HSE培訓(xùn)42_BV AES Incident Investigation

1、Safety Is Our Way of Life事故調(diào)查和根本原因分析2010 AES 安全管理安全管理研討會(huì)研討會(huì)2議程議程l 事故調(diào)查需求l 事故調(diào)查流程l 確定根本原因的工具和方法l 填寫事故調(diào)查表l 研討會(huì)3定義定義l事故 未計(jì)劃事件，導(dǎo)致?lián)p失和為改進(jìn)創(chuàng)造機(jī)會(huì)l事件 未計(jì)劃和不希望發(fā)生的事件，可能會(huì)/不會(huì)導(dǎo)致人員受傷或生病、財(cái)產(chǎn)損失、材料遺失、和/或業(yè)務(wù)中斷。l損失工時(shí)事故 - 職業(yè)病或受傷，導(dǎo)致員工在受傷之日起出現(xiàn)誤工l險(xiǎn)兆事件 - 可能導(dǎo)致事故的事件。4定義（接上頁）定義（接上頁）l職業(yè)病 - 任何不正常狀況或失調(diào)（除了由于職業(yè)傷害導(dǎo)致），是由于暴露于雇傭環(huán)境因素導(dǎo)致的。l職業(yè)傷

2、害 任何傷害（例如擦傷、切口、扭傷、骨折或截肢），是與工作相關(guān)的事故導(dǎo)致的。l財(cái)產(chǎn)損失 事故導(dǎo)致物質(zhì)資料的損失，但是對(duì)人員沒有傷害5定義（接上頁）定義（接上頁）l最可能原因 最直接導(dǎo)致事件、事故或傷害的事情l根本原因 事件的更深層原因。有時(shí)涉及觸發(fā)事情或狀況l起作用的因素 自身不會(huì)導(dǎo)致事故的事件，但是會(huì)使得事故發(fā)生更加成為可能或更糟6需求：為什么要調(diào)查？需求：為什么要調(diào)查？l確定根本原因l確認(rèn)和執(zhí)行糾正措施l防止發(fā)生類似事故l降低受傷頻率和嚴(yán)重度l確認(rèn)系統(tǒng)中的故障/問題l改進(jìn)方法、流程、狀況和行為l提高生產(chǎn)率、效率、質(zhì)量l超越內(nèi)部組織要求l驗(yàn)證管理承諾7什么調(diào)查？（接上頁）什么調(diào)查？（接上頁）

3、l降低直接和間接事故成本 成本控制l公司的公共形象8為什么調(diào)查失敗？為什么調(diào)查失??？l調(diào)查不完整l事實(shí)發(fā)現(xiàn)不足l以故障發(fā)現(xiàn)代替了事實(shí)發(fā)現(xiàn)l膚淺分析l在改善項(xiàng)上沒有追蹤l沒有執(zhí)行變更l在流程中沒有現(xiàn)場(chǎng)參與9進(jìn)行成功調(diào)查的障礙進(jìn)行成功調(diào)查的障礙l沒有足夠時(shí)間/太忙l意識(shí)到的沖突權(quán)利l沒有的足夠培訓(xùn)來指導(dǎo)調(diào)查l決定最可能原因的意愿l沒有明確傳達(dá)調(diào)查責(zé)任l煩惱的跡象 - 我不想看到這個(gè)或我不想知道這個(gè)l指派過失 - 不要責(zé)備受害人！l過濾/之前經(jīng)驗(yàn)10事故體現(xiàn)出什么？事故體現(xiàn)出什么？l業(yè)務(wù)流程中的系統(tǒng)故障l業(yè)務(wù)操作的迅速恢復(fù)和繼續(xù)的需求l組織所面臨的最重要業(yè)務(wù)問題是什么時(shí)候會(huì)發(fā)生事故l預(yù)防系統(tǒng)里的故障

4、l作出實(shí)質(zhì)性改進(jìn)的機(jī)會(huì)作出實(shí)質(zhì)性改進(jìn)的機(jī)會(huì)11需要調(diào)查哪些事情？需要調(diào)查哪些事情？l事故l受傷l財(cái)產(chǎn)損失l險(xiǎn)兆事件l其他？12應(yīng)該由誰進(jìn)行調(diào)查？應(yīng)該由誰進(jìn)行調(diào)查？l經(jīng)理和主管l安全經(jīng)理l安全委員會(huì)成員l一個(gè)或多個(gè)接受過培訓(xùn)的調(diào)查人員l具有損失事件和/或工作/操作知識(shí)的員工l外部職員13組織責(zé)任組織責(zé)任l受傷方的醫(yī)療服務(wù) l法律和義務(wù)責(zé)任l受損資產(chǎn)的更換l防止其他事物受到該事件產(chǎn)生的危險(xiǎn)狀況的損害/損傷14事故調(diào)查流程事故調(diào)查流程6個(gè)階段個(gè)階段15準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備階段 - 事故前事故前l(fā)調(diào)查培訓(xùn)l報(bào)告式樣l書面程序l報(bào)告通知流程 打電話給誰 電話號(hào)碼 信息流l緊急響應(yīng)計(jì)劃l調(diào)查工具包16調(diào)查工具包調(diào)

5、查工具包l卷尺l物料安全數(shù)據(jù)表l相機(jī)l視頻l磁帶錄音機(jī)l操作手冊(cè)l安全手冊(cè)l因特網(wǎng)l柵欄帶l報(bào)告表l證人陳述表l筆l測(cè)試設(shè)備（滑動(dòng)計(jì)、旁熱暴露、溫度等）l取樣裝置l血液原樣病原體套件17響應(yīng)階段響應(yīng)階段l保證針對(duì)受傷人員的醫(yī)療/護(hù)理l移除危險(xiǎn)物，而且保護(hù)其他事物的安全l保護(hù)現(xiàn)場(chǎng) 不安全狀況存在需要保存關(guān)鍵證據(jù)可能參與的第三方l確定需要的證人18尋找事實(shí)階段尋找事實(shí)階段l進(jìn)行詢問l不要過快跳到總結(jié)和建議階段l如果存在系統(tǒng)問題，避免“快速修復(fù)”l視頻/照片/圖象現(xiàn)場(chǎng)l取樣l檢查設(shè)備l考慮看見事故的人和“可能已經(jīng)看見”事故的人l評(píng)估在其它區(qū)域的相同操作，查看可能存在的差異l認(rèn)識(shí)到何時(shí)需要額外專家來評(píng)

6、估復(fù)雜操作或設(shè)備l專注于尋找事實(shí)，而不是“尋找過失”1) Haddon19建立按順序的時(shí)間表建立按順序的時(shí)間表l使用貫穿整個(gè)過程的指南l列出關(guān)鍵事情l列出關(guān)鍵人員的活動(dòng)l記錄關(guān)鍵狀況故障l使用相同的規(guī)則進(jìn)行分析l尋找“未計(jì)劃的能量釋放”1) Haddon20在事實(shí)尋找中需要時(shí)刻牢記的技巧在事實(shí)尋找中需要時(shí)刻牢記的技巧l不要責(zé)怪任何人l開門見山提問l讓別人說l考慮到個(gè)人特性l明確l要求得到例證l獲得所有方面信息21針對(duì)尋求事實(shí)針對(duì)尋求事實(shí).l實(shí)際（什么、哪里）l人員（誰）l時(shí)間（何時(shí)）l方法（怎樣）22實(shí)際（什么）？實(shí)際（什么）？設(shè)備、機(jī)器、材料l得到適當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)l正確的人員從事該項(xiàng)工作l適當(dāng)調(diào)整

7、和防護(hù)l正確設(shè)置和安置l是否使用準(zhǔn)備就緒l正確設(shè)計(jì)l適當(dāng)?shù)牟牧咸幚?3實(shí)際（哪里）？實(shí)際（哪里）？位置、環(huán)境l照明和溫度l地面狀況l針對(duì)該工作的現(xiàn)場(chǎng)布置l氣候條件l環(huán)境噪音l位于工作現(xiàn)場(chǎng)的位置24人員（誰）？人員（誰）？l給予的指示l經(jīng)驗(yàn)水平l技能水平l態(tài)度或情緒狀況l疲勞l健康或疾病l力氣、忍耐力、適應(yīng)性l他們?cè)鯓颖话才胚M(jìn)入該項(xiàng)工作25人員人員 - 其它因素其它因素l班次時(shí)間l其它有關(guān)人員l工作狀況 緊急工作（緊急）季節(jié)性或一次性工作人手短缺26時(shí)間（何時(shí)）？時(shí)間（何時(shí)）？l夜間工作l早晨l白天晚些時(shí)候l星期幾l與誰、怎樣、什么和哪里有關(guān)的時(shí)間27方法（怎樣）？方法（怎樣）？l是否具有書面程

8、序（工作安全分析JSA）l是否清晰明確l是否按照這些書面程序l是否被催促l他們采取了什么步驟l他們之前是否已經(jīng)按照該方法進(jìn)行l(wèi)這是否是習(xí)慣方法l是否限定他們完成工作的最終期限28會(huì)見證人會(huì)見證人l誰是證人直接間接l在影響和記憶處于新鮮狀態(tài)時(shí)，盡快進(jìn)行會(huì)見l創(chuàng)造無拘束氛圍，避免責(zé)備l單獨(dú)會(huì)見每個(gè)人，避免群體偏見l復(fù)述故事，便于澄清l尋求事實(shí)，小心煙幕l聆聽、測(cè)試、調(diào)查和確認(rèn)所有證據(jù)l不要對(duì)其他人進(jìn)行總結(jié)l剝離覆蓋層,尋求根本原因29會(huì)見證人（接上頁）會(huì)見證人（接上頁）l會(huì)見必須有明確目的l安排會(huì)見，在接受面談人自己的地方或中立地點(diǎn)會(huì)面l準(zhǔn)備預(yù)先確定的問題l時(shí)刻保持刺探更多信息 “您還可以告訴我其

9、他信息，這些信息也許屬于事故因素？”l以開放性心理來聆聽l避免使用“人為錯(cuò)誤”作為原因l避免一次會(huì)見兩個(gè)人，如果你能避免l詢問改進(jìn)建議l讓證人在其陳述上簽名30證人陳述樣本證人陳述樣本證人陳述證人姓名： _ 陳述日期： _地址： _ 宅電： _證人姓名： _ 陳述日期： _部門：_ 主管：_雇傭日期：_ 工作職位：_ 受傷小組成員姓名：發(fā)生了什么？什么時(shí)候發(fā)生了事故？事故是怎樣發(fā)生的？為什么會(huì)發(fā)生事故？事故在哪里發(fā)生的？誰參與進(jìn)該事故中？在事故發(fā)生時(shí)，您在做什么？ 是否存在您注意到的不安全行為或狀況，或者在事故發(fā)生前已經(jīng)報(bào)告了這些？您在事故發(fā)生前是否見過受傷人員？如果見過，您是否注意到那些不正

10、常情況？其他事實(shí)：證人簽名：_ 日期：_ 小組組長(zhǎng)簽名：_ 日期：_ 31l什么是證據(jù)？l緊緊抓住證據(jù)的目的是什么？l證據(jù)能否進(jìn)行“檢驗(yàn)”和如何檢驗(yàn)？l保管鏈l保留期限證據(jù)證據(jù)32l照片目的？l必須使用照片嗎？l在什么時(shí)候不應(yīng)使用照片？l怎么使用照片？l視頻l積極使用l消極使用照片照片33在尋求事實(shí)過程中的一般錯(cuò)誤在尋求事實(shí)過程中的一般錯(cuò)誤陳述表面原因，而不是根本原因滑倒在有油點(diǎn)的地板上原因與結(jié)果有關(guān)，而與事故本身無關(guān)化學(xué)品泄露噴灑到面部 - “員工沒有使用面罩”過快停止調(diào)查，而沒有深入施工設(shè)備故障缺少培訓(xùn)“更加小心”34根本原因分析階段根本原因分析階段l我們需要系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)方法，因?yàn)椋核酗L(fēng)險(xiǎn)都

11、是由于工作場(chǎng)所系統(tǒng)導(dǎo)致的在真空中不存在工作系統(tǒng)在工作上，系統(tǒng)的輸出源于各因素的組合所調(diào)查的事故是由于系統(tǒng)缺陷產(chǎn)生35根本原因確定的需求根本原因確定的需求l最可能原因?qū)儆谡髡譴根本原因是疾病l對(duì)征兆的處理只能提供臨時(shí)緩解，但是不能治愈疾病l如果我們不治愈該疾病，今后可能會(huì)發(fā)生類似事故36事故的多重原因事故的多重原因最可能原因最可能原因事故或傷害（燒傷、割傷）的最直接原因起作用的因素起作用的因素導(dǎo)致事故，但是自身不會(huì)導(dǎo)致事故的事情（缺少培訓(xùn)、錯(cuò)誤工具）根本原因根本原因事故的更深層次原因。有時(shí)被認(rèn)為是觸發(fā)事件或狀況37系統(tǒng)中多個(gè)根本原因系統(tǒng)中多個(gè)根本原因系統(tǒng)系統(tǒng)故障故障輸出輸出輸入輸入方法方法監(jiān)管監(jiān)

12、管規(guī)則規(guī)則程序程序方針方針系統(tǒng)系統(tǒng)故障故障系統(tǒng)系統(tǒng)故障故障系統(tǒng)系統(tǒng)故障故障事故事故環(huán)境環(huán)境媒介媒介設(shè)施設(shè)施溫度溫度空氣空氣設(shè)備設(shè)備產(chǎn)品產(chǎn)品防護(hù)裝置防護(hù)裝置機(jī)器機(jī)器材料材料人員人員保護(hù)保護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)疲勞疲勞健康健康38根本原因分析工具根本原因分析工具-例子例子l魚骨分析l因果分析 5個(gè)為什么lSWOT分析l您還使用其它什么工具？39魚骨分析魚骨分析用于系統(tǒng)檢查因果的分析工具協(xié)助對(duì)問題的多個(gè)潛在原因進(jìn)行以按順序方式分類類別-人員、方法、環(huán)境、設(shè)備等在每個(gè)類別內(nèi)的“頭腦風(fēng)暴”40魚骨分析圖魚骨分析圖問題人員設(shè)備環(huán)境方法41魚骨圖魚骨圖 根本原因例子根本原因例子人員 知道但是不使用規(guī)則；在現(xiàn)場(chǎng)檢查期間未

13、看見危險(xiǎn)；未對(duì)準(zhǔn)零件等。方法 不適當(dāng)/不存在的程序、培訓(xùn)環(huán)境 噪音、冷/熱、不適當(dāng)?shù)恼彰鳌⒐饣牡匕宓仍O(shè)備 被磨損或缺陷軸承、密封、泵、電機(jī)、開關(guān)、燈具等42Fish Bone Analysis傷害員工原因輸入傷害員工原因輸入43查看視頻和進(jìn)行簡(jiǎn)要魚故分析查看視頻和進(jìn)行簡(jiǎn)要魚故分析44“5個(gè)為什么個(gè)為什么”分析增加了問題調(diào)查方向，保證能分析增加了問題調(diào)查方向，保證能預(yù)先查看盡可能多的起作用因素。預(yù)先查看盡可能多的起作用因素。這使得制定將所有信息考慮進(jìn)去的改進(jìn)計(jì)劃成為可這使得制定將所有信息考慮進(jìn)去的改進(jìn)計(jì)劃成為可能能 .這樣可能產(chǎn)生更好的結(jié)果。這樣可能產(chǎn)生更好的結(jié)果。因果分析因果分析 “5個(gè)為什

14、么個(gè)為什么”為什么？為什么？為什么？為什么？ 為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？45因果分析因果分析 “5個(gè)個(gè)為為什么什么”他為什么沒有戴護(hù)目眼鏡？碎片進(jìn)入眼睛碎片進(jìn)入眼睛-沒有戴護(hù)目眼鏡沒有戴護(hù)目眼鏡不存在不存在不舒服不舒服沒有培訓(xùn)沒有培訓(xùn)不習(xí)慣不習(xí)慣一旦您確定了基本問題，問您自己“為什么”會(huì)發(fā)生。想到所有可能性：必須考慮過程的的所有方面，不僅僅您所知道的有關(guān)方面?！邦^腦風(fēng)暴”在該階段是有用的工具。不存在不存在46因果分析因果分析 “5個(gè)個(gè)為為什么什么”如果您具有信息表明其中一個(gè)所想到的選項(xiàng)不適用，該選項(xiàng)可以作為追蹤的路徑被刪除。但是 ，不要迫切希望早早刪除選項(xiàng)。必須有合理的原

15、因表明該選項(xiàng)不適用。最好保留該選項(xiàng)，稍后再刪除。X他為什么沒有戴護(hù)目眼鏡？碎片進(jìn)入眼睛碎片進(jìn)入眼睛-沒有戴護(hù)目眼鏡沒有戴護(hù)目眼鏡不舒服不舒服沒有培訓(xùn)沒有培訓(xùn)不習(xí)慣不習(xí)慣不舒服沒有培訓(xùn)不習(xí)慣不存在47看到其他人沒有戴看到其他人沒有戴不認(rèn)為他必須戴不認(rèn)為他必須戴傷他鼻子傷他鼻子剛到工作區(qū)域剛到工作區(qū)域因果分析因果分析 “5個(gè)個(gè)為為什么什么”對(duì)于每個(gè)回答，質(zhì)問答案的流程至少需要持續(xù)4次（也就是5個(gè)為什么）。必須使您的問題與最初問題一致。否則，您可能迷失在無關(guān)區(qū)域，而且浪費(fèi)時(shí)間。他為什么沒有戴護(hù)目眼鏡？XX48不舒服沒有培訓(xùn)不習(xí)慣不存在因果分析因果分析 “5個(gè)個(gè)為為什么什么”對(duì)于每個(gè)回答，質(zhì)問答案的流

16、程至少需要持續(xù)4次（也就是5個(gè)為什么）。必須使您的問題與最初問題一致。否則，您可能迷失在無關(guān)區(qū)域，而且浪費(fèi)時(shí)間。他為什么沒有戴護(hù)目眼鏡？XX眼睛不適合沒有給任何反饋在工作區(qū)域內(nèi)新主管看到其他人沒有戴看到其他人沒有戴不認(rèn)為他必須戴不認(rèn)為他必須戴傷他鼻子傷他鼻子剛到工作區(qū)域剛到工作區(qū)域49因果分析因果分析 “5個(gè)個(gè)為為什么什么”l問題和回答的合成樹必須產(chǎn)生事故潛在根本原因的綜合圖。50為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？51為什么？為什么？ 為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？52SWOT分析優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)機(jī)會(huì)威脅53完成事故調(diào)查報(bào)

17、告完成事故調(diào)查報(bào)告l填寫每個(gè)空格l區(qū)分首先需要回答問題的優(yōu)先次序l描述發(fā)生了什么（詳細(xì)和全面）l描述損傷的程度l狀況描述l受傷人員、證人和報(bào)告接受人的姓名l班次時(shí)間，當(dāng)天工作時(shí)間l每周工作天數(shù)l附上照片或圖紙54事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查報(bào)告l由SC管理層和審核人的簽字欄l附上圖紙和照片的區(qū)域l張貼事故藥檢和結(jié)果l復(fù)件發(fā)放l法律文件55其他考慮事項(xiàng)其他考慮事項(xiàng)l將案件文件歸檔l醫(yī)生注意事項(xiàng)l恢復(fù)跟蹤l返回工作l殘疾管理l積極效應(yīng)資源l保管期限表l記錄保持56糾正措施階段糾正措施階段l防止類似事故再發(fā)生l綜合和系統(tǒng)解決方案l規(guī)劃、培訓(xùn)和行為l提出可使用解決方案l成本效益分析l避免培訓(xùn)陷阱l時(shí)間表和負(fù)責(zé)

18、人員l完成改善措施計(jì)劃57綜合改善措施綜合改善措施l策劃策劃 糾正的第一步糾正的第一步l培訓(xùn)培訓(xùn) 糾正的第二步糾正的第二步l執(zhí)行執(zhí)行 糾正的第三步糾正的第三步最佳最佳方式是相互結(jié)合使用，方式是相互結(jié)合使用，從而制定最有效解決方案從而制定最有效解決方案 = 執(zhí)行執(zhí)行+58制定改善措施制定改善措施l每個(gè)組成部分必須與去除危險(xiǎn)或工程變更的第一考慮事項(xiàng)一同使用。l工程和流程的所有變更必須結(jié)合培訓(xùn)和執(zhí)行措施。l必須對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行管理和追蹤。59糾正措施計(jì)劃的三個(gè)要求糾正措施計(jì)劃的三個(gè)要求措施項(xiàng)有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而所需要的詳細(xì)步驟、行動(dòng)或行為負(fù)責(zé)人分配完成改善措施步驟或保證改善措施執(zhí)行的人員可以是經(jīng)理、小組負(fù)責(zé)人或第一線工人，取決于工作的性質(zhì) 完成日期希望改善措施項(xiàng)完成的時(shí)間60改善措施最終考慮事項(xiàng)改善措施最終考慮事項(xiàng)l數(shù)據(jù)收集使用險(xiǎn)兆計(jì)劃歷史損失l結(jié)果的合理期望l使用上游度量方法而不是傳統(tǒng)下游度量方法來估計(jì)成功水平l傳達(dá)成功l持續(xù)改進(jìn)跟蹤階段跟蹤階段l跟蹤C(jī)AP的完成情況l跟蹤C(jī)AP的效果 已經(jīng)防止了再發(fā)生？ 已經(jīng)減少了再發(fā)生的可能性？l該CAP是否能夠用于工廠的其它方