅占5。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見 腹股溝疝腹

19、股溝疝27內(nèi)容優(yōu)選28內(nèi)容優(yōu)選the myopectineal orifice.the myopectineal orifice. the myopectineal orifice (mpo) is the site of indirect, direct, & femoral hernias.恥骨肌孔是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位 在腹腔鏡設備問世之前，絕大多數(shù)的外科醫(yī)生對于腹股溝解剖的認識僅僅來自于經(jīng)前路的觀察。通過腹腔鏡更精確的經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對腹股溝解剖有了深入的了解。法國的fruchaud醫(yī)生創(chuàng)立了“恥骨肌孔”這個名詞。而法國的stoppa和rivers醫(yī)生，以及美國的

20、wantz醫(yī)生同樣強調(diào)了“恥骨肌孔”這個解剖結(jié)構(gòu)的重要性。29內(nèi)容優(yōu)選恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成是:下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫?。粌?nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域。在上區(qū)有精索（sc）經(jīng)過。并經(jīng)此通過內(nèi)環(huán)（hr）。它的內(nèi)側(cè)是被稱為“直疝三角（hesselbachs triangle)”的區(qū)域。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護屏障，此區(qū)域的缺損導致了位于股血管周圍各個位置的股疝 恥骨肌孔-mpo30內(nèi)容優(yōu)選31內(nèi)容優(yōu)選32內(nèi)容優(yōu)選33內(nèi)容優(yōu)選34內(nèi)容優(yōu)選腹股溝斜疝發(fā)病機理-先

21、天性胚胎早期，睪丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐漸下降，同時在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時，未閉的鞘狀突只是一條非常細小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲

22、，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。 35內(nèi)容優(yōu)選腹股溝斜疝發(fā)病機理-后天性后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機理則完全不同。此時，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因為腹股溝區(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，或者腹橫肌弓狀下緣（或為聯(lián)合肌腱）收縮時不能靠攏腹股溝韌帶，這些因素均誘發(fā)后天性斜疝。 36內(nèi)容優(yōu)選腹股溝斜疝臨床癥狀臨床癥狀可因疝囊大小或有無并發(fā)癥而異?；景Y狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時出現(xiàn)，平臥或用手壓時塊腫可自行回納，消失不見。一般無特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。 37內(nèi)容優(yōu)選腹股溝斜疝體征 檢查時，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕